郝芳

（蘭州市第二人民醫(yī)院消化科，甘肅 蘭州 730046）

結(jié)腸血管擴(kuò)張癥急診內(nèi)鏡診斷治療分析

郝芳

（蘭州市第二人民醫(yī)院消化科，甘肅 蘭州 730046）

總結(jié)腸血管擴(kuò)張癥合并出血的內(nèi)鏡診斷及鏡下治療的方法?；仡櫺苑治?011年1月至2015年12月于蘭州市第二人民醫(yī)院住院診斷為結(jié)腸血管擴(kuò)張癥合并出血患者的病例資料。11例結(jié)腸血管擴(kuò)張癥合并出血患者男4例，女7例。臨床表現(xiàn)以反復(fù)便血為主，伴不同程度失血性貧血。10例病例均經(jīng)結(jié)腸鏡確診，1例患者腸鏡檢查未見(jiàn)明顯出血灶，外科術(shù)中再次經(jīng)電子腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)盲腸血管擴(kuò)張。對(duì)伴有活動(dòng)性出血的結(jié)腸血管擴(kuò)張予鏡下APC（氬離子凝固術(shù)）治療、藥物注射治療或鈦夾鉗夾止血，預(yù)后良好。結(jié)論結(jié)腸血管擴(kuò)張癥是老年人下消化道出血的常見(jiàn)病因，臨床表現(xiàn)以反復(fù)便血為主，結(jié)腸鏡是確診的主要方法，內(nèi)鏡下治療及時(shí)、有效、安全。

結(jié)腸血管擴(kuò)張癥；內(nèi)鏡診斷；治療

結(jié)腸血管擴(kuò)張癥(colonic vascular ectasia)又名血管發(fā)育不良(angiodysplasia)，是一種隨年齡增長(zhǎng)出現(xiàn)的血管退行性改變，是最常見(jiàn)的消化道血管異常，在老年下消化道出血病因中占據(jù)重要地位［1］。但因其在人群中總體患病率不高，且多為內(nèi)鏡下偶然發(fā)現(xiàn)。隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，結(jié)腸血管擴(kuò)張導(dǎo)致的消化道出血有增多趨勢(shì)，應(yīng)引起廣大臨床醫(yī)師的充分重視。主要臨床表現(xiàn)為血便、黑便、貧血、乏力、心悸等。臨床起病隱匿，無(wú)明確誘因，出血兇險(xiǎn)者可伴隨失血性休克，急診腸鏡檢查為主要診斷方法，藥物治療、內(nèi)鏡治療、外科手術(shù)均為有效的治療方法。蘭州市第二人民醫(yī)院自2011年至2015年共收治此類患者11例，現(xiàn)對(duì)臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討急診內(nèi)鏡對(duì)結(jié)腸血管擴(kuò)張癥的診斷治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

統(tǒng)計(jì)結(jié)腸血管擴(kuò)張并消化道出血患者共11例，38～83歲，平均年齡64.3歲，男4例，女7例，非老年（＜60歲）4例、，老年（≥60歲）7例。病史1d～3年，入院后血紅蛋白44～116g，平均血紅蛋白77.2g。臨床表現(xiàn)為黑便、血便、貧血、乏力、氣短、暈厥。其中合并高血壓4例，合并乙肝肝硬化（失代償期）2例，合并酒精性肝硬化（代償期）1例。臨床判斷出血量大致50-2500mL不等，因急性活動(dòng)性出血5例患者合并有急性腎功能不全。

1.2 檢查方式

入院后均于24h內(nèi)行電子結(jié)腸鏡檢查。合并有出血性休克及出血量大于500mL者均予清潔灌腸準(zhǔn)備腸道，后用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散133mL清潔腸道，其余患者均口服恒康正清或硫酸鎂清潔腸道，術(shù)中腸道準(zhǔn)備欠佳者可再次予以磷酸鈉灌腸液清潔腸道。

1.3 治療方法

11例患者均行電子結(jié)腸鏡檢查，10例經(jīng)上述檢查確診為結(jié)腸毛細(xì)血管擴(kuò)張癥；其中1例患者行腸鏡下APC治療后因合并有左側(cè)髂總動(dòng)脈動(dòng)脈瘤轉(zhuǎn)血管外科行介入手術(shù)治療；其中4例患者首次腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)明顯出血病灶或腸腔積血過(guò)多視野不清停止檢查，經(jīng)腸道清潔后二次行腸鏡檢查明確診斷。1例患者有活動(dòng)性出血，結(jié)腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)明顯出血病灶轉(zhuǎn)外科手術(shù)探查，術(shù)中小腸未見(jiàn)明確出血病灶，結(jié)腸鏡再次經(jīng)回腸近端切口處進(jìn)鏡檢查發(fā)現(xiàn)盲腸血管擴(kuò)張，行外科手術(shù)縫扎出血病灶治療。

2 結(jié)果

所有患者常規(guī)行腹部平片及腹部CT檢查，個(gè)別患者腸腔少量積氣，2例患者合并有肝硬化門(mén)靜脈高壓，1例患者合并有左髂總動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。其中10例患者行電子結(jié)腸鏡檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)盲腸病灶4例，橫結(jié)腸病灶2例，左半結(jié)腸病灶3例，1例經(jīng)外科術(shù)中腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)盲腸病灶。參照國(guó)內(nèi)林庚金等[1]提出的分型標(biāo)準(zhǔn),分為4型∶Ⅰ型(局限型)∶血管呈局限型擴(kuò)張,直徑一般不超過(guò)1cm,呈圓形或條狀;Ⅱ型

(類蜘蛛痣型)∶病變呈斑點(diǎn)狀鮮紅色小團(tuán)塊,并向周圍放射,類似皮膚的蜘蛛痣;Ⅲ型(彌漫型)∶血管擴(kuò)張呈彌散狀,范圍較廣,鮮紅色,反光強(qiáng),與正常黏膜分界較模糊;Ⅳ型(血管瘤樣型)∶病灶呈紫紅色團(tuán)塊,約3～4mm大小,稍隆起于黏膜,質(zhì)地似海綿狀,分界清楚。其中Ⅰ型5例，Ⅱ型2例，Ⅲ型3例，Ⅳ型1例。其中3例患者經(jīng)多枚鈦夾夾閉擴(kuò)張血管，1例予以5ml聚桂醇局部注射治療，1例外科手術(shù)結(jié)扎，2例行APC治療，4例藥物保守治療。

患者均電話隨訪2月-4年，1例因肝硬化食管胃曲張靜脈破裂出血死亡，1例因肝硬化合并上消化道出血反復(fù)住院診治，1例因髂總動(dòng)脈血管瘤介入治療術(shù)后左下肢動(dòng)脈血栓影響正常行走，1例保守治療2月后因再次便血未及時(shí)診治死亡，5例治愈，1例間斷少量出血，因高齡要求單純藥物鞏固治療，1例失訪。

3 討論

3.1 病因

結(jié)腸血管疾病是下消化道出血的重要原因之一，過(guò)去常常是通過(guò)血管造影或手術(shù)發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在內(nèi)鏡的普及和發(fā)展，越來(lái)越多的結(jié)腸血管疾病得到診治，其病變常是血管本身的異常，也可以是某些病癥的表現(xiàn)之一，病因仍不十分明確。結(jié)腸血管擴(kuò)張癥是最常見(jiàn)的消化道血管異常，多見(jiàn)于60歲以上的老年人，本組患者平均年齡64.3歲，是一種與年齡增長(zhǎng)相關(guān)的血管變性損害，具體病因不清，多考慮與增齡及血管老化有關(guān)[2]。

3.2 臨床表現(xiàn)

結(jié)腸血管擴(kuò)張癥患者除外消化道出血相關(guān)的黑便、血便、頭暈、暈厥、乏力、氣短等非特異性癥狀外尚無(wú)特殊臨床表現(xiàn)。本組患者病史1天至3年不等，輕者表現(xiàn)為缺鐵性貧血，反復(fù)大便潛血陽(yáng)性，外院多次診治考慮痔瘡出血，重者表現(xiàn)為活動(dòng)性出血，反復(fù)多量鮮血便，伴暈厥及失血性休克相關(guān)臨床表現(xiàn)。11例患者中大多數(shù)患者無(wú)明顯腹脹、腹痛，僅少數(shù)患者伴下腹部困脹不適，1例患者因左髂總動(dòng)脈瘤伴隨左下腹脹痛不適。建議老年患者臨床表現(xiàn)為下消化道出血或缺鐵性貧血時(shí)當(dāng)認(rèn)真詢問(wèn)病史，在有效藥物治療前提下積極完善結(jié)腸鏡檢查。與缺血性腸病、結(jié)直腸腫瘤、息肉、炎癥性腸病等疾患相鑒別。

3.3 診斷

過(guò)去認(rèn)為血管造影是診斷結(jié)腸血管擴(kuò)張癥引起下消化道出血的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。目前隨著內(nèi)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，電子腸鏡的普及，多項(xiàng)研究表明電子腸鏡對(duì)缺血性腸病的檢查陽(yáng)性率高，且有確診價(jià)值，是診斷的首選方法。本研究中急診（24h內(nèi)）腸鏡檢查首先需要有效的腸道準(zhǔn)備，對(duì)活動(dòng)性出血不適宜口服清潔腸道藥物者可采取清潔灌腸聯(lián)合磷酸鈉灌腸液灌腸治療，灌腸后腸鏡檢查視野不清者可進(jìn)鏡至右半結(jié)腸再次予以磷酸鈉灌腸液灌腸治療，待視野清晰后再次行腸鏡檢查，本組患者經(jīng)腸鏡檢查確診率90.9%。結(jié)腸血管擴(kuò)張癥鏡下表現(xiàn)為：結(jié)腸黏膜可見(jiàn)反射狀擴(kuò)張、迂曲的毛細(xì)血管或團(tuán)狀的毛細(xì)血管，也可表現(xiàn)為點(diǎn)片狀、網(wǎng)狀、柵欄狀、蜘蛛痣樣病灶，病灶內(nèi)可見(jiàn)擴(kuò)張的血管條。膠囊內(nèi)鏡檢查及血管造影檢查價(jià)格高，耗時(shí)長(zhǎng)。本組病例腸鏡檢查及治療耗時(shí)25～120min，平均耗時(shí)42.3min，電子結(jié)腸鏡檢查簡(jiǎn)便易行，尤其對(duì)活動(dòng)性出血患者行急診腸鏡檢查診斷率高，安全簡(jiǎn)便易行。

3.4 治療

結(jié)腸毛細(xì)血管擴(kuò)張癥治療包括藥物治療、內(nèi)鏡治療、外科治療。首選內(nèi)鏡治療，可酌情采用腎上腺素鹽水、硬化劑注射治療，APC治療，鈦夾等治療，活動(dòng)性出血者建議急診結(jié)腸鏡檢查及鏡下治療，該方法對(duì)有外科手術(shù)禁忌癥者均安全有效；對(duì)于高齡，出血量少、反復(fù)出血者可采用藥物保守治療；對(duì)內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)明顯出血病灶，且有大量活動(dòng)性出血者建議外科手術(shù)探查。

結(jié)腸毛細(xì)血管擴(kuò)張癥為老年患者下消化道出血常見(jiàn)病因，確診首選結(jié)腸鏡檢查。通過(guò)結(jié)腸鏡檢查可鑒別腸息肉、結(jié)腸癌、靜脈曲張、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、炎癥性腸病、結(jié)腸憩室等疾患。大量出血者建議急診腸鏡檢查及鏡下治療；對(duì)于高齡、心肺功能欠佳、出血量較少、反復(fù)出血、彌漫性出血者可行單純藥物保守治療，藥物可選用生長(zhǎng)抑素及其衍生物，該藥物可減少內(nèi)臟血流和門(mén)脈壓力，抑制胃腸蠕動(dòng)；對(duì)于藥物、內(nèi)鏡治療無(wú)效或內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)出血病灶伴有明顯活動(dòng)性出血者建議外科手術(shù)探查。急診腸鏡檢查及鏡下治療對(duì)缺血性腸病的診治安全有效、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、耗時(shí)短，適合臨床廣泛應(yīng)用。

［1］Olokoba AB，Obateru OA，Olatoke SA.Angiodysplasia of the colon∶Areport of two cases and review of literature［J］.Niger J Clin Pract，2012，15(1)∶101-103.

［2］Regular J，Wronsca E，Pachlewiski J.Vascularlesions of the gastrointestinaltract［J］.Best Pract Res Clin Gastroenterol，2008，22(2)∶313-328.

［3］鄧靈波，李曉光.結(jié)腸血管擴(kuò)張癥引起下消化道出血的影像診斷進(jìn)展［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2014，30(2)∶328-330.

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