譚麗

血液學(xué)檢驗(yàn)中血液病MICM實(shí)驗(yàn)診斷的授課體會(huì)

譚麗

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院海印院區(qū)，廣東廣州510230）

MICM分型技術(shù)目前在血液病臨床實(shí)踐中已成為國(guó)際上一種新的分型診斷標(biāo)準(zhǔn)，因其可反映疾病的本質(zhì)而被廣泛使用。探討如何提高學(xué)生對(duì)血液病MICM實(shí)驗(yàn)診斷方法的認(rèn)識(shí)，以提高學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際和解決問(wèn)題的能力，從教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方法等方面提出新的思路，培養(yǎng)真正適合臨床個(gè)體化診療時(shí)代的檢驗(yàn)醫(yī)師。

MICM；實(shí)驗(yàn)診斷；血液學(xué)檢驗(yàn)；授課體會(huì)

血液學(xué)檢驗(yàn)主要是以細(xì)胞形態(tài)學(xué)為主，緊密聯(lián)系臨床，通過(guò)各種實(shí)驗(yàn)方法和手段，對(duì)各種血液病做出診斷或鑒別診斷的一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的應(yīng)用學(xué)科[1]。隨著各種先進(jìn)診斷方法的出現(xiàn)和儀器設(shè)備的改進(jìn)，新的分類(lèi)方案如MICM分型在臨床血液病診斷中得到了廣泛應(yīng)用。MICM整合診斷即綜合形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)技術(shù)對(duì)血液病進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室診斷和分型[2]。MICM整合診斷對(duì)惡性血液病進(jìn)行診斷和分型重復(fù)性更好、更客觀，在血液病的診斷、治療和預(yù)后判斷方面具有更加實(shí)用的臨床價(jià)值[3]。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)和細(xì)胞化學(xué)染色技術(shù)對(duì)白血病的診斷來(lái)說(shuō)是最為基礎(chǔ)的實(shí)驗(yàn)手段，也是教學(xué)大綱要求必須掌握的教學(xué)內(nèi)容，但這些基礎(chǔ)的檢測(cè)手段對(duì)微分化型及形態(tài)學(xué)不典型的急性白血病診斷來(lái)說(shuō)效能有限，而目前血細(xì)胞的免疫分型及分子遺傳學(xué)的檢測(cè)分析在整個(gè)血液學(xué)檢驗(yàn)內(nèi)容中所占比例很少，那么如何加強(qiáng)學(xué)生對(duì)血液病MICM實(shí)驗(yàn)診斷方法的認(rèn)識(shí)和掌握，本文在教學(xué)實(shí)踐中為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)進(jìn)行了一些探索，現(xiàn)介紹如下。

1　根據(jù)臨床實(shí)際調(diào)整教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方法

當(dāng)前隨著社會(huì)的進(jìn)步，血液病理學(xué)研究得到了迅猛發(fā)展，各種先進(jìn)的診斷技術(shù)和方法如流式細(xì)胞術(shù)、聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）、熒光原位雜交、染色體核型分析及基因芯片等技術(shù)在血液病診斷中得到了廣泛應(yīng)用，顯著提高了血液病檢測(cè)的客觀性和準(zhǔn)確率，促進(jìn)了臨床治療[4]。但血液學(xué)檢驗(yàn)教材中占據(jù)主要地位的仍是血液病的骨髓象和血象白細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查，估計(jì)在將來(lái)很長(zhǎng)一段時(shí)間里，這部分內(nèi)容仍然是本學(xué)科教學(xué)中最為重要的內(nèi)容[5]。為在課時(shí)較少的情況下讓學(xué)生對(duì)血液病MICM實(shí)驗(yàn)診斷方法有一定的認(rèn)識(shí)，我們對(duì)授課內(nèi)容進(jìn)行了一些調(diào)整。鑒于在血液病學(xué)習(xí)中對(duì)細(xì)胞形態(tài)學(xué)這部分內(nèi)容還會(huì)進(jìn)一步學(xué)習(xí)，因此我們?cè)谥v述細(xì)胞形態(tài)學(xué)時(shí)，主要以白血病FAB分型的典型細(xì)胞形態(tài)來(lái)進(jìn)行描述，采用多媒體課件教學(xué)，提高了學(xué)生對(duì)血液形態(tài)學(xué)的認(rèn)識(shí)[6]；同時(shí)，引導(dǎo)學(xué)生提出骨髓形態(tài)學(xué)檢查可能存在的不足之處，如：判斷結(jié)果受人為因素影響大，難以鑒別細(xì)胞的成熟階段以及B、T等系列的惡性細(xì)胞和細(xì)胞較成熟時(shí)，難以鑒別良惡性，并且無(wú)法提供太多的預(yù)后信息。面對(duì)細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查所存在的這些不足之處，我們會(huì)逐步講述可以克服這些缺點(diǎn)的新方法和技術(shù)，使學(xué)生學(xué)習(xí)的內(nèi)容跟得上臨床實(shí)際發(fā)展的需要，提高臨床診斷能力。因此在教學(xué)過(guò)程中我們?cè)黾恿艘恍┰谂R床上被廣泛應(yīng)用的實(shí)驗(yàn)技術(shù)和方法內(nèi)容的講授，如流式細(xì)胞術(shù)、熒光原位雜交、PCR、染色體核型分析及基因芯片等診斷技術(shù)。首先針對(duì)細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢測(cè)手段存在鑒別細(xì)胞來(lái)源困難等問(wèn)題，我們引入了流式細(xì)胞學(xué)檢查方法，對(duì)流式細(xì)胞學(xué)檢測(cè)在血液病診斷中的地位及缺點(diǎn)通過(guò)典型實(shí)例來(lái)進(jìn)行闡述。然后針對(duì)流式細(xì)胞學(xué)檢測(cè)不能解決的問(wèn)題，如：難以確診組織結(jié)構(gòu)、對(duì)細(xì)胞良惡性的判斷不夠準(zhǔn)確及預(yù)后價(jià)值不高等問(wèn)題[7]，我們又引入了新的檢測(cè)手段，即細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)等檢測(cè)技術(shù)，如染色體核型分析、熒光原位雜交、PCR及基因測(cè)序和基因掃描等。但由于學(xué)時(shí)數(shù)不夠，所以我們主要側(cè)重講述這些方法在臨床血液病診療中所發(fā)揮的作用、局限性及檢測(cè)結(jié)果的閱讀和判定，使學(xué)生對(duì)血液病的MICM綜合診斷報(bào)告有一個(gè)全面的了解。由于場(chǎng)地和設(shè)備原因無(wú)法在學(xué)生實(shí)驗(yàn)室演示相關(guān)診斷技術(shù)，因而我們提供臨床開(kāi)展這些診斷技術(shù)的視頻給學(xué)生，讓學(xué)生課后觀看學(xué)習(xí)，積極了解、掌握最新的檢驗(yàn)診斷方法和技術(shù)，同時(shí)要求學(xué)生了解MICM檢測(cè)中每種檢測(cè)方法的基本原理，這樣可以讓學(xué)生從實(shí)驗(yàn)原理到臨床應(yīng)用對(duì)血液病MICM診斷技術(shù)有全面的了解，增強(qiáng)了學(xué)生對(duì)血液病學(xué)習(xí)的興趣[8]。

2　采用以問(wèn)題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)模式進(jìn)行教學(xué)

在當(dāng)前的醫(yī)學(xué)教育改革中，以問(wèn)題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)模式（Problem-Based Learing，PBL）已成為臨床醫(yī)學(xué)教育的主要方向。PBL是以學(xué)生為中心，培養(yǎng)學(xué)生綜合分析臨床問(wèn)題及解決問(wèn)題能力的教學(xué)方法，通過(guò)PBL的學(xué)習(xí)不但可以提高學(xué)生分析問(wèn)題及掌握知識(shí)的能力，還可以使他們對(duì)所掌握的細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)技能進(jìn)行相互交流，提高了學(xué)生診斷疾病的臨床思維能力[9]。我們?cè)谘簩W(xué)檢驗(yàn)的授課中也注重以學(xué)生為中心，以疾病診斷為線(xiàn)索，培養(yǎng)學(xué)生綜合分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。在血液病實(shí)驗(yàn)診斷課上通過(guò)開(kāi)展課堂提問(wèn)、引導(dǎo)學(xué)生發(fā)揮想像，最后導(dǎo)出解決臨床問(wèn)題的實(shí)驗(yàn)方法，這樣有效地提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣及積極性。以急性淋巴細(xì)胞白血病為例，首先我們引入細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查方法讓學(xué)生觀察白細(xì)胞的形態(tài)。形態(tài)學(xué)檢查可以觀察到細(xì)胞的生長(zhǎng)狀態(tài)，是幼稚的還是成熟的，但其來(lái)源無(wú)法分清，從而讓學(xué)生思考通過(guò)什么方法可以解決這個(gè)問(wèn)題呢？學(xué)生會(huì)想到通過(guò)流式細(xì)胞學(xué)檢查來(lái)處理這個(gè)問(wèn)題，進(jìn)而通過(guò)學(xué)習(xí)和討論掌握流式細(xì)胞儀的檢測(cè)原理及T系、B系和NK系細(xì)胞特異性的表面分子的表達(dá)情況。在確定是哪種類(lèi)型的淋巴細(xì)胞白血病后，提出問(wèn)題：由于患者的個(gè)體差異很大，為采取進(jìn)一步的治療還需要做何種分析呢？通過(guò)學(xué)習(xí)學(xué)生知道，急性淋巴細(xì)胞白血病的治療和預(yù)后判斷還與染色體的核型分析及某些特定基因的改變有關(guān)，從而要求學(xué)生掌握細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)技術(shù)等檢測(cè)方法的原理和具體操作。在整個(gè)血液學(xué)檢驗(yàn)學(xué)習(xí)過(guò)程中，我們鼓勵(lì)學(xué)生討論各種檢測(cè)方法在診斷白血病時(shí)所起的作用，每種方法存在哪些優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)并對(duì)陰性結(jié)果和陽(yáng)性結(jié)果進(jìn)行分析，讓學(xué)生自己判斷各種檢測(cè)方法如果出現(xiàn)結(jié)果不符的情況該如何分析或者進(jìn)一步操作。通過(guò)這種授課方法使學(xué)生對(duì)白血病精確的MICM診斷分型有細(xì)致全面的認(rèn)識(shí)和了解。通過(guò)這種以問(wèn)題為導(dǎo)向的交流討論式的學(xué)習(xí)，學(xué)生可以將MICM實(shí)驗(yàn)方法有效運(yùn)用到血液病診斷中，包括對(duì)各種結(jié)果的分析和討論，對(duì)鑒別診斷流程都有了系統(tǒng)的了解和掌握。在以學(xué)生為中心學(xué)習(xí)的過(guò)程中，引起了學(xué)生強(qiáng)烈的好奇心、興趣及注意力，培養(yǎng)了學(xué)生嚴(yán)謹(jǐn)?shù)靥岢鰡?wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，使學(xué)生掌握了血液系統(tǒng)各疾病診斷的步驟、方法及原理，做到了感性認(rèn)識(shí)和理性認(rèn)識(shí)相統(tǒng)一，形象思維和抽象思維相統(tǒng)一。通過(guò)這種形式的學(xué)習(xí)，學(xué)生可以直觀地認(rèn)識(shí)并掌握臨床血液性疾病的MICM診斷程序，其分析處理疾病問(wèn)題的思維得到了鍛煉，提高了對(duì)患者癥狀、體征、其他檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果的聯(lián)合診斷和分析能力，改變了檢驗(yàn)學(xué)生只針對(duì)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本結(jié)果進(jìn)行診斷的傳統(tǒng)思維方式，提高了疾病診斷的準(zhǔn)確率，同時(shí)有利于培養(yǎng)正確的臨床科研思維并能加強(qiáng)對(duì)學(xué)科發(fā)展動(dòng)向的整體把握和認(rèn)識(shí)[10]。

綜上所述，臨床血液學(xué)檢驗(yàn)是一門(mén)緊密聯(lián)系臨床、實(shí)踐性很強(qiáng)且發(fā)展迅速的學(xué)科，未來(lái)筆者將嘗試更多的教學(xué)手段和理念，摸索更有效的學(xué)習(xí)方法，探尋更加合理的人才培養(yǎng)模式。

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1671-1246（2016）20-0075-02