魏漢平 莫乃新 呂忠 史紅雷 吳斌 王旭剛 鐘敏 馮偉 施云峰

(江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院，常州市 213002)

經(jīng)皮腎鏡超聲碎石治療腎結(jié)石合并同側(cè)輸尿管上段結(jié)石的臨床觀察

魏漢平 莫乃新 呂忠 史紅雷 吳斌 王旭剛 鐘敏 馮偉 施云峰

(江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院，常州市 213002)

目的 探討經(jīng)皮腎鏡超聲碎石治療腎結(jié)石合并同側(cè)輸尿管上段結(jié)石的安全性及有效性。方法 腎結(jié)石合并同側(cè)輸尿管上段結(jié)石患者35例，均給予經(jīng)皮腎鏡超聲碎石治療。觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、結(jié)石清除率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等。結(jié)果 均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)2例合并腎盂輸尿管連接部狹窄，行球囊擴(kuò)張術(shù)，術(shù)后放置“留置佳”雙J管。術(shù)中出血量15～200 mL，平均48.6 mL；手術(shù)時(shí)間30～155 min，平均64.4 min，術(shù)后平均住院時(shí)間7 d。復(fù)查腎臟-輸尿管-膀胱(KUB)平片無明顯結(jié)石殘留，結(jié)石清除率達(dá)100%；術(shù)后無明顯大出血、感染、高熱等并發(fā)癥，均痊愈出院。結(jié)論 經(jīng)皮腎鏡超聲碎石是治療腎結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石的一種安全有效的方法，損傷小、恢復(fù)快、效果好，值得推廣應(yīng)用。

經(jīng)皮腎鏡；超聲碎石；腎結(jié)石；輸尿管上段結(jié)石

腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見病和多發(fā)病，其治療手段可由于結(jié)石大小、分布、梗阻情況、腎積水程度、腎功能情況而不同。對(duì)于腎結(jié)石合并同側(cè)輸尿管上段結(jié)石，經(jīng)皮腎鏡超聲碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)往往是首選治療方案。當(dāng)腎臟內(nèi)多發(fā)結(jié)石，或結(jié)石在多個(gè)腎盞內(nèi)分布，同時(shí)合并輸尿管上段結(jié)石時(shí)，完全清除結(jié)石有一定困難，需建立合適的穿刺通道，才能盡可能清除結(jié)石。我院2013年1月至2015年3月采用B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡超聲碎石術(shù)治療腎結(jié)石合并同側(cè)輸尿管結(jié)石35例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組35例患者，男19例，女16例，年齡34～80歲，平均年齡51歲。其中左腎結(jié)石合并左側(cè)輸尿管上段結(jié)石18例，右腎結(jié)石合并右側(cè)輸尿管上段結(jié)石17例。腎結(jié)石均為多發(fā)性結(jié)石，分布于多個(gè)腎盞內(nèi)，輸尿管結(jié)石為第4腰椎以上結(jié)石。所有患者術(shù)前經(jīng)B超、泌尿系造影(KUB+IVP)或泌尿系造影(CTU)檢查以明確結(jié)石具體部位、大小、數(shù)目、腎盞結(jié)構(gòu)、腎盂腎盞積水情況。術(shù)前均行尿常規(guī)及中段尿培養(yǎng)檢查，對(duì)尿檢異常者術(shù)前給予抗生素抗感染治療。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)器械 F 21/30°膀胱鏡，F(xiàn)5輸尿管導(dǎo)管，BK-medical型B超機(jī)，瑞士EMS第三代超聲/氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)，18 G經(jīng)皮腎鏡穿刺針，筋膜擴(kuò)展器(F8～F18)，F(xiàn) 16 peel-away剝皮鞘，F(xiàn)9～F24套疊式金屬擴(kuò)張器，F(xiàn)8/9.8輸尿管硬鏡，斑馬導(dǎo)絲，雙J管，F(xiàn)14腎造瘺管，等離子止血柱狀電極，液壓灌注泵，奧林巴斯顯示器等。

1.2.2 手術(shù)過程 全身麻醉后，患者先取截石位，行膀胱鏡下患側(cè)F5輸尿管導(dǎo)管逆行插管，輸尿管導(dǎo)管末端接生理鹽水持續(xù)滴注，改俯臥位，墊高腹部，術(shù)野常規(guī)碘伏消毒鋪無菌巾單，在BK-medical型B超機(jī)引導(dǎo)下用18 G經(jīng)皮腎鏡穿刺針穿刺目標(biāo)盞，根據(jù)結(jié)石的分布情況及積水情況一般選擇中盞或上盞作為穿刺盞，一般不選擇下盞作為穿刺目標(biāo)盞，因穿刺下盞時(shí)穿刺通道與輸尿管角度太大，鏡體往往不能進(jìn)入輸尿管內(nèi)，導(dǎo)致無法處理輸尿管結(jié)石。在B超引導(dǎo)下穿刺目標(biāo)盞后，拔除穿刺針芯，如見有尿液溢出，則確定穿刺成功。通過穿刺針向目標(biāo)盞內(nèi)置入導(dǎo)絲，筋膜擴(kuò)展器順導(dǎo)絲順次擴(kuò)張，置入peel-away剝皮鞘，F(xiàn) 8/9.8輸尿管鏡通過peel-away剝皮鞘置入穿刺通道內(nèi)，再次確認(rèn)導(dǎo)絲進(jìn)入腎盞且沒有穿刺到對(duì)側(cè)腎實(shí)質(zhì)的情況下，再換用金屬套疊式擴(kuò)張器進(jìn)一步擴(kuò)張通道，順次擴(kuò)張至F 24，置入F 20.8碎石鏡鞘，用超聲探桿碎石、負(fù)壓吸引結(jié)石，手術(shù)過程中如結(jié)石堅(jiān)硬，超聲碎石效果差，可先改用氣壓彈道碎石，將結(jié)石擊打成小塊，再用超聲碎石，反復(fù)查看各盞及輸尿管上段有無明顯結(jié)石殘留，如有結(jié)石殘留可再行超聲碎石，負(fù)壓吸引干凈。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)穿刺通道內(nèi)或腎盂腎盞有明顯活動(dòng)性出血點(diǎn)，可用等離子柱狀電極止血。確認(rèn)無明顯結(jié)石殘留及無明顯活動(dòng)性出血點(diǎn)后，通過穿刺通道向輸尿管順行置入斑馬導(dǎo)絲，順導(dǎo)絲置入雙J管，再次置入peel-away剝皮鞘，通過剝皮鞘向穿刺通道內(nèi)置入F14腎造瘺管，予打水囊3 mL，將造瘺管牽拉固定。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果 35例患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)者。術(shù)中發(fā)現(xiàn)有2例合并腎盂輸尿管連接部狹窄，予行球囊擴(kuò)張術(shù)，術(shù)后放置“留置佳”雙J管。術(shù)中出血量15～200 mL，平均48.6 mL；手術(shù)時(shí)間30～155 min，平均64.4 min。術(shù)后平均6 d復(fù)查KUB平片，未見明顯結(jié)石殘留后拔除腎造瘺管，觀察1 d，無明顯尿外滲、出血及發(fā)熱后，拔除導(dǎo)尿管出院。35例患者術(shù)后平均住院時(shí)間7 d，復(fù)查KUB平片無明顯結(jié)石殘留，結(jié)石清除率達(dá)100%，術(shù)后無明顯出血、感染、發(fā)熱等并發(fā)癥，均痊愈出院。

2.2 隨訪 術(shù)后隨訪時(shí)間12～24周，術(shù)后平均4～6周來院行膀胱鏡下拔除雙J管。對(duì)合并腎盂輸尿管連接部狹窄行球囊擴(kuò)張術(shù)者，“留置佳”雙J管一般放置12周再來院予以拔除。

3 討 論

隨著腔內(nèi)泌尿外科器械的發(fā)展和應(yīng)用，尤其是經(jīng)皮腎鏡的應(yīng)用，PCNL已經(jīng)成為治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石的首選治療手段[1]，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)可復(fù)性高等優(yōu)點(diǎn)，其在泌尿系結(jié)石的治療中已占據(jù)主導(dǎo)地位[2]。

3.1 手術(shù)病例的選擇 對(duì)于腎結(jié)石合并同側(cè)輸尿管上段結(jié)石采用經(jīng)皮腎鏡超聲碎石術(shù)的患者，輸尿管結(jié)石一般選擇位于第4腰椎以上的結(jié)石[3]。位于第4腰椎以下的輸尿管結(jié)石由于距腎臟距離較遠(yuǎn)，超聲探桿往往因夠不到結(jié)石部位而致手術(shù)失敗。對(duì)于位于第4腰椎以下輸尿管結(jié)石可選擇輸尿管鏡下碎石或?qū)⒔Y(jié)石推入腎臟集合系統(tǒng)內(nèi)行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)。

3.2 圍術(shù)期準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)行尿常規(guī)及中段尿培養(yǎng)，對(duì)于尿檢異常者術(shù)前給予抗生素抗感染治療，可減少術(shù)中術(shù)后感染機(jī)會(huì)。對(duì)于合并有糖尿病的患者，積極控制好血糖，有助于減少術(shù)中術(shù)后出血及感染發(fā)生，術(shù)后也需積極抗感染及監(jiān)測(cè)控制血糖，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 穿刺通道的建立 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)成功的關(guān)鍵是建立合理的腎穿刺通道[4]。穿刺徑路的選擇要根據(jù)結(jié)石的分布情況及腎盞積水情況決定，一般選擇中組腎盞作為穿刺目標(biāo)盞，以便術(shù)中能夠到達(dá)上下組腎盞及輸尿管內(nèi)；對(duì)于腎臟積水較輕或積水不明顯者，可在穿刺前膀胱鏡下患側(cè)輸尿管插入輸尿管導(dǎo)管后，人工加壓促進(jìn)生理鹽水持續(xù)快速滴注入腎臟集合系統(tǒng)內(nèi)，造成人工積水環(huán)境，增加穿刺成功率。在B超引導(dǎo)下穿刺目標(biāo)盞后，拔除穿刺針芯，如見有尿液溢出則表示穿刺成功。在擴(kuò)張穿刺通道時(shí)，應(yīng)該旋轉(zhuǎn)式推進(jìn)，避免用力過大，造成副損傷，助手要注意固定安全導(dǎo)絲，避免擴(kuò)張過程中導(dǎo)絲滑脫造成穿刺通道丟失。擴(kuò)張通道時(shí)要遵循“寧淺勿深”的原則[5]，擴(kuò)張?zhí)钜讚p傷對(duì)側(cè)腎實(shí)質(zhì)，引起出血及液體外滲，影響手術(shù)視野及手術(shù)安全性。對(duì)于初學(xué)者，可在通道擴(kuò)張至F 16后留置剝皮鞘。先用輸尿管鏡查看擴(kuò)張通道情況，確認(rèn)導(dǎo)絲進(jìn)入目標(biāo)腎盞同時(shí)沒有穿刺到對(duì)側(cè)腎實(shí)質(zhì)的情況下再換用金屬套疊式擴(kuò)張器進(jìn)一步擴(kuò)張通道至F24。

3.4 注意事項(xiàng) 通道成功建立后，置入腎鏡觀察，如腎臟集合系統(tǒng)內(nèi)無明顯感染、積膿，可一期處理結(jié)石。如腎臟集合系統(tǒng)內(nèi)感染、積濃明顯，可先置腎造瘺管引流膿液，積極抗感染治療，感染控制后再行二期手術(shù)處理結(jié)石，這有助于減少術(shù)中術(shù)后感染、增加手術(shù)安全性。術(shù)中動(dòng)作要輕柔，避免強(qiáng)行擺動(dòng)鏡體造成腎盞撕裂或腎實(shí)質(zhì)損傷引起大出血。特別復(fù)雜的腎結(jié)石，由于結(jié)石形成角度以及腎盂腎盞解剖結(jié)構(gòu)的原因，單通道經(jīng)皮腎鏡可能難以完全覆蓋全部結(jié)石，需建立多通道清除結(jié)石。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)腎臟集合系統(tǒng)內(nèi)或腎通道內(nèi)有明顯活動(dòng)性出血點(diǎn)，可用等離子柱狀電極止血，減少術(shù)后出血及感染機(jī)會(huì)。

本組患者腎結(jié)石均為多發(fā)，且在多個(gè)腎盞內(nèi)分布，均用單通道經(jīng)皮腎鏡超聲碎石完成手術(shù)，未中轉(zhuǎn)開放術(shù)，術(shù)中術(shù)后未出現(xiàn)明顯大出血及嚴(yán)重感染等并發(fā)癥，術(shù)后無明顯結(jié)石殘留，恢復(fù)良好，表明經(jīng)皮腎鏡超聲碎石治療腎結(jié)石合并同側(cè)輸尿管上段結(jié)石是安全和有效的，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1] 韋高猛,黃 群,吳 軍,等.18G穿刺針輔助經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石回顧性研究[J].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2014,8(2):14-17.

[2] 田洪洋,羅軍強(qiáng),姚源忠,等.經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)治療腎結(jié)石78例診治體會(huì)[J].長江大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)報(bào)),2014,11(8):17-18.

[3] 那彥群,葉章群,孫穎浩,等.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:269.

[4] 李先承,李秀男,鄭 偉,等.超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療上尿路結(jié)石152例臨床分析[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014,36(2):137-139,152.

[5] 施云峰,莫乃新,呂 忠,等.經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2012,7(6):607-609.

魏漢平(1981～)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：泌尿系統(tǒng)疾病的微創(chuàng)手術(shù)治療。

R 692.4

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1673-6575(2016)02-0261-02

10.11864/j.issn.1673.2016.02.39

2015-11-13

2016-01-08)