楊冬，段志軍，王貞，楊寧，李春艷，杜建玲

“以患者為中心”的理念在臨床教學實踐中的融合運用

楊冬，段志軍*，王貞，楊寧，李春艷，杜建玲

（大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，遼寧大連116011）

傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式重點關注醫(yī)學生專業(yè)理論及專業(yè)技能的培訓，然而隨著人們對健康品質及就醫(yī)體驗要求的提高，醫(yī)學生醫(yī)學人文精神、職業(yè)道德素質、醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)逐漸成為高校臨床教學新的重點。結合臨床教學實踐，從醫(yī)學人文、醫(yī)患溝通及討論式教學三方面探討將“以患者為中心”的理念融入臨床教學實踐的必要性及可行性。

“以患者為中心”；醫(yī)學人文；醫(yī)患溝通；臨床教學

傳統(tǒng)醫(yī)學臨床教育模式重點關注醫(yī)學生的專業(yè)理論及專業(yè)技能的培訓，其出發(fā)點是以醫(yī)學生為中心。然而隨著人們對健康品質及就醫(yī)體驗要求的提高，患者對醫(yī)療活動的需求已不僅僅局限于治療本身，他們更多地需要與醫(yī)生的精神層面進行交流，因此在診療過程中醫(yī)患溝通及醫(yī)務人員對患者的人文關懷顯得尤為重要。一項9個省份45家醫(yī)院醫(yī)務人員從業(yè)狀況問卷調查顯示，誘發(fā)醫(yī)患關系緊張的主要原因中，75.2%是因為醫(yī)患溝通不到位所致[1]。由此可見，及早培養(yǎng)醫(yī)學生的臨床溝通能力、提高其職業(yè)素質，將為他們今后走上工作崗位后正確處理醫(yī)患關系打下良好的基礎。基于目前國內的醫(yī)療形勢，在培養(yǎng)新一代醫(yī)學人才的過程中，除了傳授專業(yè)知識，還應該讓學生了解患者的訴求，理解患者的心理狀態(tài)，尊重患者的人格，掌握醫(yī)患溝通技巧，在診療實踐中圍繞“以患者為中心”的理念，從而為減少醫(yī)患矛盾、建立和諧的醫(yī)患關系創(chuàng)造條件。

1　“以患者為中心”的醫(yī)學人文教育

加強醫(yī)學生的人文教育已經(jīng)成為當代醫(yī)學教育中不可或缺的部分，但國內許多高校的人文教育卻主要圍繞人文知識的傳播，而忽視學生自身人文意識的建構[2]。一提到人文教育，大家往往簡單地理解成通過開設或增加人文課程來提升學生的人文素養(yǎng)。實際上，人文教育應該是重視教學實踐、淡化考試結果的教育。臨床實習期是實施醫(yī)學人文教育最重要的時期，醫(yī)學人文教育的核心應該是“以患者為中心”，使醫(yī)學生對患者關愛和理解，引導醫(yī)學生形成敬畏生命的醫(yī)學人文精神。

首先，應該讓醫(yī)學生充分了解患者。紙上談兵的人文教育只限于教學前期，進入臨床階段的醫(yī)學生應該更多地了解和熟悉患者。由于醫(yī)療環(huán)境日益復雜，目前多數(shù)臨床學院提供給見習、實習學生的臨床動手機會逐漸減少，不少醫(yī)學實習生感覺自己就是一個旁觀者和局外人，時間長了自然缺乏實習興趣。我院采取了將實習前集中培訓、實習中階段考核、定期舉辦專題講座及技能培訓相結合的教學模式，通過不斷強化、反復練習的方式彌補實習生臨床動手機會少的不足，增強學習動力。為了促進醫(yī)學生對患者的了解，我們也組織了一些與患者互動的活動，比如學生患者交流會、義診及健康宣傳等，讓學生在活動中了解患者的期望和心理，同時也讓患者明白醫(yī)學生的不易，達到相互理解的效果。只有充分了解患者的心理和預期，并發(fā)自內心地尊重醫(yī)學事業(yè)，才能真正讓醫(yī)學生形成敬畏生命、尊重患者的醫(yī)學人文精神。

其次，強化教師帶教意識，在臨床教學中引導學生進行人文思考。一方面，通過教師的引導和示范效應，可以影響實習生的行為方式[3]。初入臨床的學生往往缺乏自信心，在患者面前不知所措，帶教教師應該盡可能給學生提供接觸患者的機會，不斷鼓勵醫(yī)學生，并在教學查房過程中親身示范，讓醫(yī)學生適應由學生向醫(yī)生角色的轉換。另一方面，枯燥的人文理論往往起不到良好的教學效果，教師應該積極引導，并營造良好的氛圍，案例教學就不失為一種好的教學方式。將醫(yī)患沖突的場景設計到具有特定社會環(huán)境和知識背景的案例中，通過討論，引導學生建構基于自身理解的醫(yī)學人文模式，并將這種建構自覺運用于醫(yī)學實踐。例如，我們曾設計了一個消化道出血的教學案例，案例中的患者在急診科就診時發(fā)現(xiàn)是實習醫(yī)師接診，要求更換醫(yī)生，提出了“如果你是接診醫(yī)生，你會如何與患者進行溝通解釋？”的論題，讓學生暢所欲言，教師進行引導，起到了良好的教學效果。諸如此類的人文思考題可以是醫(yī)患沖突、醫(yī)患情感、患者訴求、生命哲理等諸多內容，將其貫穿于日常查房、病例討論、診療操作中，有意識地訓練學生的應對能力。

最后，開設專家講壇。這里的講壇并非指大學人文社會學院的教授講授人文教育課程，而是邀請有較豐富人文經(jīng)驗的臨床醫(yī)生結合醫(yī)療實踐，言傳身教地講授臨床中對患者的人文關愛。前輩的經(jīng)驗和榜樣作用對經(jīng)驗并不豐富的醫(yī)學生來說是寶貴的財富，受用終生。

2　“以患者為中心”的醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)

隨著人們對醫(yī)療服務要求的提高，診療過程正逐漸由患者單方面接受治療轉變成醫(yī)患共同參與的醫(yī)療服務過程，醫(yī)患關系由傳統(tǒng)的單向模式向互動型發(fā)展，醫(yī)患溝通成為醫(yī)療過程中的重要部分。有研究表明，許多醫(yī)療糾紛往往是由于醫(yī)患溝通不暢引發(fā)的，提高醫(yī)學生的醫(yī)患溝通能力應該成為臨床教學的新重點。結合我院教學經(jīng)驗，從以下方面談談如何加強對醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)。

2.1“三番式”醫(yī)患溝通能力訓練，思維模式由“我希望患者怎樣”轉變?yōu)椤盎颊咝枰以鯓印?/p>

我校目前試行“三番式”臨床實踐教學模式，即針對醫(yī)學生實習前、實習中及實習后的圍實習期，根據(jù)不同階段的教學性質進行3輪技能培訓[4]。在實習前進行的第一階段培訓中，側重于引導學生將所學的知識進行歸納、整理。在此階段，將情景案例與模型模具相結合，模仿臨床場景，讓學生在模擬環(huán)境中熟悉醫(yī)患溝通的基本內容，如體格檢查前向模擬患者介紹病情，技能操作前與模擬患者進行操作前談話并簽署知情同意書等。有了第一階段的實踐練習，進入實習階段的學生接觸真實患者時心理素質提高了不少。在此階段，我們對學生的培養(yǎng)側重于溝通技巧和患者的心理體驗，更多地引導學生體驗、理解患者的病痛，將對患者的關愛變成一種自覺行為，并掌握一些溝通技巧，逐漸將醫(yī)患溝通模式由“我希望患者怎樣”轉變?yōu)椤盎颊咝枰以鯓印?。實習后的第三階段為強化訓練階段，此時學生已經(jīng)完成了臨床實習，應進行歸納和總結，使學生各方面的能力由量變到質變。此階段的培養(yǎng)重點為培養(yǎng)學生的自我領悟、行為校正、敬畏生命、同情患者的職業(yè)素養(yǎng)。

2.2“早臨床、多臨床、反復臨床”，在臨床提升學生的醫(yī)患溝通能力

在醫(yī)學生進入二年級時，我院試行了班導師制度，由臨床及教學經(jīng)驗均豐富的高年資教師擔任班導師，引導醫(yī)學生早期認識臨床，培養(yǎng)醫(yī)學生的臨床思維能力，初步樹立“以患者為中心”的意識。通過班導師的逐步引導和意識滲透，提升學生的綜合實力。進入三、四年級學習臨床診斷學、實驗診斷學及臨床課程時，大量安排見習，盡可能多給學生提供與患者接觸的機會，使學生克服膽怯、羞澀心理，為進入臨床實習打下基礎。進入實習階段，由教研室統(tǒng)一安排實習帶教教師，制訂實習計劃，強調帶教意識，安排動手機會，并讓學生參加科內會診、病例討論會等，盡可能給學生創(chuàng)造醫(yī)患交流的機會。與此同時，帶教教師不定期聽取患者對學生工作情況的反饋意見，或召開學生-患者交流會，及時指導學生掌握工作技巧。

3　在討論式教學查房中融入“以患者為中心”的理念

傳統(tǒng)教學以教師課堂講授為主，學生是信息的被動接受者，主要是聽講和記憶知識。討論式教學方法是為了滿足高層次醫(yī)學教育發(fā)展的需要，近些年在全國各大醫(yī)學院校運用的新的教學模式。在這種教學模式中，學生圍繞案例對基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學及社會人文諸方面的問題進行研究探討，通過自學、查閱資料和討論建構知識體系，以此提高發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的能力[5]。我校也進行了此方面的嘗試，實踐發(fā)現(xiàn)，臨床教學查房特別適合應用此類教學模式[6]。在編寫查房案例時，可以有意識地將“以患者為中心”的理念融入其中。如獲取案例資料時，可以采取學生床前采集補充、教師歸納的方式，病情分析時兼顧醫(yī)學人文和倫理探討，引導學生在考慮病情及治療方案的同時思考體會患者及其家屬的情感，進而設置醫(yī)患溝通問題，而不是僅僅關注治療本身。以肝性腦病教學查房為例，可以設置這樣的問題讓學生思考：“患者夜間不能入睡、躁動，患者家屬找醫(yī)生詢問能否使用安定或注射鎮(zhèn)靜劑，如果你是醫(yī)生該如何處理？如何向患者家屬解釋？”這樣既考查了醫(yī)學知識，又提出了人文思考。當然，討論式教學查房對教師編寫查房案例的能力提出了更高的要求，需要結合患者病情及教學目標，同時兼顧醫(yī)學人文和醫(yī)患關系。

4　結語

綜上所述，傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式已經(jīng)越來越不適應當前醫(yī)學人才培養(yǎng)發(fā)展的需要，對于醫(yī)學生的教育已不再局限于單純灌輸醫(yī)學知識和掌握臨床基本技能，還應該重視醫(yī)學生醫(yī)學人文意識、職業(yè)道德素質、醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)。在此前提下，將“以患者為中心”的理念融入醫(yī)學生的臨床教學及實踐必將成為醫(yī)學教育發(fā)展的新趨勢。

[1]溫春峰，李紅英，王袁，等.當前我國醫(yī)患關系緊張醫(yī)源性因素分析及倫理探討[J].中國醫(yī)學倫理學，2015（1）：15-18.

[2]趙富春.建構主義視角下的高校人文教育[J].江蘇高教，2010（1）：88-90.

[3]肖松舒，薛敏，萬亞軍，等.以患者為中心的醫(yī)學生人文素質教育探討[J].醫(yī)學理論與實踐，2012（10）：1259-1261.

[4]劉奔，孟秀香，王紹武，等.“三番式”臨床技能教學模式的建立及其在臨床醫(yī)學教學中的應用與思考[J].醫(yī)學與哲學，2011（11）：75-76.

[5]孫丹鳳，房靜遠.淺談PBL臨床教學要點[J].繼續(xù)醫(yī)學教育，2013（8）：87-89.

[6]許朝暉，王貞，楊冬.從建構主義理論淺談醫(yī)學實習生臨床思維的培養(yǎng)[J].醫(yī)學與哲學，2014（3）：34-35，61.

（*通訊作者：段志軍）

G420

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1671-1246（2016）20-0056-02

2014年遼寧省高等教育本科教學改革研究項目（UPRP20140398）；2015年大連醫(yī)科大學本科教改項目（DYLX15064）