唐勝惠

球囊保護在冠脈分叉病變介入治療中的研究進展

唐勝惠

冠狀動脈（冠脈）分叉病變經(jīng)皮冠脈介入治療過程較為復雜，且容易產(chǎn)生邊支丟失情況，還容易導致患者在手術(shù)過程中，出現(xiàn)心肌梗死事件，另外，介入治療還增添了術(shù)后靶血管重建的幾率。因而冠狀動脈分叉病變一直是醫(yī)療事業(yè)中的一項難題。本文首先對冠脈分叉病變介入治療中邊支受累機制和治療中實施的保護措施進行了詳細綜述，進而探討球囊保護在冠脈分叉病變介入治療中的應(yīng)用和展望。

球囊保護；冠狀動脈分叉病變；介入治療

冠狀動脈分叉病變，指的是冠脈血管的分叉部位，因為斑塊等原因，出現(xiàn)了血管堵塞[1]。在對冠狀動脈分叉病變進行治療的時候，操作難度較高，尤其在治療時，需要同時植入多個支架時，很容易因為支架兩端接連度不高，而造成患者出現(xiàn)醫(yī)療事故[2]。因而，冠狀動脈分叉病變一直是經(jīng)皮動脈介入治療的難點。對于邊支供血范圍較小、開口狹窄度輕微的分叉情形，通常對其主支進行單支架術(shù)，在必要時，要注重進行植入支架術(shù)[3]。當前必要性支架術(shù)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于經(jīng)皮動脈介入手術(shù)中，然而在實際的操作過程中，依然有一半的患者，在手術(shù)過程中，因為斑塊的移動、血管分叉角度的偏移，而發(fā)生邊支血流閉塞的情況。因此，如何有效的保護邊支的手術(shù)，是必要性支架手術(shù)的重點[4]。

1 冠脈分叉病變經(jīng)皮冠脈介入（PCI）治療中邊支的受累機制

傳統(tǒng)觀念當中，分叉部位斑塊移動是引起邊支受累的重要因素。隨著醫(yī)療水平的不斷進步，影像學研究的增強，各種病理知識的累積，人們越來越重視血管嵴移位對邊支手術(shù)的影響[5]。當前，醫(yī)學上已經(jīng)將分叉部位的斑塊移動和血管嵴的移位，作為經(jīng)皮冠脈治療中邊支受累的重要機制。Rodriguez-Granillo等科學家利用CT對患者的左主干分叉病變進行觀察[6]，發(fā)現(xiàn)90%以上的斑塊位于血管嵴對側(cè)的較低剪切力范圍內(nèi)。分叉病變中斑塊的分布情況，表明了在主支植入支架時，分叉遠端斑塊的移動在邊支受累中，并不起到關(guān)鍵作用。而在相關(guān)科學家的研究中發(fā)現(xiàn)[7]，血管嵴的移動是冠脈分叉病變介入（PCI)的主要原因。該研究對主支支架植入前后，主支、邊支的斑塊移動情況進行了記錄分析，發(fā)現(xiàn)邊支受累與血管嵴移動有著重要關(guān)聯(lián)。還有鄭海軍等[8]認為分叉開口近端斑塊的移動是邊支受累的重要因素，這表明在植入主支架后，邊支開口近端的斑塊會影響治療效果[9]。而其它研究建立了BESOLVE模型來預測邊支閉塞，該模型囊括了多個引起邊支受累的因素，如斑塊集中分布在血管嵴的一側(cè)，主支血流速度較慢、分叉處過于狹窄、分叉角度偏大、主支支架前邊支狹窄等，都會影響患者的臨床治療效果[10]。由此可以看出，冠狀動脈分叉病變中PCI治療過程中，引起邊支受累的因素多種多樣，而血管嵴移動和斑塊移位是兩個重要機制。

2 冠脈分叉病變經(jīng)皮冠脈介入（PCI）治療中的邊支保護措施

傳統(tǒng)冠狀動脈分叉病變經(jīng)皮冠脈介入治療中的邊支保護，主要是在主支植入支架時，在邊支上放置保護導絲[11]。保護導絲能夠改變邊支角度，擴大血管壁的張力，增強邊支的開放性[12]，這樣在邊支發(fā)生閉塞時，有利于保護導絲能夠引導補救導絲的介入。血管嵴和斑塊移動對邊支受累有著重要影響，這樣就對邊支保護策略有所提示，倘若僅僅依靠留置導絲來進行邊支保護，使得邊支受累需要再次運用導絲時，血管嵴和斑塊的移動，會增加導絲進入的難度[13]，或者因為穿透血管嵴進入假腔進行補救時，就會使補救失敗，出現(xiàn)邊支丟失，或者引發(fā)患者出現(xiàn)血栓情況。這些情況表明，邊支導絲技術(shù)的保護效率較為有限。在張雨虹研究過程中，主支植入支架后，出現(xiàn)急性邊支閉塞率達到了8.6%（176例)，在這些出現(xiàn)急性邊支閉塞的患者中，有14%的患者自行復通，有55.5%的患者實施了補救性處理，而有32%的患者未能及時利用補救性處理而發(fā)生了邊支丟失，另外，在對邊支實施球囊擴張技術(shù)或?qū)嵭兄Ъ苤踩牒螅耘f有12.5%的患者出現(xiàn)了邊支丟失[14]。這表明邊支導絲技術(shù)和支架植入兩種補救性措施的保護效果都不明顯。另外，在COBIC研究中，以采用主支單支架措施的165例患者為研究對象，比較實施對吻球囊擴張邊支保護對患者的影響，結(jié)果表明，實施對吻球囊擴張患者的心血管事件、主支風險的幾率要明顯低于導絲保護技術(shù)患者出現(xiàn)風險的幾率。這表明，對邊支實施補救性處理，增強了患者的臨床風險。因而，對于冠狀動脈分叉病變進行PCI治療時，要注重減少或避免邊支受累，保持邊支的開放性，盡量降低補救性邊支處理的機會，保存邊支血流，這才是有效的保護措施。隨著醫(yī)療水平的不斷提高，球囊保護技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，和傳統(tǒng)的拘禁閉陷導絲技術(shù)相比，球囊保護技術(shù)，減輕了主支支架釋放后血管嵴和主支斑塊的移位[15]，降低了邊支受累發(fā)生閉塞的風險，也避免和減少了后期邊支支架植入的可能。

通過上述分析，可以看出，球囊保護技術(shù)運用在冠脈分叉病變介入治療中，能夠有效降低邊支丟失率，降低患者不良事故的發(fā)生率，改善患者的臨床治療效果，提高了患者的治療效率。冠狀動脈分叉病變在整個經(jīng)皮冠狀動脈介入治療當中，占據(jù)著高達15%～20%的比重，將球囊保護技術(shù)運用到冠狀動脈分叉病變介入治療中，該技術(shù)對選擇性邊支支架置入技術(shù)，起到了重要的補充作用，同時，也值得在臨床上大力推廣和使用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.15.004

廣西 537000 廣西玉林市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科 （唐勝惠）