王永勇 陳銘伍

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心胸外科，南寧市 530021)

·微創(chuàng)教學(xué)·

微信平臺聯(lián)合PBL及CBL在心胸外科臨床見習(xí)中的應(yīng)用▲

王永勇 陳銘伍*

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心胸外科，南寧市 530021)

心胸外科是臨床實踐性較強的一門學(xué)科。為了適應(yīng)教學(xué)改革的需要，提高心胸外科臨床見習(xí)的教學(xué)質(zhì)量，幫助學(xué)生更好地將理論運用于臨床實踐，充分利用微信網(wǎng)絡(luò)平臺，采用基于問題式學(xué)習(xí)模式(PBL)聯(lián)合以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法(CBL)應(yīng)用于臨床見習(xí)，提高學(xué)生對臨床實踐的興趣，使學(xué)生在加深理論知識理解的同時，鍛煉他們分析問題、解決問題的能力，大大提高了臨床見習(xí)效果。

臨床見習(xí)；微信；PBL；CBL；心胸外科

臨床見習(xí)是學(xué)生從課堂邁向臨床、將理論運用于實踐的第一步。 因此，臨床見習(xí)的實際效果，將反映出他們的臨床實踐能力，影響他們對臨床醫(yī)學(xué)的興趣，甚至關(guān)系到醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)質(zhì)量。心胸外科是一門實踐性很強的學(xué)科，因?qū)W科的特殊性，傳統(tǒng)的臨床見習(xí)教學(xué)方法已不能滿足新的醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的需要。 因此，我們需要探索新的教學(xué)方法來解決當前心胸外科臨床見習(xí)中實際存在的問題?；趩栴}式學(xué)習(xí)模式(Problem-Based Learning，PBL)是以有效運用知識解決問題為教學(xué)目標，是以問題為基礎(chǔ)的自主性探索學(xué)習(xí)模式[1]；CBL(Case-Based Learning) 是以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法，具有引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、 解決問題的特點[2]。在互聯(lián)網(wǎng)時代，網(wǎng)絡(luò)成了大家交流的必備工具，微信平臺是其中之一。本文就利用微信平臺，將PBL與CBL相結(jié)合的教學(xué)模式在心胸外科臨床見習(xí)帶教中運用情況進行如下探討。

1 傳統(tǒng)臨床見習(xí)課的不足

按照傳統(tǒng)的臨床見習(xí)帶教方式，帶教老師先對學(xué)生進行理論總結(jié)性回顧，將學(xué)生分成3～4組后，再分組進行查看患者、問病史、體格檢查、查看影像資料、回到教室總結(jié)病史并匯報，在老師的組織下進行病例討論。這樣的模式是以老師為中心，學(xué)生在老師的指導(dǎo)下完成見習(xí)內(nèi)容，因此存在以下的不足。

1.1 學(xué)生的參與度不高 傳統(tǒng)的見習(xí)帶教模式自始至終由帶教老師主導(dǎo)，學(xué)生只是被動地接受知識，課堂上甚至有部分學(xué)生會出現(xiàn)開小差的情況，無法充分調(diào)動他們的學(xué)習(xí)積極性，吸引他們的注意力。

1.2 見習(xí)效果差 因為學(xué)生的學(xué)習(xí)思維沒能充分活躍起來，只是處在一個接收的狀態(tài)，而接收的知識未能有效的消化。因此，教授的知識未能變成他們自身的知識，臨床見習(xí)未能達到預(yù)期效果，未能培養(yǎng)他們的臨床思維，鍛煉他們發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力，未能培養(yǎng)出他們良好的人際交流能力。

1.3 帶教老師嚴重不足 由于醫(yī)學(xué)院校的不斷擴招，學(xué)生數(shù)量劇增，但臨床教學(xué)資源沒有得到相應(yīng)的擴充。大量臨床見習(xí)生涌入醫(yī)院，給臨床科室?guī)砹藰O大的壓力，帶教老師通常負責(zé)臨床帶教工作的同時，還要承擔(dān)醫(yī)療工作以及科研工作，導(dǎo)致臨床老師在帶教過程中分配的精力不足，影響了臨床見習(xí)的教學(xué)質(zhì)量。同時，心胸外科有時出現(xiàn)見習(xí)的病種、病源不足。當一見習(xí)病種的住院患者不充足時，同一患者可能連續(xù)幾天面對不同學(xué)生輪翻式的問診、體格檢測，患者及家屬可能出現(xiàn)情緒上不配合，導(dǎo)致見習(xí)質(zhì)量下降。

2 微信平臺聯(lián)合PBL及CBL的應(yīng)用

面對諸多的影響臨床見習(xí)質(zhì)量的困難，我們知難而進，在各種有限的教學(xué)條件下，充分發(fā)掘教學(xué)潛能，改變教學(xué)方法，以不斷提高臨床見習(xí)質(zhì)量。目前，互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展已經(jīng)深入到各個行業(yè)，生活、學(xué)習(xí)、工作都離不開信息的流通。在國家進行“互聯(lián)網(wǎng)+”戰(zhàn)略的同時，我們亦可充分利用信息平臺于臨床帶教，如微信平臺，改變我們傳統(tǒng)的教學(xué)模式，充分解決老師和學(xué)生交流對時間和空間的限制，更有效的幫助老師傳授知識要點，幫助學(xué)生解決疑惑。

2.1 PBL與CBL PBL是以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法，最先于1956年提出；到了1983年，又有學(xué)者對PBL教學(xué)方法的優(yōu)點進行了詳細的論證，并倡議將PBL作為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育中教學(xué)方法的補充。因此，醫(yī)學(xué)教育的PBL教學(xué)模式是一種以全新的學(xué)習(xí)方式構(gòu)建知識體系[3]。該模式有別于傳統(tǒng)的“填鴨式”教學(xué)模式，是在學(xué)生自學(xué)的前提下，以老師為導(dǎo)向、學(xué)生為中心進行小組討論或教學(xué)。通過這種模式，可以充分激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動學(xué)生對學(xué)習(xí)的積極性和主動性，提高他們的分析和解決臨床問題的能力。

醫(yī)學(xué)是一門實踐性科學(xué)。為了適應(yīng)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的需求，在PBL教學(xué)模式的基礎(chǔ)上，衍生出了一種全新的教學(xué)模式-CBL模式。CBL模式是“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”為核心[4]，強調(diào)將理論教學(xué)融于臨床病例分析中，通過老師或?qū)W生自己相互提問討論，在深化、鞏固理論知識同時，激發(fā)學(xué)生的主動性和探索精神，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維。

PBL和CBL教學(xué)各有特點，PBL促進學(xué)生主動學(xué)習(xí)未知知識，CBL則促進學(xué)生應(yīng)用學(xué)過的知識解決實際問題[2]。因此，我們在心胸外科的臨床見習(xí)中，大膽地將新的教學(xué)方法-微信平臺聯(lián)合PBL、CBL運用于教學(xué)過程中。

2.2 微信交流平臺 在臨床見習(xí)開始前，提前與學(xué)生溝通，以見習(xí)小組為單位建立微信群(一般為4～6人/組)，帶教老師加入其中。每一次臨床見習(xí)課，我們將上課見習(xí)內(nèi)容分成兩部分：①模擬病例練習(xí)：通過引導(dǎo)性問題對模擬病例的練習(xí)，熟悉病例的診治過程，在這過程中加深對理論知識的理解和運用；②臨床實踐練習(xí)：將之前掌握的理論知識和對患者的診治過程，運用于臨床實際病例，檢驗對知識點的掌握程度和將理論運用于實踐的程度。到心胸外科見習(xí)前兩天開始進行見習(xí)的第一步準備，帶教老師將按照本次見習(xí)要求設(shè)計好的臨床病例，以及引申出的相關(guān)問題(緊扣大綱需掌握的知識點)，在微信平臺上發(fā)送給學(xué)生，學(xué)生在復(fù)習(xí)理論知識后，查閱相關(guān)資料，大家一起在微信平臺上對病例問題進行組內(nèi)討論。到臨床見習(xí)課時，再將提前布置的病例及問題放在屏幕上，由該小組派人將答案及分析過程公布，老師和其他小組的同學(xué)對公布的答案疑點進行提問，原小組進行現(xiàn)場討論后再予解答。帶教老師根據(jù)學(xué)生的討論和發(fā)言，了解他們對知識點的掌握程度，針對薄弱的知識點進行相關(guān)提問，促進學(xué)生的思考，鞏固理論知識點，以達到對本次見習(xí)對理論知識復(fù)習(xí)目的。在見習(xí)課的第一階段，利用微信平臺，通過PBL以及CBL聯(lián)合的方式，代替?zhèn)鹘y(tǒng)的老師主講，對理論知識點進行回顧總結(jié)，以促進學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，由于學(xué)習(xí)過程中有臨床具體病例，學(xué)習(xí)起來不再枯燥，提高了他們學(xué)習(xí)的積極性。但這對臨床帶教老師提出了很高的要求，要求老師按照見習(xí)的目的和要求，提前設(shè)計好病例分析。如病例設(shè)計不恰當，會降低見習(xí)的效果。

2.3 臨床實踐 以小組為單位進行實際病例的病史采集、體格檢查及影像分析，小組內(nèi)進行分析、討論、總結(jié)后匯報病例的診斷、診斷依據(jù)、治療方案的選擇等，由其他組的同學(xué)進行提問，老師根據(jù)學(xué)生提出的無法解答的疑惑進行補充。在體格檢查時，老師現(xiàn)場觀察學(xué)生的操作是否標準、恰當，是否對患者有人文關(guān)懷等，必要時予糾正，示范標準的操作。在討論時，老師參與其中，對討論過程把控，嚴防討論偏離主題，有目的地進行引導(dǎo)討論。見習(xí)課后，學(xué)生還可以在微信平臺上對臨床病例繼續(xù)與老師互動、討論。

每一次臨床見習(xí)課，通過我們提前設(shè)計的模擬病例練習(xí)，以及臨床病例實踐兩部分內(nèi)容，有效的將理論運用于實踐，使學(xué)生獨立的臨床思維和觀念獲得實質(zhì)性的進步，同時鍛煉學(xué)生團隊合作能力和與患者的溝通能力。但每次臨床見習(xí)課的時間緊，要求掌握的知識點多，僅僅通過學(xué)校安排的見習(xí)時間來完成見習(xí)目的，是遠遠不夠的。因此，我們充分利用現(xiàn)有成熟的微信網(wǎng)絡(luò)平臺，將見習(xí)課的時間和場所進行無限的延伸，給學(xué)生對臨床問題提供一個公開討論的平臺，與老師溝通互助的平臺。通過微信平臺的組內(nèi)討論，老師能更加準確的掌握每個學(xué)生對知識點的掌握情況，可實時跟進，引導(dǎo)正確的方向。通過這樣的臨床見習(xí)，我們發(fā)現(xiàn)學(xué)生對見習(xí)課的興趣較之前有很大的提高，學(xué)生課上參與討論的積極性也有改善。從課前布置的病例分析，到病房實際病例的臨床問題解決，訓(xùn)練了學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的思維方法，從而獲得運用已學(xué)的知識解決臨床問題的途徑，這將有助于幫助他們更快的從學(xué)生到醫(yī)生角色的轉(zhuǎn)變，更好地適應(yīng)下一階段的臨床實習(xí)。

總之，我院在心胸外科的臨床見習(xí)中，通過改變傳統(tǒng)的教學(xué)方法，利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，將PBL聯(lián)合CBL新的教學(xué)方法運用于其中，取得了滿意的教學(xué)效果。根據(jù)臨床教學(xué)的實際情況，我們將進一步借助互聯(lián)網(wǎng)的信息平臺，優(yōu)化設(shè)計臨床典型模擬病例及問題設(shè)計，以幫助學(xué)生在臨床見習(xí)課中最大獲益，引導(dǎo)他們從醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)變，以期取得更好的教學(xué)效果。

[1] Prince KJ, Van Eijs PW, Boshuizen HP, et al. General competencies of problem-based learning(PBL) and non-PBL graduates[J]. Med Educ,2005,39(4):394-401.

[2] Srinivasan M, Wilkes M, Stevenson F,et al.Comparing problem-based learning with case-based learning: effects of a major currieular shift at two institutions[J].Acad Med,2007,82(1):74-82.

[3] 劉利群,毛安定,何 平,等.網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下PBL教學(xué)法與醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)[J].醫(yī)學(xué)教育探索,2008,7(12):1329-1331.

[4] Williams B.Case based learning-a review of the literature:is there scope for this educational paradigm in prehospital education[J].Emerg Med J,2005,22(8):577-581.

廣西科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計劃項目(編號：桂科攻10124001A-47)

王永勇(1980～)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：胸部腫瘤微創(chuàng)治療。

G 642

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1673-6575(2016)02-0236-03

10.11864/j.issn.1673.2016.02.29

2015-11-21

2016-01-14)

*通訊作者