顧玉嬋　綜述　王樹(shù)鶴　審校

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剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠的臨床研究進(jìn)展

顧玉嬋1,2綜述王樹(shù)鶴1審校

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠； 宮頸妊娠；子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)；瘢痕病灶切除術(shù)

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠(cesareanscarpregnancy,CSP)屬于異位妊娠的一種類(lèi)型，是一種醫(yī)源性的剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥，其發(fā)生率較低，主要是受精卵著床于既往剖宮產(chǎn)瘢痕處。因其孕囊被子宮肌層及纖維組織包裹，在一個(gè)限定的生長(zhǎng)環(huán)境下，其周?chē)┫鄬?duì)豐富，隨著孕囊的生長(zhǎng)發(fā)育，隨時(shí)面臨著大出血、子宮破裂、彌散性血管內(nèi)凝血(disseminatedordiffuseintravascularcoagulation,DIC)及孕產(chǎn)婦死亡等風(fēng)險(xiǎn)，因此早期診斷及合理治療對(duì)預(yù)防并發(fā)癥極其重要。

1　發(fā)生率

Litwicka和Greco[1]報(bào)道CSP的發(fā)生率為1/2216～1/1800, 在有剖宮產(chǎn)史的異位妊娠婦女中，瘢痕妊娠者占6.1%,但是其確切的發(fā)病率尚不確定[2,3]。作為一種醫(yī)源性疾病，近年來(lái)其發(fā)病率隨剖宮產(chǎn)率的增高及輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用而呈上升趨勢(shì)[4,5]，另外還與臨床醫(yī)師對(duì)該病的警覺(jué)性增強(qiáng)、相關(guān)診斷技術(shù)的發(fā)展有關(guān)。

2　發(fā)病機(jī)制及相關(guān)危險(xiǎn)因素

目前，CSP的確切發(fā)病原因及機(jī)制尚不清楚，國(guó)外學(xué)者對(duì)該發(fā)病機(jī)制做出了多種假設(shè)，認(rèn)為孕囊通過(guò)缺少蛻膜基底層的子宮瘢痕裂隙形成的微通道進(jìn)入并種植到子宮肌層,被纖維組織包裹，從而與宮腔分離[6，7]。子宮瘢痕裂隙微通道的形成可能與子宮肌層及子宮內(nèi)膜的損傷、肌層愈合不良及纖維化等有關(guān)，其原因主要為醫(yī)源性，除剖宮產(chǎn)手術(shù)因素外，文獻(xiàn)[2]報(bào)道，還可能與子宮相關(guān)手術(shù)(子宮腫物剔除術(shù)、診斷性刮宮術(shù)、宮腔鏡手術(shù)等)以及手取胎盤(pán)術(shù)等有關(guān)。另外，前次剖宮產(chǎn)指征為臀先露的孕婦此次妊娠發(fā)生CSP的概率比其他剖宮產(chǎn)指征者要高，為31.4%[8]?？赡茉?yàn)椋酝蜗嚷稙槭中g(shù)指征的剖宮產(chǎn)一般為擇期手術(shù)，此時(shí)子宮下段形成不好，術(shù)后切口處愈合不佳。剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮切口采用單層的縫合方法也可能是導(dǎo)致此后瘢痕妊娠的高危因素之一。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用也可能導(dǎo)致CSP的發(fā)病率上升[4,5]。

3　臨床表現(xiàn)

CSP的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，與正常宮內(nèi)妊娠沒(méi)有明顯差別，容易誤診及漏診。臨床上高達(dá)40%的患者可能無(wú)癥狀[9]，出現(xiàn)癥狀者大多表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道出血，可伴有或不伴有明顯腹痛癥狀，當(dāng)妊娠物破裂引起腹腔內(nèi)出血時(shí)才可引起劇烈腹痛，因此需要依賴(lài)影像學(xué)檢查進(jìn)一步診斷。

4　診　　斷

4.1超聲檢查超聲檢查作為早期CSP的一線診斷手段已得到了國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛認(rèn)可,其優(yōu)點(diǎn)在于直觀、簡(jiǎn)單、方便、無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)。超聲下CSP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]: (1) 宮腔內(nèi)沒(méi)有妊娠囊；(2) 宮頸管內(nèi)沒(méi)有妊娠物；(3)孕囊著床于子宮前壁下段瘢痕處；(4) 妊娠物與膀胱間的肌層較薄或缺陷；(5)CSP患者超聲下孕囊種植部位的血流較豐富；(6)臟器滑動(dòng)征陰性, 即經(jīng)陰道探針在宮頸內(nèi)口水平輕輕加壓時(shí)胎囊位置不發(fā)生移動(dòng)。文獻(xiàn)[10]報(bào)道，超聲診斷敏感性達(dá)86.4%,雖然診斷價(jià)值較高，但仍存在一定的假陰性率。文獻(xiàn)[11]分析漏誤診原因主要包括檢查時(shí)掃查面不全、停經(jīng)時(shí)間短致瘢痕處超聲改變甚微等方面。超聲不僅可用于CSP的診斷，還可用于其臨床分型，主要包括外生型和內(nèi)生型：內(nèi)生型CSP，絨毛種植于瘢痕處，部分被子宮肌層包裹，隨著孕囊向?qū)m腔、宮頸峽部生長(zhǎng)逐漸凸向?qū)m腔；外生型孕囊則侵入肌層，向子宮漿膜層及膀胱、腹腔生長(zhǎng)。這為指導(dǎo)以后的治療提供了影像學(xué)依據(jù)。

4.2磁共振成像(MRI)盡管超聲作為CSP的一線診斷工具，但當(dāng)超聲診斷不確定時(shí)，MRI成為補(bǔ)救診斷工具，它有較高的軟組織分辨率和空間分辨率，T1、T2及加權(quán)像在冠狀位、矢狀位、橫斷面上展示出孕囊種植在子宮前壁下段，能更好地顯示盆腔解剖結(jié)構(gòu)、評(píng)估妊娠囊是否侵入子宮肌層和膀胱及其深度并對(duì)CSP準(zhǔn)確分型。文獻(xiàn)[12，13]報(bào)道，增強(qiáng)MRI對(duì)CSP的診斷正確率為95.5% ，而超聲診斷正確率為88.6%，二者之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；MRI診斷CSP的特異性為 97.6% (41/42)，而超聲診斷的特異性為81%(34/42)。雖然超聲特異性低于MRI，但超聲檢查操作方便，且反復(fù)操作能提高其特異性，而且MRI消耗時(shí)間長(zhǎng)及經(jīng)濟(jì)費(fèi)用高，再加上造影劑的使用有可能出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，所以，將MRI作為診斷CSP的一線工具不切實(shí)際，在臨床上常將其作為超聲診斷不能確診時(shí)的輔助檢查措施。

4.3人絨毛膜促性腺激素(HCG)測(cè)定HCG是一種糖蛋白激素，由兩個(gè)亞單位及若干氨基酸等組成。高桂芹等[14]指出，宮內(nèi)正常妊娠時(shí)絨毛分泌HCG的量有隔日翻倍現(xiàn)象, 而CSP時(shí)由于瘢痕局部血運(yùn)較差, 其48h的血β-hCG濃度上升<50%,陳慧[15]也發(fā)現(xiàn)HCG及孕酮這兩項(xiàng)指標(biāo)在異位妊娠患者體內(nèi)的含量均低于正常健康的患者。因HCG濃度上升的幅度在一定程度上能反映胚胎活性，所以先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)等異常妊娠，其HCG值也有所降低，臨床上可通過(guò)影像學(xué)手段予以鑒別。

4.4診斷性宮腔鏡及腹腔鏡檢查宮腔鏡及腹腔鏡不僅是一種治療手段，也是一種有效的診斷手段，它主要用于影像學(xué)手段難以確診時(shí)。其優(yōu)點(diǎn)在于能在直視下發(fā)現(xiàn)妊娠物種植部位及周?chē)┣闆r。宮腔鏡下內(nèi)生型CSP特點(diǎn)：宮腔空虛，子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處可見(jiàn)宮腔內(nèi)凸出的紫藍(lán)色病灶，部分被肌層包裹。宮腔鏡下外生型CSP特點(diǎn)不明顯，可借助于腹腔鏡檢查，腹腔鏡下外生型CSP可見(jiàn)子宮下段膨大，原剖宮產(chǎn)瘢痕處可見(jiàn)外凸的紫藍(lán)色病灶。

4.5組織病理學(xué)病理診斷是金標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)后切除的瘢痕病灶組織或全子宮標(biāo)本，病理結(jié)果如發(fā)現(xiàn)絨毛組織或滋養(yǎng)層細(xì)胞則可確診CSP。

5　鑒別診斷

由于CSP的臨床表現(xiàn)不具有特異性，且超聲及MRI診斷正確率也達(dá)不到100%，因此臨床上有一定的誤診及漏診。Timor-Tritsch等[16]對(duì)751例CSP進(jìn)行了分析，其中13.6%(107/751)被誤診為宮頸妊娠、自然流產(chǎn)，還有子宮下段妊娠。因?qū)m頸妊娠的妊娠囊位于宮頸管內(nèi)，超聲容易診斷。超聲下CSP與不全流產(chǎn)、宮內(nèi)血塊等有時(shí)難以鑒別[12]，“臟器滑動(dòng)征陰性”及超聲下孕囊處的血流信號(hào)有助于CSP與不全流產(chǎn)、難免流產(chǎn)等的鑒別。MRI下應(yīng)注意與子宮肌瘤、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤相鑒別[12]。因妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病超聲及MRI下表現(xiàn)無(wú)特異性，只有結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及術(shù)后病理等幫助鑒別。

6　治　　療

雖然國(guó)內(nèi)外對(duì)于CSP的治療規(guī)范尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[17]，但治療CSP的目的已經(jīng)明確：盡快終止妊娠，移除妊娠物，減少大出血、子宮破裂及其他并發(fā)癥，盡量保留患者生育功能[18]。目前治療方法包括期待治療、藥物治療及手術(shù)治療。具體治療方案的選擇應(yīng)根據(jù)孕齡、患者出血嚴(yán)重性、血HCG水平、胎心搏動(dòng)是否活躍、肌層最薄處的厚度、患者血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定、對(duì)生育功能的要求、醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)和設(shè)備支持、經(jīng)濟(jì)費(fèi)用等因素綜合考慮。

6.1期待治療主要針對(duì)內(nèi)生型CSP。雖然國(guó)外也有少數(shù)期待治療的成功病例[19]，但Litwicka和Greco[1]認(rèn)為，期待治療的成功率很低，大多數(shù)以自然流產(chǎn)、子宮破裂、不可控制的大出血導(dǎo)致子宮切除等結(jié)局而告終。

6.2藥物治療目前，甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)是用于CSP最常用的藥物，它是一種能抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增殖的抗代謝藥物。對(duì)于MTX應(yīng)用于CSP的治療是源于最早MTX應(yīng)用于對(duì)宮頸妊娠的成功治療。給藥途徑包括全身用藥和局部用藥兩種，一般認(rèn)為單次肌內(nèi)注射MTX50mg/m2通常適用于孕齡小于6周并且無(wú)胎心搏動(dòng)者，若入院時(shí)血HCG小于5000mU/ml則全身用藥效果會(huì)更好。文獻(xiàn)[20]報(bào)道了全身MTX多次給藥對(duì)于CSP是一種安全有效的治療方法，但其存在住院時(shí)間長(zhǎng)的缺點(diǎn)。全身用藥也可能引起較重的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、口腔炎、禿頭癥、肺炎、骨髓抑制等，因此提倡經(jīng)腹或經(jīng)陰道行MTX孕囊內(nèi)注射，不僅能有效地達(dá)到MTX血藥濃度，從而達(dá)到更快、更有效殺胚的作用，而且能減少全身不良反應(yīng)。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，MTX全身聯(lián)合局部用藥效果要優(yōu)于單一途徑用藥。用藥前應(yīng)對(duì)血常規(guī)、肝功能、凝血功能等檢查，局部或全身用藥后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)陰道出血情況、血HCG下降程度及超聲下孕囊大小，若治療效果不佳，應(yīng)及時(shí)聯(lián)合其他治療方法。另外，MTX聯(lián)合氯化鉀(Kcl)局部注射也被應(yīng)用于CSP的治療，胎心內(nèi)注射Kcl溶液能使胎心停止搏動(dòng)。

6.3手術(shù)治療

6.3.1清宮術(shù)文獻(xiàn)[21]回顧性分析了26例診斷為CSP的患者，得出結(jié)論，對(duì)于孕齡為7～8周、血HCG小于17.000mU/ml、肌層厚度大于2mm的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，在或不在Foley氣囊壓迫、在緊急開(kāi)腹或子宮切除條件完善的條件下，刮宮可作為治療CSP的一線治療方法。但CSP誤診后盲目清宮會(huì)導(dǎo)致難以控制的大出血，因此清宮術(shù)不能作為治療CSP的首選治療方案。Timor-Tritsch等[16]認(rèn)為，單純刮宮出現(xiàn)的并發(fā)癥率高達(dá) 61.9%，包括子宮肌層損壞和大出血，從而需要選擇性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(UAE)或甲氨蝶呤(MTX)等的二次治療。目前UAE聯(lián)合清宮術(shù)被廣泛應(yīng)用：當(dāng)HCG降至小于50mU/ml, 超聲下發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞周?chē)鸁o(wú)血流信號(hào)時(shí)行清宮術(shù)，能縮短HCG降至正常的時(shí)間及胎囊吸收的時(shí)間。而單獨(dú)清宮用于CSP的治療尚存在爭(zhēng)議。

6.3.2選擇性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(UAE)UAE最早應(yīng)用于出血的處理，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科大出血的非手術(shù)治療，例如子宮肌瘤、產(chǎn)后出血及其他異位妊娠類(lèi)型。近幾年來(lái)，UAE聯(lián)合藥物或手術(shù)廣泛用于CSP的治療，被認(rèn)為是治療CSP的一線非手術(shù)措施，它能保留患者的子宮及生育功能[22]。它通過(guò)阻斷種植于剖宮產(chǎn)瘢痕處胎盤(pán)組織的血供起作用。子宮動(dòng)脈阻塞后，側(cè)支血管循環(huán)可能形成，因此絨毛組織不能快速壞死，可能還會(huì)出現(xiàn)出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此在栓塞材料溶解前(一般在栓塞后24～48h)需結(jié)合其他藥物或手術(shù)治療。治療過(guò)程中也應(yīng)密切監(jiān)測(cè)UAE并發(fā)癥的發(fā)生，如疼痛、發(fā)熱、血栓形成等。

6.3.3宮腔鏡手術(shù)宮腔鏡下電切術(shù)適用于內(nèi)生型CSP，為預(yù)防術(shù)中出血，術(shù)前通常給予UAE處理，宮腔鏡下能清楚看到孕囊部位和種植部位的血管分布，從而使孕囊從宮壁上順利分離下來(lái)，同時(shí)電凝血管減少出血。Li等[23]認(rèn)為，不考慮費(fèi)用的情況下，UAE+宮腔鏡手術(shù)是最安全和有效的治療方法，尤其對(duì)于HCG大于10 000U/L、瘢痕處肌層厚度小于5mm者。但它要求對(duì)宮腔鏡設(shè)備良好的控制、在宮腔內(nèi)準(zhǔn)確的定位及仔細(xì)的觀察，術(shù)中還有損傷膀胱的可能。雖然宮腔鏡下手術(shù)切除CSP病灶已得到了肯定，但尚缺乏大樣本臨床資料的驗(yàn)證。

6.3.4腹腔鏡/經(jīng)腹行瘢痕病灶切除術(shù)/子宮切除術(shù)腹腔鏡是一種微創(chuàng)手術(shù)，主要適用于外生型CSP。為減少術(shù)中出血，術(shù)前通常行選擇性子宮動(dòng)脈栓塞。在患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、設(shè)備齊全及醫(yī)師腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)豐富的條件下，腹腔鏡下瘢痕病灶剔除術(shù)+修補(bǔ)術(shù)已被廣泛應(yīng)用。它不僅能快速除去妊娠組織，縮短HCG降至正常的時(shí)間，而且手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、保留了患者的生育功能，行修補(bǔ)術(shù)后能減少CSP的再次發(fā)生。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，在醫(yī)院腹腔鏡設(shè)備不齊全或醫(yī)師腔鏡技術(shù)不嫻熟的情況下，開(kāi)腹行病灶切除或子宮切除是首選，瘢痕的切除及修補(bǔ)能減少CSP的再發(fā)生,而且能減少設(shè)備上的消費(fèi)。當(dāng)懷疑子宮破裂或出血不可控制時(shí)，需要強(qiáng)制性行子宮切除術(shù)。

6.3.5經(jīng)陰道瘢痕病灶切除術(shù)或子宮切除術(shù)經(jīng)陰道瘢痕病灶切除+修補(bǔ)術(shù)治療CSP是一種新穎的、微創(chuàng)的手術(shù)方法，它的住院時(shí)間短、術(shù)后疼痛少、出血少、花費(fèi)低[24]。在一項(xiàng)研究中得出如下結(jié)論：經(jīng)陰道手術(shù)總的并發(fā)癥發(fā)生率為18.36%, 它低于目前公認(rèn)的任何一項(xiàng)一線治療手段, 而且手術(shù)成功率為97.95%[25]。魯海燕等[26]對(duì)于不同類(lèi)型的CSP采用三種經(jīng)陰道手術(shù)的效果進(jìn)行了研究，這為以后經(jīng)陰道手術(shù)術(shù)式的選擇提供了參考依據(jù)。經(jīng)陰道縱向切開(kāi)宮頸前壁和子宮前壁下段于直視下清除病灶并行子宮修補(bǔ)術(shù)，因術(shù)中損傷了宮頸管，對(duì)以后患者的生育功能是否有一定影響尚待觀察。

綜上所述，CSP雖然發(fā)病率較低，但隨著剖宮產(chǎn)率及影像學(xué)技術(shù)的提高，其發(fā)生率也呈上升趨勢(shì)，隨著孕囊生長(zhǎng)孕婦隨時(shí)面臨著大出血、子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，甚至喪失生育功能或生命的可能，因此早期診斷及合理治療刻不容緩。預(yù)防上應(yīng)該嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率；并且建議有前次剖宮產(chǎn)史的再孕婦女，把CSP的孕早期篩查作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。治療上目前有五種治療方案[24]，但目前臨床上多采用聯(lián)合治療方案。

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(2015-08-20收稿2015-09-28修回)

(責(zé)任編輯武建虎)

顧玉嬋，碩士研究生，醫(yī)師。

1.100700，北京軍區(qū)總醫(yī)院婦產(chǎn)科； 2.116044，大連醫(yī)科大學(xué)研究生院

王樹(shù)鶴，E-mail:haotongzhi8@sina.com

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