黨建中，楊臣禮，楊青青，李乃斌，孟慶鑫，劉　明，張進(jìn)良（.甘肅省中醫(yī)院，甘肅蘭州70050；.皋蘭縣人民醫(yī)院，甘肅蘭州7000；.蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院，甘肅蘭州70050）

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單操作孔全胸腔鏡肺葉袖式切除術(shù)的臨床應(yīng)用

黨建中1，楊臣禮1，楊青青2，李乃斌3，孟慶鑫1，劉明1，張進(jìn)良1
（1.甘肅省中醫(yī)院，甘肅蘭州730050；2.皋蘭縣人民醫(yī)院，甘肅蘭州730200；3.蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院，甘肅蘭州730050）

摘要：目的探討單操作孔全胸腔鏡肺葉袖式切除術(shù)治療中央型肺癌的效果。方法回顧性分析我院2012年1月1日至2015年4月30日收治的13例中央型肺癌患者資料，其中，支氣管袖式切除右肺上葉6例、左肺上葉4例、左肺下葉1例、右肺中下葉2例。結(jié)果全組均在單操作孔全胸腔鏡下順利完成肺葉袖式切除，1例術(shù)后并發(fā)肺不張，無(wú)支氣管瘺和狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論單操作孔全胸腔鏡下肺葉袖式切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少及生活質(zhì)量高等特點(diǎn)，且能最大限度切除病變肺組織、保存正常肺功能，擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證，提高手術(shù)安全性，降低病死率，可作為胸外科治療中央型肺癌的常規(guī)術(shù)式之一。

關(guān)鍵詞：?jiǎn)尾僮骺祝恍厍荤R；肺葉袖式切除術(shù)；中央型肺癌

1　資料與方法

1.1一般資料

以我院2012年1月1日至2015年4月30日收治的13例中央型肺癌患者為研究對(duì)象。13例患者均在單操作孔全胸腔鏡下完成肺葉袖式切除。男性10例，女性3例，年齡38～77歲，平均（57.5±19.5）歲，病程3～9月，平均（0.6±0.3）月?；颊吲R床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰或咳血痰、胸悶、胸痛、消瘦、杵狀指（趾）、關(guān)節(jié)痛等。術(shù)前均行纖維支氣管鏡檢查并活檢。病理類(lèi)型：鱗癌12例，腺癌1例。TNM分期：I期3例，Ⅱ期6例，Ⅲ期4例。清除淋巴結(jié)142枚，平均11枚，癌轉(zhuǎn)移3枚。排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及合并心、腦、腎、肝等臟器功能不全、不能耐受手術(shù)及患有精神疾病無(wú)法配合治療者。

1.2手術(shù)方式

以右肺上葉手術(shù)為例。采用靜脈復(fù)合全身麻醉，雙腔氣管插管，單肺通氣，左側(cè)臥位。選腋中線(xiàn)第7肋間為胸腔鏡觀(guān)察孔，長(zhǎng)度約1.5 cm，僅在腋前線(xiàn)第4肋間做單一手術(shù)操作孔，長(zhǎng)4.0 cm。向背側(cè)牽拉病肺，切開(kāi)縱隔胸膜，將肺門(mén)淋巴結(jié)推向病肺，由淺及深依次解剖上肺靜脈及上葉尖、前段動(dòng)脈，打開(kāi)水平裂，解剖后升支動(dòng)脈，分別予以離斷。打開(kāi)后段與背段之間斜裂，提起病肺，電凝鉤切開(kāi)肺門(mén)上方及后方縱隔胸膜，牽拉病肺，完成包括隆突下淋巴結(jié)在內(nèi)的縱隔淋巴結(jié)清掃。充分暴露右主支氣管及中間段支氣管，在距右肺上葉支氣管開(kāi)口上、下1 cm處，經(jīng)操作孔銳性離斷右主支氣管，切除右肺上葉，完整移除病肺。術(shù)中冰凍病理檢查提示：右肺鱗狀細(xì)胞癌，氣管切緣未見(jiàn)癌組織。用長(zhǎng)持針器由操作孔進(jìn)入，以2.0可吸收縫合（薇蕎）線(xiàn)從膜部與軟骨環(huán)縱隔側(cè)交界處開(kāi)始作連續(xù)縫合并間斷加固，端端吻合支氣管。先吻合后壁，經(jīng)后壁縫合一針做牽引，從一端管腔外進(jìn)針，從另一端管腔外出針，每次在下一針縫合時(shí)用無(wú)損傷鑷牽拉縫線(xiàn)，避免縫線(xiàn)纏繞；每90°采用間斷縫合，間斷縫合之間連續(xù)縫合；用打結(jié)器完成腔鏡下打結(jié)。吻合完畢，胸腔內(nèi)注水，麻醉師鼓肺，通氣、膨脹良好無(wú)漏氣。所有手術(shù)操作完全在單操作孔全胸腔鏡下完成。

1.3術(shù)后情況

術(shù)后管理及護(hù)理同普通肺葉切除，如抗炎、祛痰、霧化、拍背、呼吸功能訓(xùn)練等。

2　結(jié)果

全組患者術(shù)程順利，痊愈出院，無(wú)手術(shù)死亡。支氣管袖式切除右肺上葉6例、左肺上葉4例、左肺下葉1例、右肺中下葉2例，均為中央型肺癌。手術(shù)用時(shí)（210±54）min，術(shù)中出血量（100±30）ml，氣管吻合時(shí)間（58±17）min，胸腔閉式引流管拔管時(shí)間（4±2）d，住院時(shí)間（10±3）d，術(shù)后一例肺不張。所有患者均經(jīng)病理檢查證實(shí)，切緣無(wú)殘留癌。

3　討論

（1）肺部疾病外科手術(shù)原則：最大限度切除病變肺組織、保留正常肺組織，重建氣道。支氣管袖式肺葉切除術(shù)操作復(fù)雜、精細(xì)、需行后外側(cè)開(kāi)胸切口，在直視下完成肺門(mén)結(jié)構(gòu)解剖及支氣管縫合、重建，術(shù)中切斷多條肌肉，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后患者疼痛明顯，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。全胸腔鏡肺葉切除術(shù)可減輕患者術(shù)后疼痛，更好地保護(hù)肺功能及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)能力，預(yù)后優(yōu)于開(kāi)胸手術(shù)。

（2）按照肺癌切除基本要求，腫瘤累及肺葉支氣管口或主支氣管壁需行袖式切除，切緣距離腫瘤邊緣0.5～1.0 cm（術(shù)后配合化療），這樣既能達(dá)到腫瘤切除原則，又不影響吻合口張力（一般切除支氣管長(zhǎng)度不超過(guò)2.5 cm，吻合口張力不會(huì)太大）。

（3）相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的幾例全胸腔鏡袖式切除術(shù)［1］，多采用三孔或四孔切口，主操作孔在腋前線(xiàn)第4肋間，從該孔縫合、打結(jié)較方便；副操作孔位于腋后線(xiàn)偏后第8或9肋間，方便置入腔鏡切割縫合器處理血管，助手也可通過(guò)該孔插入器械協(xié)助操作。我們?cè)谇捌陂_(kāi)展單操作孔全胸腔鏡肺葉切除術(shù)的基礎(chǔ)上［2］，對(duì)單操作孔全胸腔鏡肺葉袖式切除術(shù)進(jìn)行探索，從手術(shù)切口分布、肺門(mén)結(jié)構(gòu)游離及支氣管吻合方法3方面進(jìn)行設(shè)計(jì)，完成單操作孔全胸腔鏡肺葉袖式切除。

（4）單操作孔全胸腔鏡肺葉袖式切除手術(shù)過(guò)程中，支氣管吻合是最為困難且關(guān)鍵的一步。我們以2.0可吸收縫合（薇蕎）線(xiàn)從膜部與軟骨環(huán)縱隔側(cè)交界處開(kāi)始連續(xù)縫合、間斷加固，避免了連續(xù)縫合縫線(xiàn)斷裂出現(xiàn)吻合口瘺及間斷縫合術(shù)后線(xiàn)頭過(guò)多等造成的吻合口炎癥反應(yīng)過(guò)重、肉芽組織增生及管腔狹窄。支氣管吻合過(guò)程中，邊距與針距應(yīng)盡量均勻，避免支氣管壁被縫線(xiàn)切割出現(xiàn)破口［3～5］。

（5）單操作孔全胸腔鏡手術(shù)遵循無(wú)瘤原則。有學(xué)者報(bào)道腫瘤可通過(guò)胸腔鏡置入孔、操作孔或小切口種植傳播，本研究堅(jiān)持無(wú)瘤原則，將切除的肺葉和組織放入標(biāo)本收納袋經(jīng)腔鏡操作孔取出，消除腫瘤與創(chuàng)口接觸的機(jī)會(huì)，理論上降低了腫瘤切口處種植幾率。

（6）單操作孔全胸腔鏡肺葉袖式切除術(shù)不僅具有創(chuàng)傷小、美觀(guān)、康復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少及術(shù)后生活質(zhì)量高等特點(diǎn)，且能最大限度切除病變肺組織并保存正常肺功能，擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證范圍，提高了手術(shù)安全性，降低了病死率，可作為胸外科治療肺癌的常規(guī)術(shù)式之一。

參考文獻(xiàn)：

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中圖分類(lèi)號(hào)：R655.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-1246（2016）07-0157-02