高成寶

（甘肅省蘭州市成寶中醫(yī)診所,甘肅　蘭州　730030）

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劉寶厚教授治療腎臟病蛋白尿的經(jīng)驗

高成寶

（甘肅省蘭州市成寶中醫(yī)診所,甘肅蘭州730030）

摘要：蛋白尿是腎小球疾病常見的臨床表現(xiàn)之一，也是導致腎功能進行性減退的重要原因。劉寶厚教授具有豐富的治療經(jīng)驗，主要包括濕熱不除，蛋白難消；瘀血不去，腎氣難復；扶正祛邪，標本兼治三個方面。

關(guān)鍵詞：腎臟病；蛋白尿；中醫(yī)藥治療；劉寶厚

蛋白尿是腎小球疾病常見的臨床表現(xiàn)之一，也是導致腎功能進行性減退的重要原因。近年來，大量的的臨床和試驗資料提示蛋白尿?qū)δI臟疾病的進展是一個獨特的危險因素，因此越來越受到醫(yī)生和患者所關(guān)注，成為治療腎臟病的重要環(huán)節(jié)之一。我國著名中西醫(yī)結(jié)合腎臟病專家劉寶厚教授，從醫(yī)58年，在中西醫(yī)結(jié)合診治腎臟病方面，提出了不少創(chuàng)新性觀點和方法，學驗俱豐，療效顯著。筆者有幸跟師學習，受益匪淺?，F(xiàn)將劉教授治療蛋白尿的一些經(jīng)驗作一簡介，以饗讀者。

1　對病因病機的認識

中醫(yī)學中雖無“蛋白”之名，但根據(jù)蛋白在人體中的生理作用來看，它與中醫(yī)學中的“精”的功能很相近，故應包括在“精”的范疇之內(nèi)。《素問·金匱真言論篇》曰：“夫精者，身之本也?！雹佟端貑枴ち?jié)藏象論篇》說﹕“腎者主蟄，封藏之本，精之處也?！雹凇端貑?六節(jié)藏象論篇》指出﹕“下焦者，當膀胱上口，主分別清濁?！雹塾纱丝梢?，在生理狀態(tài)下腎和輸尿管有泌別清濁和約束“精”不得外泄之功能。在病理狀態(tài)下這一功能相對減退或喪失，“精”便可下泄隨尿液排出，即出現(xiàn)蛋白尿?？傊瑒⒔淌谡J為臟腑功能失調(diào)，尤其是肺、脾、腎三臟的功能失調(diào)，風、濕、熱、瘀合而為邪，導致腎失封藏，精氣下泄，這是蛋白尿形成的基本病機。劉教授還強調(diào)，蛋白尿的形成不外乎邪實和正虛兩個方面。治療時需審證求因，辨明是以肺、脾、腎功能虛損為主，還是以風邪、水濕、濕熱、血瘀等邪實為主，實施相應的治療法則。由此他提出了 “濕熱不除，蛋白難消”，“瘀血不去，腎氣難復”，“扶正祛邪，標本兼治”的治療原則。

2　獨特的治療思路和方法

2.1濕熱不除，蛋白難消

劉教授曾通過慢性腎炎和腎病綜合征病例的回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在365例慢性腎炎中，濕熱證209例，占57.26%，209例腎病綜合征中，濕熱證147例，占70.33%，可見濕熱證的發(fā)生率很高。④要想消除蛋白尿，務必要重視對濕熱的清除。濕熱形成的病變部位，有上焦?jié)駸?包括急慢性咽炎、扁桃體炎、上呼吸道感染及皮膚疔瘡癤毒等)、中焦?jié)駸?包括急慢性胃腸炎、膽囊炎、闌尾炎等)和下焦?jié)駸?包括急慢性尿路感染、前列腺炎、盆腔炎等)。上焦?jié)駸岵捎们鍩峤∧I湯（劉教授經(jīng)驗方）加減治療；中焦?jié)駸岵捎么蟛窈鷾訙p治療；下焦?jié)駸岵捎猛芙∧I湯（劉教授經(jīng)驗方）加減治療。這就為臨床醫(yī)生判別濕熱的病位和選擇用藥指明了方向，值得我們深刻領(lǐng)會和學習使用。他還常常告誡我們，臨床中必須根據(jù)濕熱的輕重緩急，采取標本兼治，或急則治標的方法，徹底清除濕熱，才能收到好的療效，否則濕熱留戀或者濕熱未凈，過早使用溫補之品，就會造成閉門留寇之弊，導致患者蛋白尿纏綿難消。

典型醫(yī)案：鄢某，男，19歲 學生，初診日期2009.5.8.

主訴：腰痛易感三月余?；颊哂诮衲?月份腰痛，無水腫，尿中泡沫多，化驗檢查：尿蛋白3+，潛血2+，鏡下紅細胞10-12∕HP。肝、腎功能及血漿蛋白均正常，腎穿刺病理診斷：IgA腎?。á颉蠹墸?，予以雷公藤多苷片、厄貝沙坦治療，于5月8日就診于劉教授門診。患者無明顯不適，平日易感冒，咽喉部干痛。BP130∕80mmHg，檢查：咽部微紅，扁桃體Ⅱ度腫大、充血，舌質(zhì)紅，苔微黃厚，脈弦數(shù)。尿檢：蛋白2+，潛血3+，鏡下紅細胞6～10∕HP。辨證：濕熱蘊結(jié)，脈絡(luò)瘀阻。治則：清熱解毒，活血止血。選方：清熱健腎湯（劉教授經(jīng)驗方）加減。用藥：白花蛇舌草30g半枝蓮30g青風藤30g石韋30g白茅根30g藕節(jié)15克龍葵15g丹參15g當歸15g地龍15g莪術(shù)15g玄參15克 僵蠶15克馬勃15克，水煎2次對勻，分3次服，14劑。

二診：乏力，咽部無不適，BP120∕70mmHg，扁桃體Ⅱ度腫大，無充血，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦數(shù)，尿檢：蛋白±，潛血2+，鏡下紅細胞0～2∕HP。

2.2瘀血不去，腎氣難復

劉教授曾通過184例急性腎炎、慢性腎炎、腎病綜合征和慢性腎衰竭患者的血液流變學測定，并與健康人進行對照觀察，結(jié)果：全部患者均呈高血黏綜合征，只是程度輕重不等，以腎病綜合征為重，其次分別是慢性腎炎、慢性腎衰竭、急性腎炎。⑤這正與中醫(yī)所說的“久病入絡(luò)”“久病必瘀”理論頗相吻合。脈絡(luò)瘀阻，腎失封藏，血溢絡(luò)外，下泄而成蛋白尿、血尿。劉教授認為血瘀在腎小球疾病病程中，自始至終均有存在，只是程度輕重不等，故強調(diào)在治療上一定要酌情使用活血化瘀藥物，以改善腎臟微循環(huán)，促進纖維組織的吸收，恢復腎臟的生理功能。中醫(yī)把腎臟的生理功能稱為“腎氣”，因此，劉教授將其概括謂“瘀血不去，腎氣難復”。劉教授最常使用的活血化瘀藥有：赤芍、當歸、桃仁、紅花、丹參、益母草、澤蘭、水蛭、三七、莪術(shù)等，譬如益母草、澤蘭、水蛭既能逐瘀，又能消癥，頗符合腎小球疾病之病理特點，幾乎是他治療腎小球疾病處方中的必備之品。

典型醫(yī)案：張某，男，15歲，學生，初診日期：2012年5月7日。

主訴：腰膝酸軟疲乏眼瞼微腫兩年余?；颊哂?年前因浮腫，蛋白尿，在北京某醫(yī)院住院，診斷為腎病綜合征，經(jīng)腎穿刺檢查，病理診斷；膜性腎病。采用激素+驍悉治療近2年后，尿蛋白2+，尿蛋白定量1.58g/24h，一直不消，就診于劉教授門診?，F(xiàn)疲乏無力，晨起眼瞼微腫，口干舌燥，腰膝酸軟。體查：血壓125/75mmHg，舌質(zhì)暗紅，少津，苔薄白，脈弦細數(shù)。化驗檢查：尿蛋白3+，尿蛋白定量1.95g/24h，生化檢查：肝腎功能正常，血脂略高。西醫(yī)診斷：膜性腎病，中醫(yī)辨證：肺腎氣陰兩虛，脈絡(luò)瘀阻證。治則：益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。選方：益氣健腎湯（劉教授經(jīng)驗方）加減：生黃芪30g，當歸15g，女貞子 15g，旱蓮草15g，生山藥30g，穿山龍30克，益母草15g，莪術(shù)15g，太子參15g，芡實15g，澤蘭15g，水蛭粉0.3g（沖服，每日3次），14劑，繼服潑尼松30mg,晨頓服，驍悉0.25g，1日2次。

二診：浮腫消退，精神增進，尿檢：蛋白2+。原方去澤蘭，加川芎15g續(xù)斷15g，服上藥14劑，

三診：自覺無不適，舌質(zhì)暗紅，舌嫩苔白，脈弦細微數(shù)。尿檢：蛋白1+，繼予益氣健腎湯加減治療半年，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，尿蛋白定量0.2g/24h。

2013.9.復診，常規(guī)尿檢蛋白仍為陰性，尿蛋白定量0.11g/24h。

隨訪（2015.3.10.）病情控制，尿檢正常，肝功、腎功、血漿蛋白及血脂均未見異常，尿蛋白定量0.10g/ 24h。

作為學生演出團體的復旦劇社，能夠?qū)⒉茇壬鷦?chuàng)作的《雷雨》《日出》首次搬上中國舞臺，把曹禺的劇作以舞臺的形式介紹給中國觀眾，并使其成為常演不衰的經(jīng)典劇目，這在中國話劇演出史上具有重要的地位。

按語：本例患者系原發(fā)性腎病綜合征，病理診斷為膜性腎病，采用足量激素治療后，尿蛋白2+，尿蛋白定量1.58g/24h，一直不消，經(jīng)劉教授采用具有益氣、活血、通絡(luò)功效的益氣健腎湯加減治療，1月后尿蛋白明顯減少，半年后徹底轉(zhuǎn)陰，印證了“瘀血不去，腎氣難復”這一學術(shù)觀點的正確性。

2.3扶正祛邪，標本兼治

劉教授認為，標本的含義是多方面的，從正邪關(guān)系來說，正氣為本，邪氣為標；從疾病的發(fā)生來說，病因為本，癥侯為標；臟腑虛損為本，風濕熱瘀為標；原發(fā)病為本，并發(fā)癥為標。明確標本，使得我們在臨床治療中，就可以有的放矢，做到對腎臟病的可治、可控、可防。

典型醫(yī)案：李××，10歲，學生，初診日期2010.11.16.

主訴：易感血尿咽痛疲乏半年余。患者每因感冒即出現(xiàn)肉眼血尿，于4月份去四川華西醫(yī)院住院，檢查：尿蛋白2+，潛血3+，鏡下紅細胞15～23∕HP。肝、腎功能及血漿蛋白均正常，腎穿刺病理診斷：IgA腎?。?997年WHOⅢ級），彌漫輕度系膜增生性腎小球腎炎，局灶腎小球硬化。采用激素、環(huán)磷酰胺沖擊治療，未奏全效，就診于劉教授門診。現(xiàn)患者疲乏、納差，平日易感冒，咽喉部干痛。BP115∕70mmHg，咽部微充血，扁桃體Ⅱ度腫大、充血，舌質(zhì)紅，苔微黃厚，脈細微數(shù)。尿檢：蛋白2+，潛血3+，鏡下紅細胞10～18∕HP。中醫(yī)辨證：濕熱蘊結(jié)，脈絡(luò)瘀阻。治則：清熱解毒，活血止血。選方：清熱健腎湯加減：藥用：白花蛇舌草20g半枝蓮15g青風藤15g石韋15g小薊30g藕節(jié)15g龍葵10g馬勃10g僵蠶15克 玄參15g莪術(shù)15g，水煎2次兌勻，分3次服，14劑。蛭龍通絡(luò)膠囊、活血止血膠囊，每次各5粒，1日3次。繼服潑尼松15mg，晨1次頓服。

二診：疲乏納差，咽部已不痛，扁桃體Ⅱ度腫大，但無充血，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細微數(shù)，尿檢：蛋白+，潛血2+，鏡下紅細胞5～8∕HP。原方加黨參15g，炒白術(shù)15克，14劑。

三診：患者除精神欠佳外，無明顯不適，舌質(zhì)紅，舌嫩，苔薄白，脈細微數(shù)，尿檢：蛋白±，潛血2+，鏡下紅細胞2～5∕HP。中醫(yī)辨證：肺腎氣陰兩虛，脈絡(luò)瘀阻。治則：益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。選方：益氣健腎湯加減（劉教授經(jīng)驗方），藥用：生黃芪30g太子參10g生地15g當歸10g生山藥15g女貞子10g旱蓮草10g丹皮10g丹參10g益母草15g藕節(jié)15g白茅根30g。水煎2次兌勻，分3次服，14劑。蛭龍通絡(luò)膠囊、活血止血膠囊，每次各4粒，1日3次。潑尼松12.5mg，晨1次頓服。

四診：近一月多來再未感冒，面色萎黃，舌質(zhì)紅，舌體胖嫩，苔薄白，脈細微數(shù)，尿檢：蛋白－，潛血2+，鏡下紅細胞0～3∕HP。辨證：氣陰兩虛，脈絡(luò)瘀阻。繼續(xù)益氣健腎湯加減治療。

五診：患者已上學，自覺無任何不適，尿檢正常，予益氣健腎膠囊、蛭龍通絡(luò)膠囊、活血止血膠囊，每次各5粒，1日3次，鞏固治療。

復診（2012.8.12.）：患者病情一直控制，尿檢正常，于7月20日在南京作腎穿刺復查，病理診斷：輕度系膜增生性腎小球腎炎，與上次腎穿（N1002757）相比IgA沉積消失，炎癥活動不明顯，僅有輕度系膜增生。

2013年7月30日隨訪：病情控制，血、尿常規(guī)正常，肝功、腎功、血漿蛋白、血脂均正常，尿蛋白0.08g∕24h。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細，予益氣健腎膠囊連服6個月。

按語：本例患者根據(jù)急則治標，緩則治本的原則，采取以中藥為主治療，取得了較激素+環(huán)磷酰胺沖擊治療的效果。經(jīng)21個月的治療，不僅取得了臨床控制，而且病理改變亦得到明顯減輕，顯示了中醫(yī)治療腎臟病的優(yōu)越性。

綜上所述，劉寶厚教授認為濕熱和血瘀是導致腎臟病蛋白尿纏綿難愈的根本所在，治療上應當審癥求因，權(quán)衡標本，如果臨床中能充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，腎臟病蛋白尿是可以得到控制的。

（本文承蒙劉寶厚教授審閱，特此致謝！）

參考文獻：

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中圖分類號：R199