栗家平，楊小龍，丁伯應(yīng)，龔榮福，吳　峰

(1.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院　胸心外科，安徽　蕪湖　241001；2.安徽省胸科醫(yī)院　胸外一科，安徽　合肥　230000)

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·臨床醫(yī)學(xué)·

電視胸腔鏡肺段切除術(shù)11例報(bào)道

栗家平1，楊小龍1，丁伯應(yīng)1，龔榮福1，吳峰2

(1.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院胸心外科，安徽蕪湖241001；2.安徽省胸科醫(yī)院胸外一科，安徽合肥230000)

【摘要】目的：探討電視胸腔鏡肺段切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方法及要點(diǎn)。方法：回顧性分析我院胸外科2014年1月～2015年8月接受VATS肺段切除術(shù)的11例患者的病例資料，分析手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃及術(shù)后恢復(fù)狀況。結(jié)果：本組患者手術(shù)時(shí)間135～251min，平均(194±45)min；術(shù)中出血量210～560 mL，平均(320±40)mL；肺癌患者平均清掃淋巴結(jié)數(shù)(9.3±4.1)枚；術(shù)后胸腔引流時(shí)間3～9 d，平均(5.2±2.3)d；術(shù)后住院時(shí)間7～16 d，平均(11.3±4.5)d；術(shù)后病理包括肺腺癌6例、肺鱗癌2例，肺隔離癥1例，錯(cuò)構(gòu)瘤1例、炎性假瘤1例。結(jié)論：VATS肺段切除術(shù)是一種安全可行的術(shù)式，適合年齡偏大或患有較嚴(yán)重基礎(chǔ)性肺部疾病及早期肺癌(Ⅰa期)患者。

【關(guān)鍵詞】電視胸腔鏡；肺段切除術(shù)；早期肺癌

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.04.010

電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic segmentectomy，VATS)自1991年應(yīng)用于臨床至今已逐漸成熟，并廣泛運(yùn)用于治療各類胸部良惡性疾病，相比傳統(tǒng)開胸手術(shù)，VATS手術(shù)具有創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1]。美國(guó)肺癌診療指南已將胸腔鏡肺葉切除術(shù)正式列入非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)根治性手術(shù)方式[2],對(duì)于Ⅰa期肺癌患者主張積極予以局部切除，從最開始的楔形切除到肺段切除[3]，術(shù)者對(duì)VATS手術(shù)運(yùn)用逐漸熟練。我們總結(jié)了弋磯山醫(yī)院胸心外科2014年1月～2015年8月接受VATS肺段切除術(shù)的11例患者的病例資料進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1一般資料本組11例患者中男性7例，女性4例，年齡49～71歲，中位年齡58歲。其中6例因咳嗽咳痰就診，5例體檢發(fā)現(xiàn)。患者術(shù)前均行頭部CT、腹部B超、全身骨掃描等排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。胸部增強(qiáng)CT示肺占位大小0.4～2.0 cm，平均(1.4±0.8)cm，且無明顯縱隔淋巴結(jié)腫大,其中左肺上葉舌段3例，左肺上葉固有段1例，左肺下葉基底段1例，左肺下葉背段3例，右肺下葉背段3例?；颊咝g(shù)后病理顯示惡性腫瘤(肺腺癌、肺鱗癌等)8例，良性病變(肺隔離癥、錯(cuò)構(gòu)瘤、炎性假瘤等)3例。

1.2手術(shù)方法患者采用雙腔氣管插管全身麻醉，健側(cè)單肺通氣。取健側(cè)臥位，稍向前傾。手術(shù)采用三孔操作法，即觀察孔選擇腋中線第7肋間，切口長(zhǎng)1.5 cm。主操作孔選擇腋前線第4肋間，切口長(zhǎng)3～4 cm，副操作孔位于肩胛下角線第7肋間。主要的分離操作通過操作孔完成，輔助操作孔通常用于牽拉、吸引或置入切割縫合器。術(shù)者采用解剖性肺段切除法，根據(jù)不同的肺段及不同的肺裂發(fā)育情況，盡量在靠近肺實(shí)質(zhì)處進(jìn)行解剖游離，做到肺段動(dòng)靜脈血管、段支氣管的“骨骼化”，用“白釘”處理肺段動(dòng)靜脈。在確定段支氣管后先夾閉支氣管膨肺，再用“藍(lán)釘”處理段支氣管。沿不張的肺交界切割縫合器切割閉合。同時(shí)要保證切緣距腫瘤有足夠的距離，通常大于2 cm，切除肺段組織及支氣管切緣送快速病理以保證切緣陰性，若切緣陽(yáng)性，則改為肺葉切除術(shù)。病理確定為肺癌患者，常規(guī)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，要求將淋巴結(jié)連同周圍脂肪組織完整切除。

2結(jié)果

本組全部11例患者均手術(shù)順利，術(shù)中無中轉(zhuǎn)開胸且無死亡病例。手術(shù)時(shí)間135～251min，平均(194±45)min；術(shù)中出血量210～560 mL，平均(320±40)mL；肺癌患者平均清掃淋巴結(jié)數(shù)(9.3±4.1)枚；術(shù)后胸腔引流時(shí)間3～9 d，平均(5.2±2.3)d；術(shù)后住院時(shí)間7～16 d，平均(11.3±4.5)d；術(shù)后出現(xiàn)肺漏氣3例，肺部感染1例，均保守治療后痊愈；術(shù)后病理包括肺腺癌6例、肺鱗癌2例，肺隔離癥1例，錯(cuò)構(gòu)瘤1例、炎性假瘤1例。其中肺癌分期均為Ⅰa期，術(shù)后回訪時(shí)間2～20個(gè)月，均無復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3討論

近年來，隨著胸腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展以及VATS手術(shù)的成熟，臨床醫(yī)師已將其熟練應(yīng)用于各種胸部良惡性疾病的治療，并取得較好的療效。隨著術(shù)者熟練程度的提高，腔鏡手術(shù)在統(tǒng)計(jì)學(xué)上與傳統(tǒng)開胸手術(shù)效果已無明顯差異[4]，并且對(duì)心肺功能影響較傳統(tǒng)開胸手術(shù)更小[5]，日益顯示出其優(yōu)越性和生命力。而對(duì)于年齡偏大或患有基礎(chǔ)性肺疾病諸如慢阻肺等患者，VATS肺葉切除術(shù)對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)會(huì)造成較大影響，此時(shí)采用VATS肺段切除術(shù)是一種更佳的選擇。越來越多的早期肺癌(Ⅰa期)患者行VATS手術(shù)時(shí)采用了肺段切除的方法。

NCCN臨床實(shí)踐指南中肺段切除的適應(yīng)證為肺癌患者肺功能差或有其他合并癥而不宜行肺葉切除者及Ⅰa期肺癌。筆者選擇的患者的病灶均為周圍型占位，且占位大小<2 cm。術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)本組11例患者中8例為惡性腫瘤，均為Ⅰa期肺癌，符合上述條件。針對(duì)本組11例行VATS肺段切除術(shù)患者圍手術(shù)期及術(shù)中所遇到的問題，我們總結(jié)了以下幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)。

3.1完善術(shù)前檢查“定位準(zhǔn)”對(duì)于肺癌患者的術(shù)前常規(guī)檢查諸如胸部CT,纖支鏡檢查,頭部MRI,腹部B超,骨掃描,腫瘤標(biāo)記物等確定占位性質(zhì),排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移必不可少,但對(duì)于一些早期肺癌或僅僅胸部CT表現(xiàn)為磨玻璃樣影(GGO)或孤立性肺結(jié)節(jié)(SPN)的患者,術(shù)前僅僅依靠胸部增強(qiáng)CT恐怕也不能完全達(dá)到準(zhǔn)確定位的效果,此時(shí)行CT引導(dǎo)下彈簧圈定位就很有必要(時(shí)間通常選擇在術(shù)前30 min)。CT引導(dǎo)下彈簧圈定位+胸部三維重建的運(yùn)用可以明確患者病灶位置,達(dá)到“定位準(zhǔn)”的要求?？梢宰屝g(shù)者術(shù)前即可明確手術(shù)部位，術(shù)中胸有成竹，同時(shí)對(duì)病理科在快速病理取樣位置的選擇也極為有利。此外，通常作為血容量、心排血量、肝功能測(cè)定試劑的靛氰綠也可作為肺段顯色定位，Misaki等[6]發(fā)現(xiàn)使用靛氰綠能使術(shù)中可觀察時(shí)間段達(dá)到3.5 min。且這種方法不需要反復(fù)通氣、膨肺，特別適用于肺氣腫患者和視野有限的操作[7]。

3.2熟悉解剖結(jié)構(gòu)“手法細(xì)”對(duì)于VATS肺段切除術(shù)的要求較肺葉切除要高，這就要求術(shù)者對(duì)肺段的解剖結(jié)構(gòu)十分熟悉，且要做到“手法細(xì)”。如左肺上葉舌段切除中注意不可誤扎上葉前段動(dòng)脈，避免損傷下葉背段動(dòng)脈及基底段動(dòng)脈，舌段動(dòng)脈，一般為2支，也有1支或3、4支變異的。對(duì)于下葉背段切除，一般結(jié)扎切斷背段動(dòng)脈，保護(hù)基底段動(dòng)脈。左側(cè)需要注意上葉舌段動(dòng)脈，避免誤傷；右側(cè)需要注意上葉后段動(dòng)脈和中葉動(dòng)脈，在切斷背段支氣管前需先膨肺，確定無誤后，再用“藍(lán)釘”閉合近端支氣管切緣。一般采用直線切割縫合器切除肺組織，這樣可以減少出血、漏氣，也可以減少術(shù)后因創(chuàng)面滲出導(dǎo)致的引流量增加。在確定肺段界限時(shí)一定要用低潮氣量，確立目標(biāo)支氣管，夾閉后膨肺，沿不張的肺交界切割縫合器切割閉合。而肺段動(dòng)脈的游離應(yīng)盡可能有足夠的長(zhǎng)度，用切割縫合器時(shí)需要檢查確認(rèn)支氣管殘端、血管夾、釘倉(cāng)等，避免損傷其他組織。就技術(shù)角度而言，肺舌段切除和背段切除相對(duì)簡(jiǎn)單，VATS肺段切除應(yīng)從舌段或背段做起，逐步擴(kuò)展到其他肺段。而對(duì)位于S1～3段的肺癌行肺段切除局部復(fù)發(fā)率高達(dá)23%，不建議采取單個(gè)肺段切除術(shù)式[8]。對(duì)于淋巴結(jié)的清掃，分離肺段動(dòng)靜脈的同時(shí)即可進(jìn)行，這樣有利于更好地辨別解剖結(jié)構(gòu)。

3.3圍手術(shù)期支持“準(zhǔn)備足”對(duì)于所有準(zhǔn)備進(jìn)行胸部手術(shù)的患者，術(shù)前呼吸道管理非常重要，VATS手術(shù)患者尤應(yīng)如此。術(shù)前患者需禁煙1周，行肺功能檢查和血?dú)夥治鰷y(cè)定,改善全身營(yíng)養(yǎng),鍛煉肺功能，做好心肺功能儲(chǔ)備。本組患者術(shù)前均行氨溴索霧化吸入排痰3 d，術(shù)后咳嗽咳痰能力明顯加強(qiáng)。VATS肺段切除術(shù)患者圍手術(shù)期“準(zhǔn)備足”對(duì)減少術(shù)后肺部并發(fā)癥，縮短胸腔引流管拔管時(shí)間，降低平均住院日都有積極的意義。 劉瀚等[9]認(rèn)為VATS肺段切除術(shù)與VATS肺葉切除術(shù)一樣安全有效，但術(shù)后恢復(fù)更快。本組11例患者術(shù)后恢復(fù)情況也得以證實(shí)，但由于VATS肺段切除較肺葉切除難度大,本組收集病例數(shù)較少，缺乏對(duì)照組，術(shù)后隨訪時(shí)間也較短,最長(zhǎng)為20個(gè)月，因此長(zhǎng)期療效有待進(jìn)一步觀察。目前看來，VATS肺段切除術(shù)對(duì)GGO、SPN、直徑<2 cm的Ⅰa期肺癌患者以及肺功能較差或有其他合并癥而不適合行肺葉切除者，是一種安全可行的手術(shù)方法[10-11]，值得臨床推廣應(yīng)用。

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文章編號(hào)：1002-0217(2016)04-0340-03

收稿日期：2015-11-02

作者簡(jiǎn)介：栗家平(1979-),男,副主任醫(yī)師,(電話)13855304280,(電子信箱)lijiaping1979@sina.com；

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】【中圖號(hào)】R 655.3A

Video-assisted thoracoscopic segmentectomy:Report of 11 cases

LI Jiaping,YANG Xiaolong,DING Boying,GONG Rongru,WU Feng

Department of Cardiothoracic Surgery，The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

【Abstract】Objective：To investigate the surgical indications,operation methods and rules for video-assisted thoracoscopic segmentectomy.Methods:Clinical data were collected from 11 cases undergone video-assisted thoracoscopic segmentectomy between 2014 and August 2015 in our hospital,and retrospectively examined regarding the surgical indications,operative time,resection of the lymph nodes and postoperative recovery.Results:Operative time was 135 min to 251 min,with an average of (194±45)min.Intraoperative blood loss ranged from 210 mL to 560 mL,with an average of (320±40) mL.Mean (9.3±4.1) lymph nodes were resected.Thoracic drainage lasted from 3 d to 9 d[(5.2±2.3)d].Postoperative hospital stay was 7-16 d,and averaged (11.3±4.5)d.Postoperative pathological examination revealed adenocarcinoma in 6 cases,squamous cell carcinoma in 2,pulmonary sequestration in 1,hamartoma in 1 and inflammatory pseudotumor in 1.Conclusion:Video-assisted thoracoscopic segmentectomy is a safe and feasible alternative for older patients or those with serious primary pulmonary diseases as well as lung cancer at Ia.

【Key words】video-assisted thoracoscopy;segmentectomy;lung cancer，early stage

楊小龍,男,主任醫(yī)師,教授，(電子信箱)wnmc2005@163.com，通信作者.