梁靜云 吳 艷 陳遠華

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院門診部，南寧市 530021)

門診包皮環(huán)切術(shù)后延續(xù)護理的研究進展▲

梁靜云 吳 艷 陳遠華

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院門診部，南寧市 530021)

包皮環(huán)切術(shù)是門診的一個最多見的小手術(shù)。隨著人們對生活質(zhì)量要求的提高，有越來越多的人選擇了此手術(shù)。但手術(shù)創(chuàng)傷可能造成的疼痛、出血、水腫及感染等并發(fā)癥，使治療受到了一定的限制。有效的延續(xù)護理方法可大大提高術(shù)后的恢復(fù)效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)患者的滿意度。本文就目前門診包皮環(huán)切術(shù)后延續(xù)護理的研究進展進行綜述。

門診；包皮環(huán)切；術(shù)后；延續(xù)護理；進展

包皮環(huán)切術(shù)是門診最多見的小手術(shù)。隨著大量(商環(huán)、縫合器)包皮環(huán)切微創(chuàng)手術(shù)在門診開展，即在門診手術(shù)室?guī)追昼娂纯赏瓿桑^察0.5～1 h，傷口無活動性出血或劇烈疼痛即可回家休息。但手術(shù)畢竟是一種侵入性操作，同樣會存在術(shù)后疼痛、焦慮、出血、水腫、感染及切口愈合滿意率等問題。由于器官的敏感性，其對出院后的護理服務(wù)及健康知識的需求非常強烈，這就要求我們建立規(guī)范、科學(xué)、有效、延續(xù)、連貫、實用及可控的術(shù)后延續(xù)性護理服務(wù)[1]。

1 延續(xù)護理的概念、起源及模式

1.1 延續(xù)護理的概念 延續(xù)護理是指患者在圍出院期開展的促進健康照護連續(xù)性和協(xié)調(diào)性的一系列活動，其最終目的在于促進患者從醫(yī)院到家庭(社區(qū))的安全順利過渡，改善其出院后的結(jié)局[2]。美國國立延續(xù)護理聯(lián)盟認為延續(xù)護理的內(nèi)涵除了包括病人在機構(gòu)內(nèi)的轉(zhuǎn)移與機構(gòu)間的轉(zhuǎn)移外，還包括病人在健康狀態(tài)改變時的轉(zhuǎn)移及在護理提供者之間的轉(zhuǎn)移[3]。

1.2 延續(xù)護理的起源 1981年美國賓夕尼亞護理學(xué)院一項因各種原因提前出院的易感患者提供出院后家庭隨訪的研究，其目的是提供有效和低成本的健康服務(wù)，促進健康，改善預(yù)后，提高患者滿意度[4]。20世紀90年代末至今，許多發(fā)達國家發(fā)現(xiàn)延續(xù)護理對出院回家的糖尿病、腦血管疾病、慢性阻塞性肺病、外科疾病及手術(shù)后、腫瘤等多種疾病的患者進行?？谱o士出院隨訪，并制訂護理計劃和效果評估，取得了很好的治療護理效果，深受患者歡迎，由此形成了延續(xù)護理理論，并在多個國家和地區(qū)推廣應(yīng)用[5]。近年來，受國外及香港地區(qū)護理同行的啟發(fā)，國內(nèi)醫(yī)療護理開始注重出院患者的延續(xù)護理[6]。

1.3 延續(xù)護理的模式 發(fā)達國家對出院的老年人、產(chǎn)婦、高危早產(chǎn)兒、心腦血管病、腫瘤及術(shù)后患者從20世紀90年代開始進行隨訪，制定相應(yīng)評估表及護理計劃，取得了較好的社會和經(jīng)濟效益，深受患者喜歡，形成了延續(xù)護理模式。Kietzmam等[7，8]指出，延續(xù)護理模式分別是以出院患者和社區(qū)為基礎(chǔ)的延續(xù)護理研究兩大類，目前國內(nèi)因社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)還較薄弱，延續(xù)護理的定義多限于出院后的延續(xù)護理。

1.4 延續(xù)護理內(nèi)容 幫助患者及其家屬提高居家自我護理的能力，一般包括癥狀管理與識別、用藥指導(dǎo)、活動鍛煉指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)、居家環(huán)境評估與建議、心理指導(dǎo)、社區(qū)資源的利用等[9]。

1.5 延續(xù)護理的方法 電話隨訪，短信平臺隨訪，家庭訪視，通信軟件隨訪，?？崎T診回訪，建立患者俱樂部等方法。

2 出院患者延續(xù)護理的發(fā)展

出院患者延續(xù)護理是根據(jù)現(xiàn)代健康需求而出現(xiàn)的一種針對出院患者的護理形式，強調(diào)患者出院后得到護理服務(wù)的連續(xù)性及專業(yè)性，通常是通過整合醫(yī)療護理團隊資源與患者關(guān)系的延續(xù)來實現(xiàn)，其目的是保證護理干預(yù)措施的一致性，使患者在出院后仍能根據(jù)不斷變化的健康需求來獲得個體化護理。

2.1 國外的延續(xù)護理 1981年美國賓夕法尼亞護理學(xué)院首先開展了一項將延續(xù)性護理干預(yù)應(yīng)用于提前出院的老年人的臨床試驗，在減少患者再次住院及降低醫(yī)療費用方面取得了比較明顯的效果。其后20余年，在國家的幫助下開展了延續(xù)性護理服務(wù)的臨床試驗和理論體系，總結(jié)成延續(xù)性護理模式(transitional care model，TCM)[10]，其核心是延續(xù)護理護士(transitional care nurse，TCN)執(zhí)行一系列護理活動，提高患者及其照顧者的自我護理能力，以達到降低衛(wèi)生服務(wù)利用、改善健康預(yù)后和提高患者滿意度的目的[11]。2000年后美國科羅拉多大學(xué)丹佛分院醫(yī)學(xué)院開始進行“老年患者延續(xù)護理干預(yù)”的系列研究，組建以護士為主導(dǎo)的多學(xué)科團隊(醫(yī)生、護士及社會工作者)。該研究主要注重：①提供專業(yè)人士的隨訪；②教會患者藥品的自我管理；③教會患者動態(tài)記錄個人的健康狀況；④教會患者早期識別和應(yīng)對病情變化的應(yīng)急措施。

2.2 國內(nèi)延續(xù)護理的發(fā)展 2002年我國香港地區(qū)的學(xué)者[12，13]就慢性阻塞性肺疾病進行循證的延續(xù)護理研究，創(chuàng)建了4C延續(xù)護理模式，即全面性(coprehensiveness)、協(xié)調(diào)性(coordination)、 延續(xù)性(continuity)、協(xié)作性(collaboration)。臺灣地區(qū)也已開展了出院準備服務(wù)，“運用整合性醫(yī)療團隊資源”，從患者一入院就提供最好的醫(yī)療護理服務(wù)。在住院期間，患者在得到治療的同時，也能獲得自我護理技術(shù)和相關(guān)的疾病知識，并了解出院后可能遇到的問題及醫(yī)院提供的資源，使患者在不同醫(yī)療場所轉(zhuǎn)換中得到完整且持續(xù)的護理，并確保出院后得到持續(xù)的照顧[14]。大陸地區(qū)的延續(xù)性護理研究及實踐也有了初步發(fā)展，如2005年南方醫(yī)科大學(xué)珠江學(xué)院成立了“延續(xù)護理服務(wù)中心”，服務(wù)范圍：本轄區(qū)內(nèi)的出院患者，以上門服務(wù)為主；本轄區(qū)外的患者，以電話服務(wù)為主的延續(xù)護理服務(wù)，取得了積極的效果。濟南大學(xué)附屬第一醫(yī)院也成立了延續(xù)護理服務(wù)中心，對初產(chǎn)婦進行家庭隨訪和電話隨訪，采用類實驗研究發(fā)現(xiàn)，通過干預(yù)能夠促進初產(chǎn)婦產(chǎn)褥期生理功能的恢復(fù)。2011年龔艷等[15]利用QQ群對出院的腎臟病患者進行不間斷的延續(xù)護理取得了較好的效果。2012年劉旻[16]對243例日間手術(shù)后患者施行延續(xù)護理，結(jié)果顯示，患者的緊張、焦慮等負性情緒，通過心理指導(dǎo)得到有效解決，以正性情緒應(yīng)對康復(fù)[17]，切口出血及預(yù)后不佳發(fā)生率明顯降低。2013～2014年張?zhí)飙Z等[18]利用通信軟件(QQ、微信、微視、微博等)對穩(wěn)定期出院的COPD進行延續(xù)護理，都有效地促進了肺功能的恢復(fù)。

3 門診包皮環(huán)切術(shù)的概念、方式

3.1 概念 包皮環(huán)切術(shù)是切除陰莖上面多余的包皮，使陰莖頭外露出來，是治療包莖、包皮過長及其并發(fā)癥的有效方法。最常用的方法為包皮內(nèi)外板一次環(huán)切法，目的是通過手術(shù)讓陰莖頭徹底暴露出來，以防反復(fù)感染，以及未成年人陰莖發(fā)育障礙，成年人影響性生活質(zhì)量甚至癌癥。包皮包莖是男性常見的一種生理性疾病，據(jù)殷毓琪等[19]對酒泉市4 834名男性學(xué)生外生殖器發(fā)育與相關(guān)疾病流行病學(xué)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，小學(xué)生中包皮過長者高達64%，包莖為20.8%。包皮包莖環(huán)切術(shù)作為臨床首選治療包皮過長及包莖的方法已有較長歷史[20，21]。

3.2 方式 目前包皮環(huán)切術(shù)主要有傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)、吻合器包皮環(huán)切術(shù)及縫合器包皮環(huán)切術(shù)等三種。O’Simba等[22]的研究認為，商環(huán)吻合器包皮環(huán)切術(shù)比傳統(tǒng)包皮術(shù)美容效果好，但成人陰莖勃起時比傳統(tǒng)手術(shù)疼；據(jù)景治安等[23]報道，縫合器包皮環(huán)切術(shù)發(fā)揚了商環(huán)式吻合器環(huán)切術(shù)和傳統(tǒng)環(huán)切術(shù)的優(yōu)點，克服了他們的缺點，使手術(shù)變得方便、微創(chuàng)、高效、安全且易于操作，手術(shù)效果更加滿意而逐漸被臨床醫(yī)生接受并采用[24]。

4 門診包皮環(huán)切術(shù)后延續(xù)護理的評價標準及干預(yù)效果

4.1 評價標準 目前門診包皮環(huán)切術(shù)后延續(xù)護理干預(yù)多采用患者癥狀即焦慮程度、疼痛時間、裂開出血例數(shù)、水腫例數(shù)、感染例數(shù)及愈合時間及患者對手術(shù)的滿意度等指標來評價延續(xù)護理的干預(yù)效果。

4.2 干預(yù)效果 有多位學(xué)者[25～30]對門診包皮術(shù)后患者進行隨訪對比試驗，術(shù)后仍從認知、心理、行為方面有針對性地進行護理干預(yù)，患者的恐懼心理減少、疼痛減輕、包皮水腫明顯減低、滿意度明顯提高。梁靜云等[31]采用60例門診包皮環(huán)切術(shù)后隨機對照實驗，患者出院后給予24 h電話，可隨時咨詢，在第2、3、7天和第1、3個月進行電話隨訪，繼續(xù)對患者進行健康、自我護理指導(dǎo)，以提高患者的自我護理知識及健康意識。對青壯年男性，控制陰莖勃起是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。結(jié)果顯示，觀察組可明顯減少患者的焦慮恐懼心理，縮短疼痛及愈合時間，裂開、出血、水腫例數(shù)明顯減少，患者的滿意度明顯提高?？梢婇T診術(shù)后延續(xù)護理的重要性。

5 展 望

我們認為，在電話隨訪的基礎(chǔ)上通過建立信息化免費網(wǎng)絡(luò)平臺即時通訊工具(QQ群、微信群)對門診包皮環(huán)切術(shù)后患者進行延續(xù)護理，可一對一交流，也可以群聊模式讓患者之間自由交流，這種高效、強互動，比單純的電話模式更快捷、更節(jié)省醫(yī)療費用，比家庭隨訪更節(jié)省時間，使門診包皮環(huán)切術(shù)后隨訪過程更便捷。這種延續(xù)護理干預(yù)將實現(xiàn)門診術(shù)后護理服務(wù)從醫(yī)院到家庭的無縫連接和對術(shù)者信息的動態(tài)管理，能為術(shù)者提供及時、整體優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護理服務(wù)。該護理模式促使規(guī)范的術(shù)后護理方法有效地進行到家庭，使醫(yī)護人員能全面、動態(tài)掌握術(shù)者在家中傷口愈合及自我護理情況，有利于醫(yī)護人員對術(shù)者在家中愈合過程中發(fā)生的醫(yī)療及護理問題作出快速處理措施，確保醫(yī)療護理質(zhì)量和安全，避免日益加重的醫(yī)患矛盾。網(wǎng)絡(luò)服務(wù)經(jīng)濟、快捷、方便，將是未來開展延續(xù)護理的最佳選擇[32]。

國外對延續(xù)護理研究比較成熟，我們可借鑒其核心內(nèi)容：如延續(xù)護理采用護士主導(dǎo)，由多學(xué)科團隊進行干預(yù)，執(zhí)行門診包皮環(huán)切術(shù)后的居家護理，建立信息化的護理計劃，對高風(fēng)險者重點干預(yù)；建立在線資源中心：電話、網(wǎng)絡(luò)平臺(如微信群、QQ群)、表格等咨詢和隨訪。我國應(yīng)不斷探索與改進適合我國國情的以患者為中心的包皮環(huán)切術(shù)術(shù)后優(yōu)質(zhì)延續(xù)護理長效模式，既要節(jié)省醫(yī)院有限的醫(yī)護人力資源和患者的醫(yī)療成本，又應(yīng)避免不連續(xù)護理服務(wù)，而使患者對醫(yī)院的滿意度增加。

綜上所述，門診包皮環(huán)切術(shù)后延續(xù)護理是以包皮環(huán)切術(shù)后患者為中心，建立人性化的整體護理理念，滿足術(shù)后患者需求而展開的護理服務(wù)，使護理服務(wù)不再局限于醫(yī)院內(nèi)，而是涵蓋了患者出院后的延續(xù)治療護理、康復(fù)訓(xùn)練以及健康指導(dǎo)[32]。我國延續(xù)護理發(fā)展得較晚，缺乏規(guī)范的護理隨訪流程；醫(yī)生參與率不高，護士的知識體系不全面，干預(yù)后效果評價機制不健全；缺乏政府的經(jīng)費支持。隨著社會對健康期望的提高，延續(xù)護理需求必將是醫(yī)院護理工作重要的組成部分。如何使門診術(shù)后延續(xù)護理更為完善是當前醫(yī)護人員需要思考和解決的問題。

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廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會科研課題(編號：Z2015359)

梁靜云(1964～)，女，本科，主管護師，研究方向：門診護理。

R 47

A

1673-6575(2016)02-0233-04

10.11864/j.issn.1673.2016.02.28

2015-11-13

2016-01-10)