鄭靜晨

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災(zāi)害救援醫(yī)學實踐的發(fā)展與展望

鄭靜晨

災(zāi)害救援醫(yī)學；發(fā)展；展望

災(zāi)害救援醫(yī)學是研究災(zāi)害環(huán)境下醫(yī)學救援規(guī)律的科學，它不是傳統(tǒng)醫(yī)學的簡單分支，而是急救醫(yī)學、工程脫險技術(shù)、應(yīng)急管理三門學科在災(zāi)害救援過程中的高度融合[1，2]。災(zāi)害救援醫(yī)學與急診醫(yī)學在急救技術(shù)、理念等方面有著大面積的交叉，但災(zāi)害救援醫(yī)學涉及的范疇要比急診醫(yī)學更加寬廣。災(zāi)害救援醫(yī)學的不成熟與快速發(fā)展特質(zhì)并存，吸引著人們更深入地探尋災(zāi)害救援醫(yī)學的規(guī)律。筆者回顧2005-2015年國內(nèi)外災(zāi)害救援醫(yī)學實踐與進步的事例，總結(jié)災(zāi)害救援醫(yī)學的新成就，以期為提高我國災(zāi)害后醫(yī)學救援的成效尋找對策。

1 全球災(zāi)害救援醫(yī)學的實踐與發(fā)展軌跡

1.1 聯(lián)合國、世界衛(wèi)生組織及紅十字會在災(zāi)害救援醫(yī)學上的引領(lǐng)作用 2002年12月16日聯(lián)合國大會通過的關(guān)于“加強國際城市搜索和救援援助的效力和協(xié)調(diào)”57/150號決議是全球災(zāi)害救援工作的綱領(lǐng)性文件和依據(jù)。聯(lián)合國人道主義事務(wù)協(xié)調(diào)辦公室(OCHA)與國際搜救咨詢團(International Search and Rescue Advisory Group,INSARAG)管理國際救援隊伍的規(guī)范化建設(shè)與任務(wù)執(zhí)行[3]。聯(lián)合國建立了基于因特網(wǎng)的全球災(zāi)害預(yù)警與協(xié)調(diào)平臺(Global Disaster Alert and Coordination System, GDACS)，通過現(xiàn)場的指揮中心(On-site Operations Coordinating Centre, OSOCC)與網(wǎng)絡(luò)上的虛擬指揮中心(Virtual OSOCC)相輔相成，調(diào)度國際救援隊伍[4]。OCHA與INSARAG倡導的國際城市搜救隊(Urban Search and Rescue Team，USAR Team)是融合搜索、營救與醫(yī)療于一體，即醫(yī)學急救技術(shù)與工程脫險技術(shù)高度融合的一支新型隊伍，并具備快速反應(yīng)、自我保障、獨立生存等特點，特別適合地震現(xiàn)場救援需求，因此迅速得到全球推廣。INSARAG根據(jù)各成員國的經(jīng)驗和教訓，反復(fù)修訂INSARAG指南，以指導各國救援隊伍建設(shè)，并通過國際救援隊伍分級測評與每隔5年的復(fù)測，保證救援隊伍技能熟練和能力不減。評估過程包含核對行政審查記錄、許可證、培訓記錄、過去救援任務(wù)表現(xiàn)和36 h團隊野外實操。目前全球有80多支隊伍加入了INSARAG大家庭。

2010年海地地震之后，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)認識到現(xiàn)場搜救行動結(jié)束后，醫(yī)療救援還將持續(xù)數(shù)月甚至更長時間，便著手建立了國際層面應(yīng)急醫(yī)療救援的管理機制[5]。2012年頒布了外國醫(yī)療隊(foreign medical team,FMT)行動指南，現(xiàn)更名為應(yīng)急醫(yī)療隊(emergency medical team,EMT)行動指南，通過規(guī)范隊伍注冊、分級測評、統(tǒng)一行動，加強EMT的規(guī)范化建設(shè)，以確保參與國際救援的隊伍安全和高效。目前申請WHO注冊的國際隊伍已有70多支，2016-05-23首批獲得WHO認證隊伍的有俄羅斯和中國政府的醫(yī)療隊[6]。在2016年的厄瓜多爾地震救援中，WHO首次按EMT標準指南對國際應(yīng)急醫(yī)療隊進行了分級管理與調(diào)度部署[7]。

國際紅十字與紅新月運動(簡稱國際紅十字會)的災(zāi)害救援實踐早于OCHA與WHO，并致力于災(zāi)害中的醫(yī)療救援與人道主義援助，推廣基于社區(qū)急救服務(wù)的體系建設(shè)，出臺系列急救醫(yī)療技術(shù)培訓與操作標準。目前國際紅十字會已作為WHO的團體會員，愿意遵守WHO的共同章程與綱領(lǐng)，在國際層面與WHO共同開展人道主義救援行動。

1.2 歐、美、澳等國在災(zāi)害救援醫(yī)學領(lǐng)域的大量實踐 歐美澳等發(fā)達國家的人道主義救援實踐豐富，災(zāi)害醫(yī)療救援管理、技術(shù)與設(shè)備先進。根據(jù)國際人道主義響應(yīng)指數(shù)排名，2011年23個援助國中，援助效果最好的10個國家和聯(lián)盟是：挪威、丹麥、瑞典、愛爾蘭、荷蘭、瑞士、歐盟、英國、芬蘭和澳大利亞[8]。這些國家均為發(fā)達國家，其國內(nèi)醫(yī)療急救服務(wù)體系完善，且其政府及國民有能力、有意愿提供國際人道主義援助。這些國家的急救醫(yī)學教育與執(zhí)業(yè)體系完善，已建成空中、地面、水上立體的救援網(wǎng)絡(luò)，其政府部門有專門應(yīng)對國際人道主義援助的管理機構(gòu)，并有大量具備國際救援實踐經(jīng)驗的政府救援隊或非政府組織的救援力量。

美國災(zāi)害救援醫(yī)學的研究與建設(shè)成為眾多歐美國家的示范。美國有醫(yī)療救護員教育、執(zhí)業(yè)的完善體系，已歷經(jīng)半個世紀改進，促進了遍布全國的職業(yè)化救援建設(shè)。美國建立有80支國家級災(zāi)害救援隊伍，其中55支是醫(yī)療救援隊，分布在全國并與當?shù)蒯t(yī)療服務(wù)力量緊密合作。美國聯(lián)邦健康和公共事業(yè)服務(wù)部定義的國家災(zāi)害醫(yī)療救援隊(National Disaster Medical Assistance Team, NDMAT)是專門應(yīng)對自然災(zāi)害或其他災(zāi)難的醫(yī)療救護隊伍，由職業(yè)醫(yī)護人員或醫(yī)療救護員組成，隊伍配備自我保障與指揮管理人員。而國家災(zāi)害醫(yī)學管理系統(tǒng)負責招募空缺人員，擬制培訓計劃，協(xié)調(diào)隊伍部署。國家災(zāi)害醫(yī)療救援隊伍在當?shù)鼐邆淇焖俜磻?yīng)能力，直到其他聯(lián)邦或協(xié)約的機構(gòu)來替代它的工作為止，并要求每支隊伍具備3 d的自我保障能力，每名隊員14 d內(nèi)都能保持工作活力。

1.3 中國國際救援隊的實踐及在國內(nèi)的樣板與示范作用 中國國際救援隊(China International Search and Rescue Team,CISAR Team)自2001年組建，按照聯(lián)合國《國際搜救行動反應(yīng)指南》[9]進行建設(shè)，于2014年通過了國際重型救援隊復(fù)測[10]。目前是一支反應(yīng)快、機動性高、突擊性強，能隨時執(zhí)行國內(nèi)外緊急救援任務(wù)的國家級救援隊。隊員490人，其中醫(yī)療隊員50人。救援隊每天設(shè)立35人值班分隊，實行全天候24 h待命，確?？焖俜磻?yīng)。自2003年以來，救援隊先后赴阿爾及利亞、伊朗、印度尼西亞、巴基斯坦、海地、日本、尼泊爾等國參加國際救援行動，累計國內(nèi)外救援23批次。中國地震局制訂了中國地震災(zāi)害緊急救援隊伍建隊規(guī)范，指導各省直轄市地震緊急救援隊建設(shè)與評估。其實質(zhì)是城市搜救隊(USAR Team)，即融搜索、營救與醫(yī)療于一體的隊伍，目標是地震現(xiàn)場救援。

受中國國際救援隊模式的影響，我國軍方和地方衛(wèi)生部門建立的救援隊伍，都更加強調(diào)獨立的自我保障與管理能力，并具備快速反應(yīng)功能。2013年11月，菲律賓遭受強臺風“海燕”襲擊，軍隊派出“和平方舟”赴菲律賓執(zhí)行人道主義醫(yī)療救助，首次在海外實現(xiàn)直升機與醫(yī)院配合的?？樟Ⅲw救援。

2 災(zāi)害救援醫(yī)學的發(fā)展與展望

2.1 災(zāi)害救援醫(yī)學在管理學方面 災(zāi)害醫(yī)學救援以人道主義為思想核心，以挽救人的生命、減輕人的痛苦、維護人的最基本尊嚴為行動目標，并遵守希波克拉底誓言、WHO原則、聯(lián)合國憲章、世界人權(quán)宣言、紅十字公約，以及其他約定形成的行動準則。大量的災(zāi)害救援實踐，使災(zāi)害醫(yī)療管理的規(guī)律得到揭示：從災(zāi)害的成因、過程、災(zāi)害控制與災(zāi)害管理入手，人們已得出災(zāi)害學基本原理，建立起災(zāi)害管理模式，并提出了危機管理方法。各國平時建立起“緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)”(emergency medical service system, EMSS)，災(zāi)害或戰(zhàn)時轉(zhuǎn)化為區(qū)域性緊急救治服務(wù)體系。緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)一端是現(xiàn)場急救，一端是急診室搶救，轉(zhuǎn)送工具主要包括救護車、衛(wèi)生直升機、救生艇等。災(zāi)害救援醫(yī)學的實踐推動了災(zāi)害救援的創(chuàng)造性發(fā)展，災(zāi)害醫(yī)學救援的“十項基本原則”被總結(jié)為“快救、快送、快分類；分階、分級、分類別；整體、立體、合一體；醫(yī)療貫徹全過程”，已在各國執(zhí)行。其中“三快”分別指快速救治、快速后送、群體傷員快速檢傷分類，“三快”中“快”是共性；“三分”分別指分救治階梯、分災(zāi)害等級、分災(zāi)害災(zāi)種類別，強調(diào)分門別類，辯證施救；“三體”分別是搜索、營救、醫(yī)療融為一體；空中、地面、水上救援力量形成立體網(wǎng)絡(luò)，救援的指揮與保障，醫(yī)療及醫(yī)療以外的救援指揮與保障(如應(yīng)急通訊、交通、治安等)，強調(diào)救援力量的整合；再加“全”，強調(diào)醫(yī)療貫穿始終。這些管理經(jīng)驗來自于全球醫(yī)學救援的廣泛實踐，并非一人發(fā)明，實為集成。

以聯(lián)合國、WHO與國際紅十字會牽引的國際層面災(zāi)害救援，促進了全球災(zāi)害救援知識的普及，促進了救援技術(shù)的交流與救援成效的提高。但對這種管理模式的批評與質(zhì)疑也開始出現(xiàn)，如尼泊爾強震中76支國際救援隊為何只救出16人？據(jù)報道，中國、美國、印度的救援隊救出壓埋人員，多數(shù)救援隊一無所獲，以每支救援隊行動一次花費數(shù)百萬美元測算，這種巨大的支出與微小收效之間，在管理學上是合理的嗎？還有更好的方法存在嗎？專業(yè)救援隊不能解決的需求，答案在哪里？

我國自2003年“SARS”應(yīng)急管理危機后，災(zāi)害救援醫(yī)學在管理方面發(fā)展迅速，但“五缺”的局面依然存在：即國家層面缺醫(yī)學救援體制建設(shè)立法；缺區(qū)域性緊急醫(yī)療救援力量戰(zhàn)略部署與調(diào)度平臺；地方層面缺緊急醫(yī)學人才的培訓計劃與專業(yè)標準；醫(yī)療機構(gòu)缺緊急醫(yī)療救援轉(zhuǎn)化能力與應(yīng)急物資儲備；民眾缺自救互救、防災(zāi)避險知識的普及。

對災(zāi)害救援醫(yī)學在管理方面的未來進行展望：國際社會中的法制國家將會更加重視災(zāi)害救援的機制建設(shè)，設(shè)立專門管理部門，平時統(tǒng)籌災(zāi)害救援建設(shè)，戰(zhàn)時或災(zāi)害時統(tǒng)一調(diào)度救援力量。這比分散在各部門的救援力量更高效、經(jīng)濟和科學。“互聯(lián)網(wǎng)+”將把大數(shù)據(jù)、云計算等技術(shù)運用到“指管通情”(即指揮、管理、通訊、情報)系統(tǒng)，并且更加高效、敏捷和強大。

2.2 災(zāi)害救援醫(yī)學在醫(yī)學方面 全球范圍內(nèi)急救與災(zāi)害救援醫(yī)學文獻[11]回顧性分析顯示，近5年來，醫(yī)學院校和臨床醫(yī)學專家對急救醫(yī)學的研究仍然集中在感染和創(chuàng)傷兩大領(lǐng)域，而心肺復(fù)蘇、核、化、生救治研究相對較少。在感染方面的研究成就主要是在膿毒敗血癥的早期診斷與系統(tǒng)治療的進展；創(chuàng)傷方面的研究進展主要是在損傷控制性手術(shù)的適應(yīng)證與操作上形成標準；還有多種生物止血材料的研發(fā)，包括纖維蛋白膠、殼聚糖、明膠海綿、氰基丙烯酸酯類組織膠、氧化纖維素和氧化再生纖維素等已進入臨床應(yīng)用。顯然，災(zāi)害救援系列難題仍懸而未解，如狹小空間救援、擠壓綜合征的現(xiàn)場救治、現(xiàn)場截肢、極端氣候下的醫(yī)療救援、空運醫(yī)療后送、?？站仍?、多發(fā)傷的急救與轉(zhuǎn)送等，研究進展緩慢。

相比醫(yī)療診斷與治療技術(shù)而言，災(zāi)害救援醫(yī)學裝備、包括醫(yī)療診療裝備，醫(yī)療指揮裝備與醫(yī)療保障裝備并無革命性創(chuàng)新。我國特種醫(yī)療車輛改建很多，但均未形成批量生產(chǎn)與推廣；傳統(tǒng)的救護車、醫(yī)療方艙、急救箱、急救背囊仍是現(xiàn)場急救和災(zāi)害醫(yī)學救援的主要設(shè)備[12]。醫(yī)療指揮類的裝備包括遠程醫(yī)學會診、野戰(zhàn)醫(yī)院信息化管理系統(tǒng)、指揮管理通訊情報系統(tǒng)，這些都是集成創(chuàng)新。醫(yī)療保障裝備，包括現(xiàn)場制氧、消毒與凈化水、洗消與衛(wèi)浴設(shè)備在小型化與便攜方面獲得一定進展。存在的主要問題是，真正簡便實用的災(zāi)害現(xiàn)場急救醫(yī)療設(shè)備還在研究?？梢哉雇氖?，集心電監(jiān)護、除顫器、呼吸機、輸液泵、遠程會診等于一體的小型多功能一體機，技術(shù)上已能實現(xiàn)，尚待廠家研發(fā)。此外，更加微型的多功能化驗室、手術(shù)室、微型CT、磁共振儀可望裝配到醫(yī)療救援車輛上，并能夠克服龐大、笨重、耗電量大和對交通運輸要求高的弊病。

2.3 災(zāi)害救援醫(yī)學在工程技術(shù)方面 救援工程脫險技術(shù)與設(shè)備，從二次世界大戰(zhàn)以來，其實發(fā)展得并不快。搜索設(shè)備從紅外線搜索、聲波搜索、犬搜索，發(fā)展到小型無人機、多功能廢墟下小型機器人搜索(可翻越、爬墻和打洞)；營救設(shè)備包括性能更加卓越的破拆、頂升、切割，支撐與繩索救援設(shè)備；性能良好的直升機、水上救援船等。保障設(shè)備主要包括應(yīng)對極端氣候與地理環(huán)境的生活保障設(shè)施，如應(yīng)對極寒天氣的帳篷、加熱毯；應(yīng)對極熱環(huán)境的帳篷與降溫設(shè)備；應(yīng)對快速高原反應(yīng)的增壓帳篷與給氧設(shè)備等。而這些裝備，全世界能量產(chǎn)的國家有限，因此，使用推廣仍然是一個難題，越先進，價格越昂貴。我國省級以下救援隊伍，由于經(jīng)費有限，工程脫險裝備的配置仍然是一個突出的問題。展望未來，“十三五”期間，我國以安全城市理念為牽引的系列救援設(shè)備將會更廣泛地配置到縣級救治機構(gòu)和隊伍，以家庭為社會基礎(chǔ)單元的家庭急救與防災(zāi)救生設(shè)備將會更加普及。

3 災(zāi)害救援面臨的問題與建議

3.1 專業(yè)隊伍不足，指揮平臺信息化水平不高，專業(yè)救援裝備的缺乏 我國應(yīng)急救援面臨以上三大主要困境，主要是專業(yè)隊伍力量不夠。我國14億人口，災(zāi)害頻繁且種類繁多，而我國專業(yè)救援隊伍不及德國。德國約8000萬人口，訓練有素的專業(yè)救援人員達130萬人[13]。據(jù)美國消防保護協(xié)會Karter等[14]統(tǒng)計資料顯示，美國有110萬專業(yè)消防隊員，其中31%(即344 000 人)為執(zhí)業(yè)消防隊員，由各州政府財政支付工資，69% (即756 000人)為訓練有素的志愿者。其中EMT是消防隊伍中不可缺少的成員，經(jīng)常從事救護車轉(zhuǎn)送傷病員等工作。此外，我國救護車運營系統(tǒng)屬于衛(wèi)生系統(tǒng)的一部分，與警察、消防系統(tǒng)各自獨立，僅在救援時臨時協(xié)同配合，由此導致的問題是現(xiàn)場救援時指揮協(xié)調(diào)不一致，各自為政，效率低下。

聯(lián)合國層面建有基于因特網(wǎng)的指揮平臺，便于指導災(zāi)前隊伍建設(shè)與演練，災(zāi)后快速評估，現(xiàn)場的指揮與協(xié)調(diào)，國際救援隊伍的標準化建設(shè)與外部客觀評審?fù)▓?，?zāi)后總結(jié)與改進等系統(tǒng)管理措施?；谝蛱鼐W(wǎng)的虛擬指揮與協(xié)調(diào)中心還融合了全球災(zāi)害快速通報與預(yù)警系統(tǒng)，能夠高效地管理國際救援隊伍，并為發(fā)展中國家建立本國救援體制提供了范本。而我國還沒有覆蓋全國的救援網(wǎng)絡(luò)指揮平臺，現(xiàn)有的軍、地指揮平臺互不兼容，國務(wù)院各部委與地方政府的應(yīng)急指揮平臺，還不能互聯(lián)互通，降低了指揮的效率。

3.2 全球范圍內(nèi)，災(zāi)害救援醫(yī)學需求增加與準備不足 2016年5月23日在伊期坦布爾召開的全球首屆人道主義大會[15]上，聯(lián)合國秘書長潘基文在大會上宣稱：據(jù)統(tǒng)計，全球目前有6000多萬人由于沖突和暴力被迫流離失所，其中一半是兒童。自然災(zāi)難的人道和經(jīng)濟代價不斷上升，在過去兩年中，每年有2.18億人受災(zāi)害影響，全球經(jīng)濟每年承擔的成本已超過3000億美元。人道組織提供的救援與災(zāi)民需求存在鴻溝。慈善機構(gòu)關(guān)愛世界組織稱，2016年各國承諾的60億美元捐款中，僅11.6億美元到位，94%的捐贈者未能完全履行承諾[16]。人類對災(zāi)害的準備不足以對抗災(zāi)難，災(zāi)害救援管理仍然是一個世界性的難題。

3.3 應(yīng)加強執(zhí)業(yè)教育、應(yīng)急指揮體制、技術(shù)普及和文化建設(shè) 我國EMT的職業(yè)教育還未起步，因此我國只有建立醫(yī)學救援隊伍的職業(yè)教育體系，才能解決災(zāi)害救援醫(yī)學救援隊伍的人員來源。我國高學歷的醫(yī)護人員不安于長期從事簡單的現(xiàn)場急救，目前急救120系統(tǒng)普遍出現(xiàn)人才流失。為解決院前醫(yī)療急救人員緊缺的現(xiàn)狀，2005年我國勞動和社會保障部辦公廳出臺了《關(guān)于同意將醫(yī)療救護員等2個新職業(yè)納入衛(wèi)生行業(yè)特有職業(yè)范圍的函》(勞社廳函[2005]425號)[17]，我國已接受歐美國家的“醫(yī)療輔助人員” (paramedics)和“醫(yī)療救護員”(emergency medical technicians，EMTs)資格培訓、認證與執(zhí)業(yè)許可的理念，但教育體系還未形成。我國僅有兩所高校開設(shè)救援醫(yī)學系本科教育，培養(yǎng)救援醫(yī)學的專業(yè)人才，但實際上社會急需掌握急救醫(yī)學技術(shù)的大專人才。

此外，我國救援知識的普及和國民整體救援素質(zhì)不高，社區(qū)層面救援力量不足，建立始于基層社會的自救互救網(wǎng)絡(luò)將是社會安全的保底工程。

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(2016-06-06收稿 2016-06-10修回)

(責任編輯 尤偉杰)

鄭靜晨，碩士，主任醫(yī)師，中國工程院院士。

100039 北京，武警總醫(yī)院災(zāi)害救援醫(yī)學研究所

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