高海波

（江蘇省淮安市腫瘤醫(yī)院普外科 江蘇 淮安 223200）

部分膽囊結(jié)石患者由于膽囊炎癥反復(fù)發(fā)作，其膽囊壁會逐漸發(fā)生炎癥增生、纖維化的情況，使其膽囊逐漸萎縮，甚至緊貼在膽結(jié)石上，完全失去收縮和濃縮膽汁的功能。這種情況在醫(yī)學上稱為“萎縮性膽囊炎”。萎縮性膽囊炎是一種特殊類型的膽囊炎[1]。該病患者常常由于炎癥反復(fù)發(fā)作，出現(xiàn)膽囊壁變硬、體積縮小等情況。對此類患者進行手術(shù)治療的難度較大。為探討用腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療萎縮性膽囊炎的效果，我院對近年來收治的90例萎縮性膽囊炎患者使用腹腔鏡下膽囊切除術(shù)進行治療，獲得了較好的效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對象為2014年1月至2015年1月期間我院收治的90例萎縮性膽囊炎患者。這些患者的病情均經(jīng)相關(guān)的檢查被確診為萎縮性膽囊炎。在這些患者中，有男性患者40例，女性患者50例；其年齡為35～70歲，平均年齡為（55.1±2.9）歲。這些患者均未患有嚴重的其他系統(tǒng)疾病，無意識障礙。這些患者均對本次研究知情，并簽署了知情同意書。

1.2 治療方法[2]

對所有患者均使用腹腔鏡下膽囊切除術(shù)進行治療，具體的方法是：對患者進行全身麻醉，為其建立二氧化碳氣腹，將氣腹的壓力保持為10～20 mmHg。使用四孔法進行手術(shù)操作，解剖患者的膽囊頸，采用順行、逆行相結(jié)合的方法處理其膽囊的Calot三角。對三管一壺腹結(jié)構(gòu)顯示清晰的患者，使用肽夾夾斷其膽囊管和膽囊動脈，切下膽囊。對無法清晰顯示管道結(jié)構(gòu)的患者或萎縮的膽囊深陷入肝臟內(nèi)的患者，對其進行膽囊大部分切除手術(shù)，橫斷其膽囊頸管，取凈結(jié)石。使用8字縫合法縫扎患者膽囊管的殘端，電凝灼燒其膽管床粘膜。對膽囊Calot三角嚴重粘連、無法顯示肝門結(jié)構(gòu)、膽管解剖變異的患者轉(zhuǎn)為進行開腹手術(shù)。按常規(guī)解除患者的氣腹，為其放置負壓引流管，縫合切口。

1.3 觀察指標

觀察患者手術(shù)的成功率、膽囊大部分切除術(shù)的發(fā)生率、進行開腹手術(shù)的幾率、術(shù)后膽漏、膽管狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生情況及引流的時間。

2 結(jié)果

這些患者的引流時間為1～14 d，平均引流時間為（3.5±1.2）d。在這些患者中，有80例患者成功進行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，其手術(shù)的成功率為88.9%；有8例患者進行了膽囊大部分切除手術(shù)；有1例患者的膽囊與周圍組織嚴重粘連，對其進行膽囊分離后，引起了膽內(nèi)漏，轉(zhuǎn)為進行開腹手術(shù)；有1例患者的膽囊Calot三角區(qū)致密粘連，無法分離，轉(zhuǎn)為進行開腹手術(shù)。在這些患者中，有3例患者在術(shù)后發(fā)生了膽漏，其并發(fā)癥的發(fā)生率為3.3%。這3例患者經(jīng)5～10 d的引流治療后痊愈。

3 討論

相關(guān)的研究資料顯示[3]，萎縮性膽囊炎患者因炎癥反復(fù)發(fā)作，可發(fā)生膽囊三角區(qū)解剖不清、膽囊壁纖維化、膽囊體積縮小、膽囊壁質(zhì)地變硬等情況，從而增加其進行手術(shù)治療的難度。隨著我國醫(yī)療技術(shù)水平的提高、腹腔鏡技術(shù)的成熟，對患者進行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的指征逐漸放寬。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)在臨床上的應(yīng)用范圍越來越廣，已經(jīng)成為治療膽囊炎、膽囊結(jié)石的重要方法之一[3]。

用腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療萎縮性膽囊炎時，需注意以下幾個問題[4-6]：1）充分顯露患者的膽囊三角，明確辨認其“三管一壺腹”。進行手術(shù)時，臨床醫(yī)生應(yīng)謹慎地分離患者粘連的組織，找出膽囊，使用電鉤緊貼著患者的膽囊漿膜面切斷網(wǎng)膜。對出現(xiàn)橫結(jié)腸、十二指腸球部粘連的患者，可使用銳性分離法分離其粘連的部分，以免電凝導(dǎo)致其腸道發(fā)生熱損傷、缺血性壞死、穿孔等情況。對膽囊三角致密粘連的患者，可通過逆行膽囊切除術(shù)由淺入深地逐步分離其膽囊壁的漿膜層和肝膽床，并在進行切開操作的同時為其止血，直至能夠清楚地辨認其膽囊管和膽囊動脈。2）解決好萎縮性膽囊炎抓鉗牽引的問題。萎縮性膽囊炎患者的膽囊壁出現(xiàn)增厚和纖維化的情況，增大了進行手術(shù)操作的難度。此時，可以讓手術(shù)助手用裹上紗布的抓鉗頭將患者的膽囊向右上方推進，從而顯示其膽囊的壺腹部。然后使用分離鉗或電鉤從后三角處分離患者的膽囊漿膜層。解剖出長度為1.0 cm左右的膽囊管之后，使用電鉤緊靠膽囊三角前切開漿膜，分離出膽囊動脈，并使用肽夾鉗閉等方式切斷其膽囊動脈。3）對存在膽囊管結(jié)石嵌頓、膽囊管結(jié)合部結(jié)石嵌頓的患者，先使用分離鉗阻斷其膽囊管的近端，再使用另一把分離鉗將結(jié)石向其膽囊頸管結(jié)合部前壁的切開處擠壓。如果患者的膽囊管和膽總管間距大于0.5 cm，則直接鉗閉其膽囊管。如果患者的膽囊管和膽總管間距小于等于0.5 cm，則使用可吸收線（3-0號）8字縫扎其膽囊管。4）對膽囊三角因發(fā)生冰凍狀粘連而導(dǎo)致其膽囊無法分離的患者，及膽囊萎縮成團狀深陷入肝臟的患者，不可勉強分離其膽囊，以免導(dǎo)致其發(fā)生肝門血管和膽管等組織損傷，應(yīng)對其進行膽囊大部分切除術(shù)。5）對術(shù)中出現(xiàn)膽管變異畸形、合并Mirizzi綜合征、膽囊動脈異常出血的患者，應(yīng)及時轉(zhuǎn)為為其進行開腹手術(shù)，以保證其生命安全。6）擴大放置負壓引流管的指征，為有需要的患者放置負壓引流管，促進其身體快速康復(fù)。

綜上所述，用腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療萎縮性膽囊炎的效果顯著。臨床醫(yī)師應(yīng)嚴格掌握進行腹腔鏡手術(shù)的指征，清晰地解剖患者的膽囊三角，明確地分辨其三管一壺腹，合理地放置負壓引流管，預(yù)防其發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。

[1]李永明.分析對比結(jié)石性膽囊炎應(yīng)用開腹與腹腔鏡手術(shù)切除膽囊治療的臨床效果[J].數(shù)理醫(yī)藥學雜志,2015,28(7):986-987.

[2]張為群.開腹及腹腔鏡手術(shù)切除膽囊治療結(jié)石性膽囊炎對比探討[J].哈爾濱醫(yī)藥,2014,34(3):209-211.

[3]陳建雄.開腹及腹腔鏡手術(shù)切除膽囊治療結(jié)石性膽囊炎的療效及安全性對比[J].甘肅醫(yī)藥,2014,33(3):193-195.

[4]薛宏威.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎[J].吉林醫(yī)學,2014,33(12):2528-2529.

[5]陳軍,王光遠,毛宏銘,等.腹腔鏡和開腹手術(shù)治療結(jié)石性膽囊炎療效探討[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展,2014,14(3):529-531+535.

[6]曲明國.開腹及腹腔鏡手術(shù)切除膽囊治療結(jié)石性膽囊炎的對比觀察[J].中國醫(yī)藥指南,2013，11(8):594-595.