羅志強 黃 健

(廣東省茂名市人民醫(yī)院胸外科，茂名市 525000)

胸腔鏡在多發(fā)性肋骨骨折致重型胸部外傷診治中的體會

羅志強 黃 健

(廣東省茂名市人民醫(yī)院胸外科，茂名市 525000)

目的 探討電視胸腔鏡手術在多發(fā)性肋骨骨折致重型胸部外傷診斷、治療中的應用價值。方法 22例多發(fā)性肋骨骨折致重型胸部外傷患者，應用電視胸腔鏡技術進行探查、診斷，同時進行胸腔內(nèi)血腫清除、胸腔鏡下定位引導行肋骨骨折切開復位內(nèi)固定術等操作。結(jié)果 22例重型胸部外傷患者除進行胸腔內(nèi)血腫清除、胸腔鏡引導胸壁小切口行肋骨骨折切開復位內(nèi)固定術外，術中探查發(fā)現(xiàn)2例合并膈肌破裂，肺裂傷5例，肋間血管損傷8例，術中分別進行了胸腔鏡下膈肌修補術、肺修補或肺葉楔形切除術及血管止血術，手術時間(125±18)min。術后復查胸片顯示肺復張良好，胸腔無積液積氣。結(jié)論 多發(fā)性肋骨骨折致重型胸部外傷應用電視胸腔鏡診治，可使診斷及時，避免胸腔內(nèi)臟損傷和漏診，創(chuàng)傷小，恢復快，療效滿意。

電視胸腔鏡；多發(fā)性肋骨骨折；重型胸部外傷；診治

隨著交通業(yè)的發(fā)展，多發(fā)性肋骨骨折致重型胸部外傷的發(fā)病率逐年增加，該類創(chuàng)傷多合并胸腔內(nèi)出血、膈肌破裂、肺裂傷等，嚴重可導致呼吸循環(huán)功能失常，處理不當可致死亡[1]。電視胸腔鏡技術[2]作為一種安全、有效、微創(chuàng)的手術方式在胸部外傷診治中表現(xiàn)出巨大的優(yōu)越性。我院對22例多發(fā)性肋骨骨折致重型胸部外傷患者應用電視胸腔鏡技術處理，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2012年1月至2015年6月收住院治療的發(fā)性肋骨骨折致重型胸部外傷患者 22例，其中男性15例，女性7例。年齡16～73歲，平均年齡為(40.6±6.2)歲。受傷原因：車禍外傷12例，高處墜落傷6例，重物砸傷4例。受傷至入院時間1～15 h，平均4.8 h；入院至手術時間3～18 h，平均8.8 h。術前均已完善血常規(guī)、止凝血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、胸部CT等檢查，其中19例入院后即在床邊行胸腔閉式引流術。

1.2 手術方法 雙腔插管靜脈復合全麻成功后，患者取健側(cè)臥位，健側(cè)肺單肺通氣后，于患側(cè)腋中線第7肋間戳孔作胸腔鏡孔及操作孔(單孔法)。置入腔鏡后先觀察了解胸腔內(nèi)積液量及性質(zhì)，經(jīng)腔鏡孔再置入吸引器將胸腔內(nèi)積血盡量吸凈后，再仔細探查，觀察胸壁傷口是否穿透胸膜，檢查了解受創(chuàng)部位、臟器損傷程度、有無食管內(nèi)容物溢出及活動性出血，特別注意有無肺臟穿透傷及食管、心臟、膈肌損傷。在腔鏡引導下，選取骨折部位集中處設計好手術切口，在腔鏡輔助下作胸壁小切口，選擇合適的肋間隙入胸，清除胸腔內(nèi)血腫后，若探查發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)積血為肋間血管破裂所致，予結(jié)扎止血，若合并肺裂傷，經(jīng)切口行肺修補或肺楔形切除處理，若合并膈肌損傷予行膈肌修補術。處理好胸腔內(nèi)損傷后，依次將肋骨骨折端切開、復位，采用記憶合金環(huán)抱器將其內(nèi)固定，縫合切口，于腔鏡孔留置胸腔閉式引流管引流。

2 結(jié) 果

22例手術均順利完成，術中無死亡。術中胸腔鏡探查陰性7例，即無胸腔內(nèi)臟損傷，單純合并血胸，予胸腔內(nèi)血腫清除、胸腔鏡引導輔助胸壁小切口行肋骨骨折切開復位內(nèi)固定術。術中探查發(fā)現(xiàn)合并膈肌破裂2例，肺裂傷5例，肋間血管損傷8例，分別進行了胸腔鏡輔助下膈肌修補術、肺修補或肺葉楔形切除術及肋間血管結(jié)扎止血術，手術時間(125±18)min。術后復查胸片顯示肺復張良好，胸腔無積液積氣。術后隨訪3個月至 2年，均恢復良好，無明顯并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

由于交通業(yè)、建筑業(yè)的發(fā)展，各種交通事故、高處墜落傷等原因?qū)е露喟l(fā)性肋骨骨折合并胸腔內(nèi)臟損傷的重型胸部外傷的患者也越來越多，其中多根多處肋骨骨折所致的浮動胸壁，亦稱連枷胸最為嚴重，因為胸壁浮動造成的胸部機械運動穩(wěn)定性的破壞及并發(fā)的肺挫傷往往造成嚴重的呼吸、循環(huán)功能紊亂，治療不及時或處理不當可引起嚴重的后果。有部分胸外傷患者雖經(jīng)抗感染、止血及胸腔閉式引流治愈，但也存在延誤病情的可能[3]。因為多發(fā)性肋骨骨折常常合并肋間血管損傷、肺裂傷、膈肌破裂等胸腔內(nèi)臟損傷，而單純保守治療或應用傳統(tǒng)肋骨骨折切開復位內(nèi)固定術治療，則容易漏診胸腔內(nèi)臟損傷，延誤手術時機，危及患者生命。

電視胸腔鏡手術(video-assisted thoraeoseopic surgery，VATS)的應用已經(jīng)成為胸部微創(chuàng)外科的代表性手術。當前VATS已經(jīng)被應用于多種胸外傷的診斷和治療[4]，其具有不加重原有損傷、創(chuàng)傷小、準確明確診斷、手術較為迅速、術后恢復快、住院時間短等優(yōu)點，在胸部外傷治療方面取得較好的臨床治療效果?？偨Y(jié)我科的臨床實踐經(jīng)驗及結(jié)合近年文獻[5，6]，認為電視胸腔鏡聯(lián)合記憶合金環(huán)抱器治療多發(fā)性肋骨骨折致重型胸部外傷的適應證為：①多發(fā)性肋骨骨折合并中等量血、氣胸，伴頑固性胸痛、伴呼吸困難者；②胸廓多處肋骨骨折導致連枷胸，形成反常呼吸者；③胸腔閉式引流管持續(xù)有新鮮血和(或)氣體引出時；④咯大量新鮮血合并血胸或CT提示肺內(nèi)血腫者；⑤高度懷疑合并膈疝或膈肌損傷難以排除者；⑥懷疑心臟、大血管損傷，引流量不多者。

對于多發(fā)性肋骨骨折致重型胸部外傷患者，尤其是連枷胸病人一定要動態(tài)密切觀察，及時把握最佳手術時機。一般認為術前檢查及準備完善后，患者生命征相對平穩(wěn)，排除合并其他臟器損傷者，需盡快手術，傷后3 d內(nèi)為最好。手術探查選擇單孔法，切口選擇在患側(cè)腋中線第7肋間，腔鏡探查若發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)臟損傷，則在腔鏡引導下選取骨折部位集中處設計好手術切口，在腔鏡輔助下作胸壁小切口，并選擇合適的肋間隙入胸先處理胸腔內(nèi)損傷臟器。操作時應注意：①肋間血管損傷出血多可經(jīng)電凝止血，但靠近脊柱部位出血建議縫合止血；②較淺表肺裂傷予縫合修補，若較深肺裂傷予行肺楔形切除，若靠近肺門較深的肺裂傷或肺內(nèi)血腫需行肺葉切除，手術時注意避免肺內(nèi)血液灌入健側(cè)肺葉，如行肺葉切除建議先處理肺葉支氣管；③肋骨骨折合并膈疝發(fā)生率較低，易漏診誤診，VATS可明確診斷，應積極VATS探查[7]。

目前電視胸腔鏡技術也有其局限性，胸腔鏡對麻醉要求較高，要求雙腔氣管插管，對不能耐受單肺通氣的胸外傷者不宜采用。對于曾經(jīng)有胸膜炎、肺結(jié)核或其他造成嚴重胸膜粘連者不適合用胸腔鏡探查及治療[8]。另外，對于生命體征不穩(wěn)定、嚴重休克、嚴重懷疑心臟大血管損傷或有明顯心包填塞征象者，或者嚴重的胸腹聯(lián)合傷者等不適合采用胸腔鏡手術，應立即選擇開胸搶救，以免延誤搶救時機。

總之，電視胸腔鏡技術在多發(fā)性肋骨骨折致重型胸部外傷的臨床應用中，只要掌握好適應證，選擇好手術時機，可使診斷及時，避免胸腔內(nèi)臟損傷的漏診，同時又能確實地減輕患者的損傷，恢復快，療效滿意。

[1] 陸善偉,鐘 竑,徐懷陽.電視胸腔鏡聯(lián)合形狀記憶環(huán)抱接骨板治療多發(fā)性肋骨骨折[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2012,19(2):210-212.

[2] Dutta R,Kumar A,Das CJ,et al.Emergency video-assisted thoracoscopic foreign body removal and decortication of lung after chest trauma[J]. Gen Thorac Cardiovasc Surg,2010,58(3):155-158.

[3] 禹 亮,張 健,王雪峰,等.電視胸腔鏡在胸部外傷中應用的研討[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2005,5(12):999-1000.

[4] P Petrone, A Leppaniemi, K Inaba, et al. Diaphragmatic injuries:challenges in the diagnosis and management[J].Trauma,2007,9(4):227-36.

[5] 張 健,王 磊,趙智宏,等.電視胸腔鏡在閉合性胸外傷診治中的應用[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展,2012,12(25):4931-4933.

[6] McKenna RJ Jr,Houck W, Fuller CB. Video-assisted thoracic surgery lobectomy:experience with 1100 cases[J].Ann Thorac Surg,2006,81(2):421-426.

[7] 張 健,禹 亮,常 浩,等.電視胸腔鏡在穿透性胸腹聯(lián)合傷中的應用[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2008,8(7):601-602,605.

[8] Gaunt A, Martin-Ucar AE,Beggs L, et al. Residual apical space following surgery for pneumothorax increases the rish of recurrence[J]. Eur J Cardiothorac Surg,2008,34(1):169-173.

羅志強(1980～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：胸外科疾病。

R 683.1

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1673-6575(2016)02-0280-02

10.11864/j.issn.1673.2016.02.48

2015-12-03

2016-01-30)