周 偉，周建橋，詹維偉

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025）

綜合教學(xué)法在超聲科進(jìn)修醫(yī)師帶教中的應(yīng)用

周 偉，周建橋，詹維偉*

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025）

進(jìn)修是提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平的重要途徑。目前，超聲醫(yī)師進(jìn)修需求日益增多，如何進(jìn)行臨床帶教顯得尤為重要。我們將多媒體教學(xué)、PBL教學(xué)、CBL教學(xué)、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)相結(jié)合應(yīng)用于進(jìn)修醫(yī)師培養(yǎng)中，以快速提高進(jìn)修醫(yī)師的理論知識(shí)和業(yè)務(wù)水平。

超聲；多媒體教學(xué)；PBL教學(xué)；案例式教學(xué)；網(wǎng)絡(luò)教學(xué)

進(jìn)修培訓(xùn)是提高醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì)的重要渠道，為培養(yǎng)合格基層醫(yī)師發(fā)揮著重要作用[1]。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院作為集醫(yī)療、教學(xué)及科研為一體的上海市三級(jí)甲等醫(yī)院，承擔(dān)著為基層醫(yī)院培養(yǎng)人才的重任，醫(yī)院非常重視進(jìn)修醫(yī)師臨床帶教。隨著超聲醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，其應(yīng)用范圍越來(lái)越廣，來(lái)我院超聲科進(jìn)修的醫(yī)生也越來(lái)越多，如何進(jìn)行臨床帶教是一個(gè)值得深入探討的問(wèn)題。近年來(lái)，我科將多媒體教學(xué)、問(wèn)題導(dǎo)向式教學(xué) （Problem Based Learning，PBL）、案例式教學(xué)（Case-Based Learning，CBL）及網(wǎng)絡(luò)教學(xué)等綜合應(yīng)用于進(jìn)修醫(yī)師帶教中，以培養(yǎng)進(jìn)修醫(yī)師自學(xué)能力和思維能力，提高進(jìn)修醫(yī)師的理論知識(shí)和業(yè)務(wù)水平。

1超聲科進(jìn)修帶教工作中存在的問(wèn)題

1.1進(jìn)修醫(yī)師理論知識(shí)薄弱，診斷水平不一

超聲科進(jìn)修醫(yī)師來(lái)自于全國(guó)各地不同層級(jí)醫(yī)院，如社區(qū)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院或三級(jí)醫(yī)院等，學(xué)歷以大專和本科為主。受條件和學(xué)歷限制，加之自學(xué)能力相對(duì)欠缺，知識(shí)不能得到鞏固和及時(shí)更新。進(jìn)修醫(yī)師一般均未經(jīng)過(guò)正規(guī)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，基礎(chǔ)理論知識(shí)相對(duì)薄弱，臨床操作多不規(guī)范，沒(méi)有形成良好的臨床思維能力[2]。同時(shí)，進(jìn)修醫(yī)師從事超聲專業(yè)工作的時(shí)間差異較大，有的甚至從未從事過(guò)超聲工作，臨床經(jīng)驗(yàn)明顯不足；有的工作年限較長(zhǎng)，是單位的業(yè)務(wù)骨干或培養(yǎng)對(duì)象，具有一定的超聲臨床工作經(jīng)驗(yàn)?？傮w而言，進(jìn)修醫(yī)師的理論水平、臨床經(jīng)驗(yàn)及診療水平參差不齊。

1.2超聲科自身困難

首先，超聲醫(yī)學(xué)具有較強(qiáng)的專業(yè)性，涉及多專業(yè)、多學(xué)科內(nèi)容，包括基礎(chǔ)知識(shí)和臨床知識(shí)。超聲科醫(yī)師除了要掌握超聲原理、儀器操作、掃查技巧及聲像圖表現(xiàn)外，還需熟悉解剖學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)等方面的基礎(chǔ)知識(shí)，了解內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、放射科及診斷學(xué)等相關(guān)臨床知識(shí)[3]。因此，培養(yǎng)一名合格的超聲專業(yè)醫(yī)師，不僅耗時(shí)較長(zhǎng)，而且是一個(gè)系統(tǒng)理論學(xué)習(xí)加實(shí)踐的過(guò)程。其次，由于進(jìn)修醫(yī)師學(xué)歷、臨床經(jīng)驗(yàn)及原單位要求不同，進(jìn)修需求不一，其目的也各不相同。目前，針對(duì)超聲醫(yī)學(xué)進(jìn)修醫(yī)師帶教，尚未形成系統(tǒng)、完整的課程體系，無(wú)針對(duì)性的教材、課程設(shè)置及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。臨床帶教多以帶教教師零散的示范和講解為主，而較少有理論知識(shí)、操作技巧及診斷方法的系統(tǒng)總結(jié)。最后，由于超聲科門診患者多、檢查時(shí)間短以及醫(yī)患關(guān)系緊張等原因，進(jìn)修醫(yī)師上機(jī)實(shí)踐、動(dòng)手操作的機(jī)會(huì)較少，實(shí)踐能力難以有效提高。因此，如何提高超聲科進(jìn)修醫(yī)師的診療水平是一個(gè)難題。超聲科教學(xué)小組認(rèn)真研究了超聲進(jìn)修醫(yī)師的特點(diǎn)，將多種教學(xué)法結(jié)合起來(lái)，以在有限的時(shí)間內(nèi)提高進(jìn)修醫(yī)師的臨床及綜合能力。

2具體實(shí)施

2.1多媒體教學(xué)

多媒體教學(xué)是指把文字、圖像、圖形、動(dòng)畫和聲音等多種形式的信息載體結(jié)合在一起，借助計(jì)算機(jī)進(jìn)行綜合處理與整合，能支持完成一系列交互操作，進(jìn)行優(yōu)化教學(xué)[4]。多媒體教學(xué)已經(jīng)成為現(xiàn)代教學(xué)的主流方式，其不但能吸引學(xué)生注意力，激發(fā)他們的學(xué)習(xí)熱情，而且能夠幫助學(xué)生系統(tǒng)、全面回顧理論課基礎(chǔ)知識(shí)。

超聲影像學(xué)是醫(yī)學(xué)、聲學(xué)和計(jì)算機(jī)科學(xué)的交叉學(xué)科，與諸多臨床科室緊密相關(guān)。針對(duì)基層醫(yī)院超聲科醫(yī)師基礎(chǔ)理論知識(shí)薄弱、進(jìn)修時(shí)間相對(duì)較短的特點(diǎn)，不可能采用在大學(xué)教育階段所采取的系統(tǒng)教學(xué)方法。因此，在理論知識(shí)學(xué)習(xí)上，我們采用多媒體教學(xué)方式，便于進(jìn)修醫(yī)師理解、接受。多媒體課件包含圖像、動(dòng)畫、聲音、影片等形式，可以非常形象、生動(dòng)地展示教學(xué)內(nèi)容，將抽象的知識(shí)、概念變得直觀、具體。例如超聲醫(yī)學(xué)的基本原理與聲學(xué)密切相關(guān)，其內(nèi)容比較抽象空洞、枯燥乏味，理解存在難度。教學(xué)時(shí)，用三維動(dòng)畫展示超聲探頭的工作原理、超聲偽像的產(chǎn)生原因等，可加深進(jìn)修醫(yī)師對(duì)這些原理的感性認(rèn)識(shí)；用靜態(tài)圖像和視頻相結(jié)合的形式講解各臟器聲像圖與解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，便于進(jìn)修醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行快速記憶；用Flash軟件制作多媒體動(dòng)畫，生動(dòng)再現(xiàn)“多普勒效應(yīng)”“正壓電效應(yīng)”“逆壓電效應(yīng)”等原理，利于進(jìn)修醫(yī)師理解，并可極大地提高其學(xué)習(xí)興趣，使其在輕松的環(huán)境中快速掌握并牢記抽象理論知識(shí)。

2.2 PBL教學(xué)

PBL教學(xué)是一種以問(wèn)題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為中心的教學(xué)方法，倡導(dǎo)在討論中學(xué)習(xí)。在學(xué)生充分自學(xué)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行以問(wèn)題為引導(dǎo)的啟發(fā)式討論和互動(dòng)型教學(xué)。通過(guò)讓學(xué)生之間相互協(xié)作解決復(fù)雜的、實(shí)際的或真實(shí)性問(wèn)題，進(jìn)一步學(xué)習(xí)問(wèn)題背后的基本理論知識(shí)，從而掌握正確的思考和推理方法，具備自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)能力[5]。

超聲影像學(xué)以研究形態(tài)改變?yōu)橹?，“同像異病，異病同像”是普遍現(xiàn)象。因此，要求學(xué)生不僅有扎實(shí)的理論知識(shí)，而且能夠分析問(wèn)題、解決問(wèn)題，具備獨(dú)立自主的學(xué)習(xí)能力。針對(duì)這一特點(diǎn)，我們采用PBL教學(xué)。如在講解腎動(dòng)脈狹窄超聲診斷時(shí)，首先提出問(wèn)題：腎動(dòng)脈狹窄的病因有哪些？腎動(dòng)脈有哪些解剖特點(diǎn)？狹窄引起的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)是什么？由此腎臟會(huì)出現(xiàn)什么改變？進(jìn)修醫(yī)師分組討論，并給出自己的答案及相應(yīng)解釋。最后分析總結(jié)時(shí)，引導(dǎo)進(jìn)修醫(yī)師復(fù)習(xí)正常腎動(dòng)脈的解剖，指出左右腎動(dòng)脈解剖的不同；詳細(xì)介紹內(nèi)臟動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，分析與四肢動(dòng)脈頻譜圖像的區(qū)別；羅列腎動(dòng)脈狹窄可能的原因，闡述不同原因引起的狹窄可能出現(xiàn)不同的超聲與臨床表現(xiàn)。在此基礎(chǔ)上講解腎動(dòng)脈狹窄的灰階、彩色及頻譜多普勒超聲圖像，如彩色多普勒可出現(xiàn)“五彩鑲嵌”血流、頻譜多普勒可出現(xiàn)“細(xì)遲脈”等，使進(jìn)修醫(yī)師較易理解和接受。通過(guò)以上步驟，進(jìn)修醫(yī)師對(duì)超聲在腎動(dòng)脈狹窄中的運(yùn)用、狹窄后的典型超聲表現(xiàn)與鑒別診斷及臨床相關(guān)知識(shí)有了更深刻的體會(huì)。同時(shí)，我們鼓勵(lì)進(jìn)修醫(yī)師學(xué)習(xí)后自己操作實(shí)踐，將理論應(yīng)用于實(shí)踐，并在實(shí)踐中提出新問(wèn)題，根據(jù)新問(wèn)題完善、更新教學(xué)計(jì)劃及內(nèi)容，形成良性循環(huán)，達(dá)到自主學(xué)習(xí)目的。

2.3 CBL教學(xué)

CBL教學(xué)法是指在教師指導(dǎo)下，根據(jù)教學(xué)要求，將臨床病例與理論知識(shí)有機(jī)結(jié)合，組織學(xué)生學(xué)習(xí)、討論的一種教學(xué)方法。案例教學(xué)法多從一個(gè)典型病例展開(kāi)，將理論與臨床教學(xué)緊密結(jié)合，通過(guò)對(duì)病例的深入剖析，啟發(fā)和調(diào)動(dòng)學(xué)生的臨床思維，進(jìn)一步培養(yǎng)學(xué)生臨床綜合分析能力[6]。

非教學(xué)醫(yī)院的培養(yǎng)方式通常是“就圖論圖”，只注重“是什么診斷”，而不思考“為什么是這樣的診斷”，更不用說(shuō)鑒別診斷，學(xué)生往往知其然而不知其所以然[7]。針對(duì)這一情況，我們采用案例式教學(xué)法。例如，在講解甲狀旁腺腺瘤時(shí)，先展示典型病例：患者，女，45歲，因發(fā)現(xiàn)血鈣升高一周就診。超聲提示：左側(cè)甲狀腺下極后方可見(jiàn)一低回聲，大小約21 mm×12 mm，呈橢圓形，邊界清晰，內(nèi)部回聲均勻，血流信號(hào)較豐富。既往曾有胰腺炎發(fā)作一次，反復(fù)腎結(jié)石多年。之后提出相關(guān)問(wèn)題，如該患者腫瘤與臨床表現(xiàn)之間的關(guān)系，最有可能的超聲診斷及鑒別診斷等。讓進(jìn)修醫(yī)師帶著問(wèn)題分析圖像并進(jìn)行課前準(zhǔn)備，然后統(tǒng)一安排時(shí)間討論，討論中要求每個(gè)人發(fā)言，除了分析該病例的聲像圖診斷要點(diǎn)及如何與甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷之外，還要重點(diǎn)闡述腫瘤與血鈣的相關(guān)性，血鈣與胰腺炎及腎結(jié)石又有何相關(guān)性。最后對(duì)討論結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，給出最終的超聲診斷，并分析誤診原因。這樣不僅能加深進(jìn)修醫(yī)師對(duì)超聲圖像的理解，而且能提高其疾病綜合分析能力，達(dá)到培養(yǎng)邏輯思維的目的。

2.4網(wǎng)絡(luò)教學(xué)

網(wǎng)絡(luò)教學(xué)是一種以計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)為依托的新型教學(xué)形式，可以充分利用網(wǎng)絡(luò)教育資源和信息化技術(shù)來(lái)優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容[8]。與傳統(tǒng)臨床教學(xué)相比，更能培養(yǎng)學(xué)生信息獲取、加工、分析、利用及交流能力?；ヂ?lián)網(wǎng)教育信息的共享與便利能夠滿足進(jìn)修醫(yī)師對(duì)更多知識(shí)的需求，學(xué)習(xí)更方便，溝通更便捷，有利于提高其學(xué)習(xí)積極性、主動(dòng)性。

超聲科進(jìn)修時(shí)間短則一個(gè)月，長(zhǎng)則一年，時(shí)間相對(duì)短暫。進(jìn)修醫(yī)師在有限的時(shí)間內(nèi)學(xué)習(xí)的知識(shí)有限，回到原單位后還需要獨(dú)立診療。如何使繼續(xù)教育不中斷，對(duì)此我們采用了網(wǎng)絡(luò)教學(xué)方式。網(wǎng)絡(luò)教學(xué)實(shí)現(xiàn)了異地、同時(shí)、實(shí)時(shí)、互動(dòng)教學(xué)，拉近了教師和進(jìn)修醫(yī)師間的距離，增強(qiáng)了進(jìn)修醫(yī)師在獨(dú)立診療過(guò)程中的信心。近年來(lái)，網(wǎng)絡(luò)科技發(fā)展迅速，各種即時(shí)聊天工具（微信、QQ等）日趨成熟，而且使用方便。我科建立了進(jìn)修醫(yī)師教學(xué)微信群，在群內(nèi)不僅可以上傳各自的學(xué)習(xí)心得、學(xué)術(shù)會(huì)議信息等，而且進(jìn)修醫(yī)師回到原單位后也可將遇到的問(wèn)題以文字、語(yǔ)音、視頻等多種形式發(fā)在群內(nèi)，以獲得及時(shí)解答。我們還利用電子郵件與進(jìn)修醫(yī)師保持聯(lián)系，使學(xué)習(xí)資料共享。同時(shí)，進(jìn)修醫(yī)師遇到疑難復(fù)雜病例，可以將完整的病例資料通過(guò)電子郵件形式發(fā)送至我科郵箱，達(dá)到遠(yuǎn)程會(huì)診的目的。

總之，針對(duì)超聲科進(jìn)修醫(yī)師特點(diǎn)，利用多媒體教學(xué)、PBL教學(xué)、案例式教學(xué)、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)相結(jié)合的形式進(jìn)行綜合性培養(yǎng)，以自學(xué)能力和獨(dú)立思維能力為中心，能夠有效提高進(jìn)修醫(yī)師理論知識(shí)水平和臨床診療能力。

[1]姚小寶，王曉俠，李宏慧，等.綜合教學(xué)法在耳鼻咽喉科進(jìn)修醫(yī)師帶教中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2015，29（4）：458-460.

[2]任敏，田家瑋.超聲醫(yī)學(xué)進(jìn)修醫(yī)師培養(yǎng)與教學(xué)改革的探索[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2012，32（6）：938-939，945.

[3]王平，李凱.醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)超聲實(shí)習(xí)帶教體會(huì)[J]．西北醫(yī)學(xué)教育，201l，19（2）：413-415．

[4]Malik S，Agarwal A．Use of multimedia as a new educational technology tool-a study[J]．International Journal of Information and Education Technology，2012，2（5）：468-471．

[5]王濟(jì)華．基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)模式研究[J]．當(dāng)代教育與實(shí)踐，2010，2（3）：98-100．

[6]劉華，張通．案例教學(xué)法在《臨床康復(fù)》課程教學(xué)中的運(yùn)用[J]．中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2010，16（9）：897-898．

[7]尹益民，任曉萍，潘文清，等.提高超聲進(jìn)修醫(yī)師臨床思維能力的實(shí)踐探討[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2012，26（5）：579-581.

[8]杜麗娟，何文.超聲醫(yī)學(xué)教學(xué)模式改革實(shí)踐與探討[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2015，33（1）：50-51.

（*通訊作者：詹維偉）

G424.1

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1671-1246（2016）23-0102-02

注：本文系國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函[2015]544號(hào)）