柳金英　王愛琴　常靜玲

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·學(xué)術(shù)論壇·

腦卒中后失語診療中的形神思維構(gòu)建與探索

柳金英王愛琴常靜玲

100700北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腦病科[柳金英(碩士研究生)、王愛琴(碩士研究生)、常靜玲]

【摘要】本文從“形”“神”角度，闡述了形神失調(diào)是腦卒中后失語的病因基礎(chǔ)、基本病機(jī)、診斷要點(diǎn)，從而提出“形神共調(diào)”的基本治療原則，將“形神一體”理念貫穿于腦卒中失語診療的各個(gè)環(huán)節(jié)。分析當(dāng)前腦卒中后失語臨床療效評(píng)價(jià)的現(xiàn)狀，突破以“形”為臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)的局限性，不僅患者病灶恢復(fù)情況、神經(jīng)功能缺損改善癥狀、進(jìn)食情況、面色、動(dòng)作、二便、舌象、脈象等外在“形”變化，更關(guān)注其語言表達(dá)、心理健康、心情、自我感覺、主觀癥狀及神志等“神”的方面?；谥嗅t(yī)四診信息，并利用基于中風(fēng)病患者報(bào)告的結(jié)局評(píng)價(jià)量表、神經(jīng)語言學(xué)量表、事件相關(guān)電位、頭顱磁共振等多種先進(jìn)評(píng)價(jià)方法，構(gòu)建“形神合一”理論指導(dǎo)下的療效評(píng)價(jià)方法與診治思路。

【關(guān)鍵詞】腦卒中；失語；診治；形神

“形神合一”理論是中醫(yī)學(xué)特色理論之一，是對(duì)人的精神與形體、功能與結(jié)構(gòu)協(xié)調(diào)統(tǒng)一關(guān)系完整、精辟的概括，揭示了生命存在的基本特征。失語在腦卒中患者中的發(fā)病率為21%～38%[1]，腦卒中后失語是指在無先天神志障礙、意識(shí)正常、發(fā)音和構(gòu)音器官?zèng)]有障礙的情況下，大腦語言功能區(qū)病變即腦髓敗壞，致舌竅失靈導(dǎo)致的語言能力障礙，其病位在腦髓[2]，即“形”的敗壞導(dǎo)致“神”的機(jī)能失常?！靶巍笔д{(diào)無疑是腦卒中后失語發(fā)生的重要因素，但忽視“神”在診治中的作用也是不全面的。因此，從形神思維角度探討腦卒中后失語診治與評(píng)價(jià)過程具有重要作用。

1腦卒中后失語診斷中的“形神觀”

中醫(yī)學(xué)上，“神”指生命功能活動(dòng)的外在表現(xiàn)及各臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血津液整體協(xié)調(diào)統(tǒng)一的基礎(chǔ)上產(chǎn)生出來人的意識(shí)、思維、情緒以及智能等精神活動(dòng)?！靶巍敝缸匀唤缰形镔|(zhì)實(shí)體及人體的形體、形態(tài)、形質(zhì)，即臟腑、體、華、竅、經(jīng)絡(luò)等，精、氣、血、津液是構(gòu)成形體最基本的物質(zhì)?！吧瘛焙汀靶巍笔窍鄬?duì)立又協(xié)調(diào)統(tǒng)一、密不可分的概念[3]。中醫(yī)理論認(rèn)為“心藏神、神主于心”“心主血脈”“心者,精之所舍”“心者，君主之官,神明出焉”，為“五臟六腑之大主,精神之所舍也”，“心”與精神、意識(shí)、思維活動(dòng)異常導(dǎo)致疾病關(guān)系尤為密切；而神志活動(dòng)又分屬于人的五臟，即“五臟神”，通過五臟之間各有所主和五臟之間通過陰陽五行相互制化調(diào)節(jié)，闡發(fā)人體精神活動(dòng)機(jī)制與規(guī)律；腦為髓之海，五臟六腑之精氣均上充于腦，神又寄存于腦，腦神是心神統(tǒng)帥五臟神協(xié)調(diào)工作產(chǎn)生的整合機(jī)能?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦表明，大腦是人體生命活動(dòng)和精神意識(shí)思維活動(dòng)的最高統(tǒng)率器官，人的精神、智力、思維、情感活動(dòng)都是大腦功能整合和分化的體現(xiàn)。語言承載了人的思維、思想、情感等心理方面的內(nèi)容，是人類思維等的載體和外在表現(xiàn)形式及交流的媒介，也是人類大腦高級(jí)功能的一部分，屬于“腦神”。因此，有“心腦共主神明”論。

腦卒中后失語是大腦語言功能區(qū)病變即腦髓敗壞，致舌竅失靈導(dǎo)致的語言能力障礙，其病位在腦髓[2]。在生理方面，“形為神之宅，神為形之主，無形則神無以附，無神則形無以活，神去則氣化停止”，“形與神俱，不可分離”。故“神”正常功能的發(fā)揮必須要在健康的形體基礎(chǔ)上，神不能離開形體而獨(dú)立存在。形者神之體，神者形之用，形神關(guān)系體現(xiàn)著物質(zhì)與精神、生理與心理、臟腑結(jié)構(gòu)與功能的關(guān)系[4]。大腦是語言的重要載體，屬于“形”的范圍，語言的重要物質(zhì)基礎(chǔ)是腦，語言是人類大腦高級(jí)功能的表現(xiàn)形式之一，屬于“神”的范圍。人以腎為先天之本，腎臟內(nèi)寓元陰與元陽，是實(shí)現(xiàn)臟腑功能活動(dòng)的原動(dòng)力，腎臟生元神，而元神上藏于腦，故腎精是實(shí)現(xiàn)腦功能的物質(zhì)基礎(chǔ)，正常的腦功能活動(dòng)需要腎精的濡養(yǎng)，腎精充足則腦髓生化有源，腦髓充足則神機(jī)旺盛。在病理方面，“形”失調(diào)日久可轉(zhuǎn)化為“神”失調(diào)，或在“形”失調(diào)的基礎(chǔ)上，又有五勞、六淫、七情、飲食偏嗜等誘因，導(dǎo)致“神”失調(diào)，使“神”失去對(duì)氣血精津液化生、轉(zhuǎn)輸及五官九竅統(tǒng)領(lǐng)作用，最終導(dǎo)致失語?！靶臑檠灾荆猿鲇谛纳瘛?，故“心神”的病變可出現(xiàn)語言不利。腎精虧虛，腦髓生化乏源，則“腦神”減滅，故其病本為腎臟虧虛。若腎陰不足，腎水不涵肝木，肝陽亢盛而化風(fēng)；腎陽虧虛，體內(nèi)津液運(yùn)行失于溫煦則生痰；腎氣虛弱，元?dú)獠蛔?，“氣為血之帥”，氣虛行血無力而成瘀，風(fēng)、痰、瘀日久不去則容易郁而化熱，諸邪氣互結(jié)，上沖于腦竅，形成腦卒中復(fù)雜的病機(jī)。而日久病及脾腎，常導(dǎo)致脾精不升，腎精不足，氣血不旺。故肝、脾、腎、心、肺五臟功能失調(diào)為本，風(fēng)、火、痰、瘀四邪為標(biāo)，風(fēng)痰瘀蒙蔽清竅，導(dǎo)致神機(jī)失用。因此，腦卒中患者多有氣血受損、精津不足、經(jīng)絡(luò)不通或不榮，五臟失調(diào)、腑氣不通、腦髓敗壞的“形”傷基礎(chǔ)，繼而出現(xiàn)與“神”相關(guān)的語言障礙,是人體大腦結(jié)構(gòu)“形”與語言功能“神”失衡的表現(xiàn)。

2 腦卒中后失語臨床治療中的“形神共調(diào)”理念

“形”和“神”共同構(gòu)成人體，“形”是“神”存在的載體和物質(zhì)來源，而精、氣、血、津液屬于“形”并且是實(shí)現(xiàn)“神”的物質(zhì)基礎(chǔ)。人體健康的狀態(tài)是形神合一，形與神俱。人體內(nèi)在的“神”，具有一定程度的可調(diào)動(dòng)性、可調(diào)解性?！澳X神”是主宰人體生命活動(dòng)的高級(jí)司令部，“心神”與“腦神”具有密切關(guān)系，人的心理狀態(tài)、情緒反應(yīng)是“心神”的重要內(nèi)涵與人的認(rèn)知智能、精神活動(dòng)等“腦神”功能緊密相聯(lián)。心腦共同調(diào)節(jié)控制，才能維持人體各項(xiàng)生命活動(dòng)和生理機(jī)能的整體性。因此，調(diào)整腦神與心神、五臟神之間的關(guān)系，能夠治療多種腦源性和心理性疾病[5]。人體是以五臟為中心的整體，臟腑精氣是情志活動(dòng)的內(nèi)在基礎(chǔ)，情志與五臟精氣最為密切。五臟情志的產(chǎn)生與變化，不僅與五臟精氣的盛衰及其藏泄活動(dòng)的協(xié)調(diào)緊密相連，還與氣血運(yùn)行的通暢調(diào)達(dá)有著密切關(guān)系?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究進(jìn)一步證明，人體各種疾病發(fā)生大多與心理因素有關(guān)，病理變化與心理因素交叉形成復(fù)雜的病因，在治療形體病癥的同時(shí)，進(jìn)一步挖掘心理、情緒病因的根源，才能對(duì)患者進(jìn)行有效治療[6]。因此，腦卒中后失語的綜合治療應(yīng)在“形神合一”的指導(dǎo)下，以整體觀念和辨證論治為特點(diǎn)，分為調(diào)神以守形和調(diào)形以守神兩種治療手段[7]。

2.1調(diào)神以守形

“神”不僅應(yīng)該包括言語、認(rèn)知智能，還包括體象感知、情緒、自信心、心理睡眠、精神(自知能力與自控能力等)等，語言交流能力有賴于如注意力、記憶力等相關(guān)的認(rèn)知能力。調(diào)神是調(diào)節(jié)神氣和神志，恢復(fù)神明在機(jī)體生理活動(dòng)中統(tǒng)領(lǐng)、調(diào)控作用，主要有安神、醒神、調(diào)神、養(yǎng)神等方法。

臨診之要，安神為先?！秲?nèi)經(jīng)》云“病不許治，病必不治”“病為本，工為標(biāo)，標(biāo)本不得，邪氣不服”。所謂“安神”，強(qiáng)調(diào)在疾病治療中，病人為本，醫(yī)生為標(biāo)，醫(yī)生應(yīng)以病人為本。要求醫(yī)生充分了解患者精神狀態(tài)、心理狀態(tài)、情緒變化，關(guān)注并積極引導(dǎo)患者不良情緒反應(yīng)，獲取患者信任，促進(jìn)醫(yī)生和患者間的良好互動(dòng)，建立和諧共贏的醫(yī)患關(guān)系，提高患者主觀能動(dòng)性和依從性，從而有利于取得理想的臨床療效。治療過程中，始終做到梳氣和血、隨神而調(diào)治，“形神合一”“標(biāo)本相得”才能使患者疾病更好地得以恢復(fù)。

調(diào)神暢情，治神之要。腦卒中后失語的病因病機(jī)演變過程中，大多數(shù)患者由于五臟精氣及氣血運(yùn)行的失調(diào)，在臨床上多并見注意力減弱、譫妄、精神渙散等精神認(rèn)知障礙，以及情緒抑郁或心煩易怒、失眠多夢、喜悲傷、欲哭泣等七情失調(diào)的神志問題[8]。“生病起于過用”，消極悲觀的心理狀態(tài)，在一定的條件下引起各種病理變化，成為新的致病因素。不僅加重精神障礙、影響患者的認(rèn)知功能，更影響患者心理健康，增加治療難度。因此，臨床常用“調(diào)整五臟虛實(shí)、調(diào)暢氣血、調(diào)神暢情”等方法，調(diào)度積極的精神活動(dòng)和樂觀的心態(tài)，并在出現(xiàn)情志變化時(shí)及早介入心理康復(fù)治療，建立治療信心，使臟腑協(xié)調(diào)、經(jīng)脈流行、氣血津液調(diào)和，促進(jìn)人體的機(jī)能活動(dòng)，有利于患病形體的治療和康復(fù)。

2.2調(diào)形以守神

腦卒中后失語治療初期以“祛邪”為主，臨床從“通、下”的角度，兼活血化瘀、祛痰通絡(luò)、開竅利喑等治療為主。如以“星蔞承氣湯、增液承氣湯、麻子仁丸”等中藥湯藥治療腦卒中失語后臟腑不通的并發(fā)癥，并可適當(dāng)配合腹部針刺、按摩、穴位貼敷等辨證施治，可以調(diào)治五臟、疏氣和血、祛風(fēng)化痰，促使經(jīng)絡(luò)流行，氣血津液精生成有序，祛除病理因素，可以直接達(dá)到養(yǎng)神的效果[9]。對(duì)于部分伴有口顏面失用、構(gòu)音障礙的患者，通過口面部的針刺、按摩、語言康復(fù)功能訓(xùn)練等則可活動(dòng)局部肌肉，疏通經(jīng)絡(luò)氣血，能適當(dāng)改善相關(guān)癥狀，獲得良好的效果；對(duì)于伴有深感覺障礙、平衡障礙的患者配合肢體運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，進(jìn)一步促使氣血得以流通敷布，“血和則經(jīng)脈流行”“經(jīng)脈通利，肢節(jié)得安”，肢體感覺功能和運(yùn)動(dòng)平衡功能得以恢復(fù)，也有助于增強(qiáng)患者自信心和主動(dòng)性，進(jìn)一步推動(dòng)“神”的康健。腦卒中后失語恢復(fù)期和后遺癥期治療以“補(bǔ)虛”為主，“補(bǔ)虛”多以補(bǔ)腎為根本，包括地黃飲子、解語丹、六味地黃丸等達(dá)到調(diào)整陰陽、補(bǔ)虛瀉實(shí)的目的。常靜玲等[10]探索古代文獻(xiàn)并結(jié)合現(xiàn)代生物學(xué)的基礎(chǔ)研究及腦腎相關(guān)理論提出“從腎論治”，在補(bǔ)腎充形的基礎(chǔ)上，結(jié)合醒神開竅、平肝潛陽、活血化瘀、通絡(luò)化痰等諸法調(diào)治臟腑氣血陰陽失衡狀態(tài)，提高腦卒中后失語的療效。

3腦卒中后失語療效評(píng)價(jià)中“形神合一”理論

療效評(píng)價(jià)是對(duì)治療效果的整體判斷，也是進(jìn)行針對(duì)性、計(jì)劃性、科學(xué)性治療的依據(jù)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于腦卒中后失語的療效評(píng)價(jià)多關(guān)注于語言功能恢復(fù)程度情況、意識(shí)狀態(tài)、神經(jīng)功能缺損改善情況、理化檢測指標(biāo)、復(fù)發(fā)率等，對(duì)于部分患者主觀癥狀改善缺乏評(píng)價(jià)方法。中醫(yī)辨證論治的過程,實(shí)際是調(diào)神守形的過程[11]?！靶紊褚惑w”涵蓋了人體生物屬性與精神意識(shí)屬性的和諧, 其內(nèi)容需要有相應(yīng)的客觀指標(biāo)來體現(xiàn), 中醫(yī)四診信息即是這些指標(biāo)的具體化[12]。中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為“證”，強(qiáng)調(diào)患者治療過程中“證”的動(dòng)態(tài)改變，以醫(yī)生“望、聞、問、切”四診觀察采集到的臨床信息和患者自我報(bào)告綜合得到的獲得臨床癥狀為評(píng)價(jià)指標(biāo)，反映人體狀態(tài)的基本變化，是主觀思維對(duì)人體“形”“神”變化的綜合識(shí)別[13]。治療結(jié)局強(qiáng)調(diào)達(dá)到“證”所體現(xiàn)的人體“形神合一”的結(jié)構(gòu)與功能和諧統(tǒng)一狀態(tài)。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，現(xiàn)代療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不僅關(guān)注患者外在形體障礙的改善，更加重視治療行為對(duì)人體精神狀態(tài)、思維活動(dòng)、意識(shí)及生存質(zhì)量等患者內(nèi)在精神方面改善的觀察與評(píng)價(jià)，亦符合中醫(yī)“形神合一”理論。以中醫(yī)“形”“神”理念為指導(dǎo)的腦卒中后失語癥臨床療效評(píng)價(jià)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，重視患者的“形”即結(jié)構(gòu)指標(biāo)體系主要反映生物學(xué)屬性(神經(jīng)功能缺損改善情況、理化檢驗(yàn)指標(biāo)、復(fù)發(fā)率等)的改善，同時(shí)緊密結(jié)合“神”即功能指標(biāo)體系即反映精神意識(shí)屬性(精神面貌、情緒、心理健康情況等)的調(diào)整。“神”的內(nèi)涵，通過對(duì)中醫(yī)四診信息進(jìn)行全面、客觀的采集來體現(xiàn)，促使“形”與“神”的和諧統(tǒng)一。在評(píng)價(jià)過程中強(qiáng)調(diào)個(gè)體性，即重視患者自身形體和神志、精神、心理的改變，不僅關(guān)注腦卒中失語患者病灶恢復(fù)情況、神經(jīng)功能缺損改善癥狀、進(jìn)食情況、面色、動(dòng)作、二便、舌象、脈象等外在“形”變化，更關(guān)注其語言表達(dá)、心理健康、心情、自我感覺、主觀癥狀及神志等“神”的方面。

同時(shí)，腦卒中后失語作為腦卒中后的并發(fā)癥，同樣也可以采用基于中風(fēng)病患者報(bào)告的結(jié)局評(píng)價(jià)量表提高療效判斷標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性。此外，結(jié)合語言功能評(píng)價(jià)量表、事件相關(guān)電位、功能磁共振、彌散張量成像等現(xiàn)代失語癥評(píng)價(jià)手段為探索語言加工過程和打開大腦認(rèn)知功能的窺視窗口提供重要手段，也為腦卒中后失語臨床療效評(píng)價(jià)提供多維視角，使得臨床評(píng)價(jià)日趨結(jié)構(gòu)與功能的統(tǒng)一。

4討論

4.1“形神合一”理論貫穿于腦卒中后失語診治始終

形與神在生理活動(dòng)中相互為用，不可分割；病理上又互為影響，故在診斷和治療中，決不能將二者截然分開。論形病必知神傷，診神病定查形傷[14]。通過調(diào)治五臟六腑、通絡(luò)醒腦、疏理經(jīng)絡(luò)氣血津液，將大腦自身修復(fù)與語言功能康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合,強(qiáng)調(diào)“動(dòng)靜結(jié)合”“陰陽協(xié)調(diào)”“天人合一”，走向“形神合一”的治療思路，提高患者的臨床療效。其治療目標(biāo)不僅包括調(diào)整臟腑生理機(jī)能，改善或恢復(fù)語言障礙、吞咽障礙、肢體障礙等在外功能障礙，更包括調(diào)整患者心理、精神狀態(tài)，平定不良情緒，即幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病、消除對(duì)疾病的恐懼、勇敢面對(duì)疾病、積極配合治療，使患者能夠早日回歸家庭、回歸社會(huì)、回歸職業(yè)。

4.2“形神合一”理論指導(dǎo)腦卒中后失語臨床療效提升

“形神共調(diào)”理念突破既往僅僅關(guān)注“形”恢復(fù)的局限，把外在形體功能的恢復(fù)與精神、意識(shí)、思維、情緒等內(nèi)在“神”的調(diào)治引導(dǎo)緊密結(jié)合，將“形神共治”滲透到治療全過程，并強(qiáng)調(diào)治神始終重于治形。在臨床治療時(shí)，要結(jié)合病人的具體情況，或以調(diào)神為主、治形為輔，即調(diào)神勿忘治形，以神的障礙為主要矛盾的患者，在調(diào)神的基礎(chǔ)上，還要注意調(diào)形以養(yǎng)神；或以治形為主、輔以調(diào)神，即療形勿忘治神，對(duì)于以形的障礙為主要矛盾的患者，以調(diào)形的基礎(chǔ)上，還要注意調(diào)神以適形；或形神兼治，使氣和神達(dá)形安。只有形神共調(diào)，才能“形與神俱，而盡終其天年”，提高臨床療效。

4.3“形神合一”理論指導(dǎo)腦卒中后失語現(xiàn)代診療模式轉(zhuǎn)變

“形神合一”為心身統(tǒng)一、心理與生理統(tǒng)一等理論的產(chǎn)生奠定了基礎(chǔ)，符合現(xiàn)代“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式的思維方法，指引著中醫(yī)學(xué)診斷、治療、預(yù)后、養(yǎng)生等多領(lǐng)域的發(fā)展，在一定程度上促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)換，對(duì)其進(jìn)行透徹研究，也為現(xiàn)代科學(xué)進(jìn)一步揭示生命本質(zhì)以及疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律提供理論依據(jù)。

值得注意的是，目前研究多偏重于理論探討,實(shí)驗(yàn)研究及臨床文獻(xiàn)相對(duì)較少[15]。未來應(yīng)注重中醫(yī)“形”“神”理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)成果相結(jié)合，基于腦結(jié)構(gòu)與功能相結(jié)合，探索語言功能障礙發(fā)生與恢復(fù)機(jī)制，尋找腦卒中后失語療效機(jī)制，使得腦卒中后失語的臨床診斷、治療與評(píng)價(jià)趨于標(biāo)準(zhǔn)化、客觀化、可視化，為現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展提供更為精準(zhǔn)的診治思路和理論指導(dǎo)。

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(本文編輯： 禹佳)

基金項(xiàng)目:國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(81473654)；國家中醫(yī)藥管理局2014年國家公益性中醫(yī)藥行業(yè)科研專項(xiàng)(201407001-9)；北京市科技計(jì)劃首都臨床特色應(yīng)用研究(Z131107002213094)

作者簡介:柳金英(1990- ),女，2013級(jí)在讀碩士研究生。研究方向：中醫(yī)藥防治腦病的臨床與基礎(chǔ)研究。E-mail:liujinying1990@163.com 通訊作者: 常靜玲(1970- ),女，博士，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。研究方向：中醫(yī)藥防治腦血管疾病的臨床及應(yīng)用基礎(chǔ)研究。E-mail:ear6979@163.com

【中圖分類號(hào)】R743

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.07.021

(收稿日期：2016-05-19)