彭文儀 楊金武

(1 山東省平度市中醫(yī)醫(yī)院外科，平度市 266700；2 山東省平度市皮膚病防治站，平度市 266700)

腹腔鏡闌尾切除術(shù)有關(guān)問題的臨床體會(huì)

彭文儀1楊金武2

(1 山東省平度市中醫(yī)醫(yī)院外科，平度市 266700；2 山東省平度市皮膚病防治站，平度市 266700)

目的 對腹腔鏡闌尾切除術(shù)中的相關(guān)問題及臨床體會(huì)進(jìn)行總結(jié)。方法 對970例闌尾炎患者行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，就闌尾切除術(shù)的手術(shù)人員站位、觀察孔位置、主輔操作孔位置、trocar的直徑等問題及臨床體會(huì)進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果 腹腔鏡闌尾切除術(shù)中的每個(gè)步驟都有特別注意的細(xì)節(jié)及技巧問題，如手術(shù)人員、觀察孔等位置的選擇，術(shù)中氣腹壓力、闌尾系膜及闌尾根部的處理及術(shù)后的其他注意事項(xiàng)等。結(jié)論 只有關(guān)注每個(gè)細(xì)節(jié)和技巧，手術(shù)才能做到更精準(zhǔn)、更完美。

闌尾炎；腹腔鏡；臨床體會(huì)

腹腔鏡闌尾切除與開腹闌尾切除術(shù)比較，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、住院時(shí)間短、切口美容效果好以及術(shù)中可探查腹腔其他器官等優(yōu)勢[1]，易被患者接受。我院自2009年12月至2015年8月行腹腔鏡闌尾切除術(shù)的闌尾炎患者970例，效果良好?，F(xiàn)就腹腔鏡闌尾切除術(shù)有關(guān)問題的體會(huì)總結(jié)如下。

1 位置的選擇

1.1 手術(shù)人員站位 術(shù)者和扶鏡手之間的站位與各穿刺孔的位置有關(guān)。我們采取術(shù)者與扶鏡手同站在患者左側(cè)。術(shù)者站在患者臍水平下方，身體朝向患者右上方。扶鏡手站在術(shù)者右側(cè)，扶鏡手與患者臍部及監(jiān)視器成一條直線。洗手護(hù)士在術(shù)者左側(cè)。這種站位方式可避免術(shù)者與扶鏡手之間的互相干擾。

1.2 觀察孔位置 觀察孔打法有臍上及臍下兩種。不建議打在臍下的原因如下：①臍下打孔置入腹腔鏡后鏡頭距離闌尾位置近，使視野及操作空間狹小，影響操作；②在臍下打孔的情況下，右利手的手術(shù)者易將trocar芯尖斜向下方刺入腹直肌鞘中，出現(xiàn)腹直肌前鞘、腹直肌及腹直肌后鞘三層的情況，增加戳孔縫合的難度，使戳孔疝并發(fā)癥發(fā)生率升高。在臍上打觀察孔的原因：①臍上打孔置入腹腔鏡后鏡頭距離闌尾位置較遠(yuǎn)，使視野及操作空間增大，便于操作；②腹腔鏡下闌尾切除術(shù)時(shí)，術(shù)者一般站在患者左側(cè)，由于多數(shù)術(shù)者為右利手，臍上打孔時(shí)，trocar芯尖方向在臍環(huán)上朝向臍孔方向，可避免刺入腹直肌鞘中，出現(xiàn)腹直肌前鞘、腹直肌及腹直肌后鞘三層的情況。降低戳孔縫合的難度及戳孔疝并發(fā)癥的發(fā)生率。

觀察孔打完后，先置入腹腔鏡探查腹腔，了解有無穿刺損傷腹腔器官，大體明確腹腔內(nèi)病變位置后，再開始主輔操作孔的操作。

1.3 主輔操作孔的位置 常規(guī)可將主輔操作孔置于反麥?zhǔn)宵c(diǎn)與麥?zhǔn)宵c(diǎn)位置。為追求美觀，通常將主副操作孔打在腹橫紋上；有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的女性患者，在腹腔鏡監(jiān)視下，將戳孔置于腹橫紋處原切口瘢痕內(nèi)。為避免損傷膀胱，戳孔盡量打在臍內(nèi)側(cè)襞外側(cè)。如患者較為肥胖，可向內(nèi)側(cè)偏移，甚至移至臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)的位置，以保證器械長度能順利在闌尾區(qū)操作，能做全腹腔探查。為追求美觀，也可將主輔操作孔打在恥骨結(jié)節(jié)上方，應(yīng)注意如術(shù)中可能需要同時(shí)處理婦科病變，打孔位置不能太過靠下，以免處理婦科病變時(shí)出現(xiàn)困難。如采取該站位方式，建議將右側(cè)操作孔置于麥?zhǔn)宵c(diǎn)內(nèi)下方，以便于操作。在兩個(gè)操作孔的穿刺過程中，應(yīng)盡可能向闌尾方向在直視下操作，避免損傷膀胱，術(shù)前應(yīng)囑患者排尿[2]。

2 trocar

2.1 trocar直徑 除觀察孔使用10 mm trocar外，主副操作孔均采用5 mm trocar，可明顯減輕患者術(shù)后疼痛。因?yàn)? mm穿刺孔不需縫合，相應(yīng)減少了醫(yī)生工作量。標(biāo)本則通過臍部穿刺孔取出。

2.2 trocar的插入深度 臍部trocar深度要盡量淺，必要時(shí)可轉(zhuǎn)動(dòng)trocar至180°使斜面朝下，以便保持腹腔內(nèi)視野盡量大。右側(cè)trocar深度要盡量淺，以免影響右手鉗的操作或影響視野。左側(cè)trocar深度要盡量深，可避免操作器械在腹腔內(nèi)視野盲區(qū)內(nèi)走行路線過長而造成腹內(nèi)臟器誤傷。

3 術(shù)中處理

3.1 氣腹壓力 氣腹壓力一般設(shè)定為12 mmHg。為擴(kuò)大操作空間，對肥胖患者可設(shè)為14 mmHg。兒童的設(shè)定為與其年齡相同數(shù)值的壓力。

3.2 體位 3個(gè)戳孔打完后，調(diào)整體位至頭低腳高15°，右側(cè)抬高體位15°。

3.3 尋找闌尾 調(diào)整好體位后開始尋找闌尾。如大網(wǎng)膜向右下腹包繞，則將大網(wǎng)膜推至左上腹；如果小腸在右下腹或盆腔影響操作，則將小腸上送至上腹部；如果存在網(wǎng)膜包繞闌尾或闌尾與腸管或腹壁炎性粘連的情況，可用吸引器使鈍性分離。一般情況下，72 h內(nèi)的炎性粘連均可用此法剝離開來。闌尾炎癥有時(shí)可見周圍小腸或系膜與腹壁粘連，遮擋闌尾，必須先將腸管或系膜分離開來，可采用“鈍”“銳”交替的辦法。“鈍”指用吸引器邊刮邊吸。在存在嚴(yán)重炎癥，尤其是存在膿腫的病例，用金屬制的吸引器可以快速剝離炎性組織[3]?！颁J”指用超聲刀解剖，用超聲刀時(shí)須注意，工作面一定要朝向自己，或離開保留端，避免熱損傷。有時(shí)因操作弧度關(guān)系，工作面不得不朝向保留端組織時(shí)，必須有一個(gè)向外“挑”的力量，且保證一旦彈開后不會(huì)傷及正常組織。分離時(shí)要緊貼腹壁，盡可能遠(yuǎn)離腸管組織。闌尾有時(shí)位于盲腸后方，需要將盲腸游離后向上掀起。必要時(shí)另打一輔助操作孔，由助手將盲腸牽開以顯露視野。

3.4 處理闌尾系膜 ①大多數(shù)闌尾系膜近闌尾根部有無血管區(qū)[4]，在沒有超聲刀的情況下，可先用分離鉗捅過此無血管區(qū)，帶7號線結(jié)扎系膜2道后，用電鉤斷開闌尾系膜。②在有超聲刀的情況下，可以緊貼闌尾處理闌尾系膜。用超聲刀時(shí)注意工作面朝向手術(shù)者，避免意外熱損傷。③如果闌尾盲端朝向右方而闌尾根部位于視野近端，此時(shí)先處理系膜則會(huì)遇到困難，可作逆行切除。先用分離鉗從闌尾根部無血管區(qū)分離后穿過，以7號線結(jié)扎闌尾根部2道后，于其遠(yuǎn)端再結(jié)扎一道，超聲刀于2道線間斷開闌尾，超聲刀燒灼闌尾斷端，再緊貼闌尾斷開系膜。

3.5 闌尾根部的處理 ①游離闌尾系膜至闌尾根部后，緊貼闌尾根部腔內(nèi)雙重絲線結(jié)扎[5]，特別要注意兩道結(jié)扎線在同一水平，避免闌尾殘株炎發(fā)生[6，7]。直接從根部結(jié)扎而不是像開腹闌尾切除術(shù)那樣距闌尾根部0.5 cm結(jié)扎的原因：腹腔鏡闌尾切除術(shù)中，一般不做闌尾根部的荷包縫合，如果保留0.5 cm闌尾根部，如同保留了一個(gè)闌尾殘株。結(jié)扎器械建議用兩把彎分離鉗。打結(jié)時(shí)，利用左手鉗遠(yuǎn)端1/3以內(nèi)弧面朝向結(jié)扎線中間夾持結(jié)扎線線尾，另一把彎分離鉗繞線打結(jié)過程中最好與左手鉗弧面相對，且“抵住”左手鉗的內(nèi)弧面繞過，這樣繞線容易成功。繞線過程中，雙手要注意協(xié)調(diào)配合。拉緊線結(jié)時(shí)，建議右手鉗夾線朝向手術(shù)者提拉，左手鉗夾線朝外推頂，必須保證一旦鉗子將線掙斷或夾持不緊松脫的情況下，鉗尖不能戳到腸管或系膜血管造成損傷。此時(shí)扶鏡手要注意將視野調(diào)整至能看到左手鉗的鉗尖。②斷開闌尾前，在根部扎線遠(yuǎn)端1 cm處再結(jié)扎一道，避免斷開闌尾時(shí)闌尾腔內(nèi)膿液等流出造成腹腔污染。當(dāng)然遠(yuǎn)端已穿孔破潰闌尾腔內(nèi)膿液等已經(jīng)溢出的情況下則無此必要。③斷開闌尾時(shí)，左手鉗提起闌尾，右手持電鉤或超聲刀于結(jié)扎線中間斷開。注意在完全斷開闌尾之前，先用電鉤或超聲刀將闌尾黏膜燒灼破壞。用超聲刀時(shí)注意用工作臂的尖部，并轉(zhuǎn)動(dòng)刀頭，避免對側(cè)臂遮擋視野。④如遇闌尾接近根部穿孔的情況，可先行將穿孔縫合，再于其近端即根部結(jié)扎?？梢允乖€遠(yuǎn)端保留約0.5 cm的殘端。闌尾殘端過短的情況下，可用套扎法，即先在腹腔外做好一滑結(jié)，然后入腹腔后套扎，也可以行3-0可吸收線做荷包縫合后結(jié)扎，或“8”字縫扎。

3.6 腹腔沖洗 如進(jìn)鏡時(shí)發(fā)現(xiàn)右髂窩積膿，可先予吸引。采用少量多次的辦法局部沖洗，避免膿液向周圍擴(kuò)散。在闌尾切下后，放入取物袋前，應(yīng)將腹腔沖洗干凈，避免腹腔膿液污染取物袋。沖洗時(shí)注意將盆腔doglus窩、左髂窩及右肝腎隱窩及右肝上間隙沖洗干凈，左膈下間隙沖洗時(shí)必須注意避免損傷脾臟。

3.7 取標(biāo)本 取手套手掌部分，遠(yuǎn)端7號絲線結(jié)扎，手套口邊緣以2-0可吸收線荷包縫合，制作取物袋。將自制取物袋自臍部10 mm trocar置入右上腹部。操作時(shí)用彎分離淺弧形朝向自制取物袋底部夾持。荷包縫線滑結(jié)朝向鉗口，以免放入闌尾時(shí)污染縫線。注意將荷包口撐開，右手用彎分離鉗提拉荷包口撐開袋口，左手以無創(chuàng)鉗夾持闌尾置入取物袋中。注意調(diào)整夾持闌尾的方向，讓闌尾盲端先入，帶結(jié)扎線部分朝外，以便于取闌尾時(shí)提拉結(jié)扎線，更易于取標(biāo)本。

4 術(shù) 畢

4.1 引流管的放置 一般情況下，腹腔鏡闌尾切除術(shù)后不放置引流。除非闌尾根部處理困難，盲腸打開或盲腸壁全層縫合時(shí)，可放置引流，以確保安全。腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)相比，引流管的放置比例呈下降趨勢， 得益于腹腔鏡對整個(gè)腹腔積液或積膿的了解，在腹腔鏡直視下將膿液清理干凈后，甚至不需要留置引流管[8]。

4.2 撤出trocar 撤出左右下腹部trocar時(shí)用注意在腹腔鏡監(jiān)視下進(jìn)行，注意觀察有無戳孔出血的情況。臍部trocar，撤離之前應(yīng)注意再次查看戳孔下區(qū)域內(nèi)有無血跡及誤傷的情況，并注意以trocar挑起腹壁以便盡量排凈CO2，以防術(shù)后因高碳酸血癥引起肌肉痛等并發(fā)癥。

4.3 戳孔的關(guān)閉 各戳孔關(guān)閉前先以碘伏棉球消毒。左右下腹部5 mm戳孔不需縫合，以科峰膠粘合即可。我們的經(jīng)驗(yàn)是臍部戳孔僅縫合臍環(huán)及皮下組織，皮膚不必粘合，僅壓一擠干的酒精棉球，術(shù)后無臍部戳孔感染病例。

5 注意事項(xiàng)

如術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾炎癥情況與病情不符，須探查腹腔有無其他病變。我們曾遇到3例Meckel憩室炎患者，2例為粘連帶卡壓所致腸梗阻患者，1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾無明顯炎癥，探查發(fā)現(xiàn)為升腸癌變。另外對于女性患者，術(shù)中一定要探查子宮與雙側(cè)附件，避免遺漏卵巢囊腫、宮外孕等婦科情況。

總之，腹腔鏡闌尾切除手術(shù)過程中需要注意各個(gè)細(xì)節(jié)與操作技巧，以提高手術(shù)成功率。

[1] 徐大華,劉東斌.急性闌尾炎腹腔鏡手術(shù)指征及技巧[J].中國實(shí)用外科雜志,2015,35(5):499-502.

[2] 肖麗玲,王存川,陳軻,等.腹腔鏡闌尾切除術(shù)的技術(shù)改進(jìn)(附500例報(bào)告)[J].腹腔鏡外科雜志,2004,9(1):39-40.

[3] 德盧克(Dulucq,J.L.).腹腔鏡手術(shù)技術(shù)與技巧[M].吳碩東譯.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:99-113.

[4] 潘凱.腹腔鏡胃腸外科手術(shù)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:171-181.

[5] 孫 軼,梁天偉,盧永剛,等.腹腔鏡闌尾切除術(shù)殘端荷包包埋61例[J].中華腔鏡外科雜志(電子版), 2010,3(4):50-52.

[6] 孫 軼,盧永剛,范吉利,等.腹腔鏡闌尾切除術(shù)手術(shù)技巧探討[J].局部手術(shù)學(xué)雜志,2011,20(1):43-44.

[7] 蔡小勇,陸文奇,劉祖軍,等.腹腔鏡闌尾切除術(shù)后闌尾殘株炎1例報(bào)告[J].中國內(nèi)鏡雜志,2007,13(10):1119-1120.

[8] 陳開運(yùn),向國安,王漢寧,等.腹腔鏡與開放手術(shù)治療急性闌尾炎的療效比較[J].中華普通外科雜志,2010,25(4):295-298.

彭文儀(1971～)，男，學(xué)士，副主任醫(yī)師，研究方向：普通外科、肝膽外科、微創(chuàng)外科。

R 574.61

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1673-6575(2016)02-0278-03

10.11864/j.issn.1673.2016.02.47

2015-12-08

2016-02-04)