俞　汀　林　琳*

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科(210029)

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·綜述·

生物反饋治療慢性便秘的療效評價

俞汀林琳*

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科(210029)

摘要慢性便秘(CC)是最常見的消化道疾病之一，治療包括藥物和非藥物兩個方面。生物反饋(BF)是一種心理行為療法，目前已成為治療CC的一線療法，但目前研究報道的BF對CC的療效差異較大。本文就BF治療CC的療效評價作一綜述。

關(guān)鍵詞便秘；生物反饋, 心理學(xué)；心理療法；治療

Evaluation of Efficacy of Biofeedback Therapy on Chronic Constipation

YUTing,LINLin.DepartmentofGastroenterology,theFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing(210029)

Correspondence to: LIN Lin, Email: lin9100@aliyun.com

AbstractChronic constipation (CC) is one of the most common gastrointestinal disorders. Treatment of CC includes drug and non-drug treatment. Biofeedback (BF) is a psychological behavior therapy and has become the first-line therapy of CC. However, the efficacy of BF reported varied substantially. This article reviewed the evaluation of efficacy of BF on CC.

Key wordsConstipation;Biofeedback, Psychology;Psychotherapy;Therapy

便秘是最常見的消化道疾病之一，臨床表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、糞便干硬和(或)排便困難，癥狀持續(xù)6個月者為慢性便秘(chronic constipation, CC)[1]。我國便秘的總體患病率為8.2%~18.1%[2]。CC的治療包括藥物和非藥物兩個方面，藥物治療以瀉劑為主，但長期使用瀉劑會發(fā)生療效減弱，且易導(dǎo)致瀉劑性腸病和結(jié)腸黑變病。

生物反饋(BF)是一種心理行為療法，Bleijenberg等[3]于1987年首先開展了應(yīng)用BF治療盆底失弛緩(pelvic floor dyssynergia, PFD)導(dǎo)致便秘的研究，此后該技術(shù)不斷完善，以較高療效和無創(chuàng)性的特點成為目前治療CC的一線療法。但由于部分研究設(shè)計不嚴(yán)謹(jǐn)、缺乏科學(xué)的療效評價指標(biāo)等因素，導(dǎo)致研究報道的BF對CC的療效差異較大(33%~90%)[4]。為此，本文就BF治療CC的療效評價作一綜述。

一、BF治療不同亞型CC

對功能性因素引起的CC，根據(jù)排便障礙發(fā)生部位和動力障礙類型分為慢傳輸型便秘(slow transit constipation, STC)、排便障礙型便秘(defecatory disorder, DD)和混合型便秘。STC的特點是結(jié)腸傳輸時間延長，病因可能是神經(jīng)源性或肌源性。DD的特點為恥骨直腸肌松弛困難或與肛門外括約肌之間不協(xié)調(diào)，臨床最常見的為PFD。

1. BF治療原理：將排便過程中直腸和肛門括約肌的壓力或肌電信號以視覺圖形或聽覺信號等形式呈現(xiàn)給患者，使患者理解這些感官信號所對應(yīng)的病理變化，學(xué)習(xí)正確排便動作(即直腸推進收縮時肛門括約肌隨之放松)，逐漸使不協(xié)調(diào)的盆底肌群恢復(fù)正確的協(xié)調(diào)性。PFD被認(rèn)為是BF治療的絕對適應(yīng)證[1,5-6]。

2. BF對PFD的療效：2014年Woodward等[4]進行的一項系統(tǒng)評價納入了17項隨機對照研究，其中13項比較了BF與其他方法治療PFD的近期療效，該13項研究中有1項比較了BF與假反饋治療的療效，發(fā)現(xiàn)BF能顯著提高患者的完全自主排便(complete spontaneous bowel movements, CSBM)次數(shù)，且BF治療后每周CSBM次數(shù)可達正常(4.8次/周)；6項研究比較了BF與傳統(tǒng)治療(調(diào)整飲食、改變生活習(xí)慣以及使用瀉劑)、口服抗焦慮藥物以及排便訓(xùn)練的療效，發(fā)現(xiàn)BF在改善癥狀和減少不協(xié)調(diào)收縮方面顯著優(yōu)于后三者；3項研究比較了BF與盆底肌群局部注射肉毒毒素A的療效，認(rèn)為兩者在改善癥狀和肛門直腸測壓參數(shù)方面無顯著差異；3項研究比較了BF與手術(shù)(直腸部分切除術(shù))的療效，發(fā)現(xiàn)手術(shù)改善癥狀的效果優(yōu)于BF，但手術(shù)的不良反應(yīng)(感染、排便失禁等)較多。由于該系統(tǒng)納入研究的療效評估指標(biāo)不同，且課題設(shè)計質(zhì)量欠滿意，異質(zhì)性大，故未對BF的療效行薈萃分析。2012年Koh等[7]進行的一項回顧性分析納入了226例結(jié)腸傳輸時間正常的PFD患者，采用消化道相關(guān)生存質(zhì)量量表(gastrointestinal quality of life index, GIQLI)評估療效，發(fā)現(xiàn)經(jīng)BF治療后，即刻消化道癥狀、軀體生理功能和精神心理的改善率分別為68.6%、57.9%和61.0%，與其他小樣本非對照研究[8-10]結(jié)果相似。綜上所述，BF治療PFD的療效較好，但BF是否優(yōu)于其他療法，仍需更多高質(zhì)量研究證實。

3. BF對STC的療效：目前關(guān)于BF治療STC的研究較少。Chiarioni等[11]比較了BF治療單純STC(12例)和PFD伴結(jié)腸傳輸時間延長(34例)的療效，結(jié)果顯示STC組排便頻率、排便費力、腹脹、腹痛的改善率顯著低于PFD組(8%對7l%)，隨訪2年仍然如此；結(jié)腸傳輸時間延長的改善率在STC組為8%，在PFD組為59%，隨訪2年STC組改善率無顯著改變，PFD組則升高至65%，由此認(rèn)為BF治療STC無效。此外，國內(nèi)一項非對照研究[12]發(fā)現(xiàn)，BF對PFD的療效滿意度遠高于STC(48.6%比26.7%)。

約60%的PFD患者合并結(jié)腸傳輸時間延長，諸多研究表明無論PFD是否合并STC，BF對其療效均高于其余大部分療法[4]，所以我國指南[1]認(rèn)為STC不是BF治療的反指征。但至今尚無BF與其他方法治療單純STC的隨機對照研究，不排除BF治療STC的效果為安慰劑效應(yīng)。因此，BF對結(jié)腸傳輸時間延長患者的療效仍需進一步研究證實。

二、BF治療CC遠期療效

BF治療CC的近期療效已得到證實，但遠期療效存在爭議。Woodward等[4]進行的系統(tǒng)評價中，2項研究比較了BF與局部注射肉毒毒素A對PFD的遠期(1年)療效，發(fā)現(xiàn)兩者無顯著差異，且均比近期(1個月)療效下降50%以上。另有2項隨機對照研究比較了BF與直腸部分切除術(shù)對PFD的遠期(1年)療效，發(fā)現(xiàn)BF療效顯著低于手術(shù)治療(30%對70%)，且遠期療效較近期療效下降更明顯。

然而，Chiarioni等[13]探討了109例PFD患者采用BF(54例)和瀉劑(55例)治療的療效，結(jié)果顯示隨訪6個月時，BF組癥狀改善率明顯優(yōu)于瀉劑組(80%對22%)；隨訪24個月時，BF組仍維持較高的癥狀改善率(80%)；該研究亦對比了兩組患者盆底肌反常收縮改善率，結(jié)果顯示治療前109例患者均有盆底肌反常收縮，BF組、瀉劑組盆底肌反常收縮率分別為100%和96.4%，隨訪6個月時，瀉劑組盆底肌反常收縮率仍為96.4%，BF組則降至16.7%，隨訪12、24個月時，上述數(shù)據(jù)無顯著變化。

Koh等[7]的非對照研究對226例PFD患者采用BF治療，隨訪1年時71%的患者便秘癥狀、軀體生理功能、精神心理狀態(tài)仍持續(xù)改善。其余多數(shù)非對照研究[14-16]亦支持BF治療可長期緩解功能性便秘，這些研究均對功能性便秘患者進行了長期(12~84個月)隨訪，結(jié)果表明BF治療功能性便秘的遠期療效約為50%~80%。

上述研究多納入PFD患者或未對CC分型，目前尚無BF治療單純STC的長期隨訪研究。

三、BF臨床實踐中的難點

1. 治療方案不統(tǒng)一：迄今的研究中，BF的治療方案和療程差異較大，近、遠期療效與治療方案的關(guān)系尚無定論。多數(shù)研究[7,15,17]采用短期強化治療方案，即連續(xù)治療1~3個月，3~7次/周，少數(shù)研究[18]采用長期維持治療，即短期強化治療3個月后，每隔3個月重復(fù)治療，該研究中所有患者均獲得長期緩解，療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)治療。目前，臨床上推薦采用醫(yī)院短期強化訓(xùn)練與家庭長期訓(xùn)練聯(lián)合治療，以期提高BF的治療頻率和效率。

然而，Croffie等[19]對24例在醫(yī)院治療和12例在醫(yī)院治療聯(lián)合家用BF儀訓(xùn)練的CC患者進行1年隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組療效無顯著差異(61%對58%)，研究者認(rèn)為缺乏有經(jīng)驗的治療師是導(dǎo)致聯(lián)合治療未取得更好療效的重要原因。因此，制定合理的個性化治療方案對提高療效尤為重要。

2. 患者依從性差：雖然BF為CC的一線治療方案，但研究[20]表明，僅44%~48%有適應(yīng)證的CC患者接受了正規(guī)BF治療。劉梅娟等[21]的研究顯示，接受BF治療的PFD患者，依從性良好的比例僅占41%，分析發(fā)現(xiàn)患者對來醫(yī)院的依從性最高(54%)，其次為改善生活方式的依從性(43%)，是家庭訓(xùn)練的依從性最差(39%)?；颊咭缽男圆畹脑虬ㄩL期服用各類瀉藥療效不佳，導(dǎo)致對治療缺乏信心；BF治療耗時長且需反復(fù)治療，患者受地域、時間、經(jīng)濟的限制不能堅持等[22-24]。此外，CC以老年患者居多，此類患者反應(yīng)力或接受能力較低，不易理解BF設(shè)備信號和自身異常信號，因近期療效不明顯而放棄治療。值得注意的是，BF治療師不能幫助患者正確了解病情、治療信心不足等亦會降低患者對治療的依從性。

3. 療效評價指標(biāo)不統(tǒng)一：較為合理的CC療效評價是結(jié)合臨床癥狀、生活質(zhì)量、精神心理狀態(tài)、結(jié)腸傳輸時間、肛門直腸功能等主客觀指標(biāo)的綜合評價體系[5]。目前研究多以便秘癥狀改善作為療效標(biāo)準(zhǔn)，僅對便次減少、排便費力、排便梗阻感等幾個癥狀作獨立評價，缺乏明確的主、次要指標(biāo)，易增加假陽性率，且研究較少評價患者生活質(zhì)量以及精神心理狀態(tài)。研究[16,25]表明，CC嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和精神心理狀態(tài)，后兩者亦會進一步加重CC癥狀。因此，忽視BF對患者生活質(zhì)量和精神心理的影響，易造成對BF療效評價的偏倚，甚至夸大BF療效[4]。

四、結(jié)語

BF治療PFD的療效肯定，但對STC的療效有待進一步探討。多數(shù)非對照研究認(rèn)為BF治療CC的遠期療效滿意，但BF是否優(yōu)于其他療法，尚需更多高質(zhì)量隨機對照研究證實。此外，制定個體化治療方案，有助于提高患者依從性和BF治療療效，采用綜合評價體系評價BF療效有利于更好地行個性化治療。

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(2015-04-20收稿；2015-06-16修回)

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2016.02.010

*本文通信作者：Email: lin9100@aliyun.com