梁 革 綜述 農(nóng)文政 審校

(廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院，南寧市 530001)

宮腔鏡在常見宮腔因素不孕不育診治中的應用

宮腔內病變是不孕不育主要病因之一，宮腔內病變影響受精卵著床和胚胎發(fā)育；宮腔鏡是診斷宮內病變的金標準，通過宮腔鏡下子宮內膜電切、子宮縱隔切除、宮腔粘連分離術、黏膜下子宮肌瘤切除術等，可提高妊娠率，具有直觀、微創(chuàng)、有效、恢復快等優(yōu)點。本中敘述宮腔鏡在不孕不育中的診治，以有益于不孕不育的臨床治療。

宮腔病變；宮腔鏡；不孕不育癥；妊娠率

不孕不育的常見原因依次為輸卵管因素、排卵障礙及子宮因素，其中宮腔因素占6.9%[1]。常見的宮腔內病變主要有子宮內膜息肉、宮腔粘連、縱隔子宮，其次為慢性子宮內膜炎、子宮內膜增生癥、宮腔內異物、子宮內膜結核等。宮腔鏡對子宮腔內病變所致不孕不育的診治有重要意義，現(xiàn)綜述如下。

1 子宮內膜息肉

子宮內膜息肉是宮腔因素不孕的最常見原因之一，約占31%[1]。其在宮腔表面呈圓形或橢圓形突起、蒂寬窄不一；主要是由子宮內膜增生，內含少量結締組織、厚壁血管以及內膜腺體組成；其形成與雌孕激素及其受體之間的調節(jié)、子宮內膜細胞基因不穩(wěn)定等因素有關[2，3]。子宮內膜息肉分為功能性息肉、非功能性息肉、腺肌瘤型息肉、絕經(jīng)后息肉。

子宮內膜息肉導致不孕與陰道不規(guī)則出血有關；同時息肉阻礙精子、受精卵的運輸，子宮內膜長期慢性炎癥刺激及宮內占位影響胚胎著床，子宮內膜容受性受雌孕激素受體變化的影響[4]等均可影響妊娠。

子宮內膜息肉的主要臨床表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血、經(jīng)期延長、經(jīng)間期點滴出血等。宮腔鏡是診斷子宮內膜息肉的金標準[5]。宮腔鏡下子宮內膜息肉呈粉紅色、軟的贅生物，表面可見內膜腺體，較粗的蒂根部可分叉，細蒂可隨膨宮液流動而晃動，為單發(fā)或多發(fā)。

子宮內膜息肉傳統(tǒng)的治療方法為鉗夾法和刮宮法，但操作較盲目，容易漏刮及復發(fā)；宮腔鏡下息肉電切(teanscervical resection of endometrial polyps，TCREP)定位準確、可位于根部切除，減少子宮內膜不必要的損傷，對宮腔環(huán)境恢復、提高妊娠率更有益。Stamatellos等[6]對83例不孕患者比較息肉術后妊娠率，發(fā)現(xiàn)術后妊娠率增加與息肉大小、數(shù)量、類型無明顯關系；朱雪蓮[7]報道564例不孕患者中子宮內膜息肉85例，術后1年妊娠率達68.2%；陳玉清等[3]報道在不孕患者中子宮息肉摘除后臨床妊娠率大于33.3%，35歲以下患者妊娠率可達50.0%，提示子宮內膜息肉可能是年輕女性不孕的宮腔因素之一，應盡早行宮腔鏡檢查、處理。臨床資料證實切除息肉后總體妊娠率有所提高，具有直觀、準確、創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點。

2 宮腔粘連

宮腔粘連(intrauterine adhesion，IUA)是指宮腔肌壁和(或)頸管的全部或部分閉鎖。任何原因的宮腔操作都有可能引起宮腔粘連[8]，人工流產(chǎn)術、葡萄胎清宮術、診刮術、宮腔鏡下子宮縱隔及黏膜下肌瘤電切術等多被認為與宮腔粘連有關，其中尤以人流術、產(chǎn)后刮宮術為甚[9]。宮腔粘連分為中央型(中隔型)、周圍型、混合型。

IUA主要的臨床癥狀為閉經(jīng)、月經(jīng)過少、周期性下腹痛、繼發(fā)性不孕、反復流產(chǎn)和妊娠并發(fā)癥等。

通過子宮探針檢查、經(jīng)陰道超聲檢查、子宮輸卵管造影、超聲造影術、磁共振等輔助檢查可診斷IUA。而目前IUA診斷的金標準是宮腔鏡檢查[5]，其對粘連的部位、類型、范圍可直觀判斷，漏診率低。根據(jù)歐洲內鏡協(xié)會[10]的分類標準，宮腔鏡下宮腔粘連的分度：Ⅰ度：宮腔內有多處膜樣粘連帶，兩側宮角及輸卵管開口正常；Ⅱ度：子宮前后壁間有致密的纖維素粘連，兩側宮角及輸卵管開口可見；Ⅲ度：纖維索狀粘連致部分宮腔及一側宮角閉鎖；Ⅳ度：纖維索狀粘連致部分宮腔及兩側宮角閉鎖；Ⅴa度：粘連帶瘢痕化致宮腔極度變形狹窄；Ⅴb度：粘連帶致宮腔完全消失。

IUA的治療目的是改善月經(jīng)周期、緩解痛經(jīng)、提高生育率，重點是預防術后的再粘連。對輕度粘連者使用宮腔探針、宮頸擴條、分離鏟、活檢鉗等直接探宮腔分離粘連，對中、重度患者則效果不佳，且并發(fā)癥多。目前宮腔粘連治療的首選方法為宮腔鏡下粘連分離術(teanscervical resection of adhesions，TCRA)、宮腔鏡直視下鈍性或銳性機械性分離，根據(jù)粘連的分度還可使用環(huán)形電極、針狀電極等切割粘連帶，但切割過深易造成子宮穿孔、熱損傷等[8]。術后宮腔放置Foley導尿管、宮內節(jié)育器、透明質酸鈉等可預防再粘連，也可以行激素周期治療[11]。據(jù)文獻報道[12]，對中重度粘連行羊膜移植、干細胞治療及宮腔置可吸收防粘連膜等治療有一定療效。

TCRA后受孕率與宮腔粘連程度呈反比關系，即粘連越輕術后受孕率越高，粘連越重，術后受孕率越低[13]。吳瓊蔚等[14]報道，TCRA術后宮腔形態(tài)、月經(jīng)量與宮腔粘連范圍密切相關；粘連范圍越大，恢復越差，但最終的妊娠率與粘連的性質有關系。Rebecca等[15]總結了36篇文獻宮腔粘連術后妊娠的情況，術后妊娠率總體約60%；黃露等[16]報道宮腔粘連分離術后妊娠率為51.5%，足月妊娠率34.8%。

3 縱隔子宮

子宮畸形的發(fā)生率在妊娠、不孕、反復流產(chǎn)的婦女中分別占4.3%、3.5%、13%；其中縱隔子宮是子宮畸形最常見的類型，約占35%[5]?？v隔子宮系因胚胎發(fā)育期間兩側副中腎管融合不全，在宮腔內形成縱隔(中隔)，將宮腔分成兩部分，分完全縱隔和不全縱隔。

子宮縱隔導致不良孕產(chǎn)的原因不明，可能由于子宮縱隔使宮腔的正常形態(tài)改變，組成縱隔的纖維肌性組織表面內膜腺體分化不良、雌激素受體少等，不適合孕卵著床或使著床處蛻膜化不全，影響胎盤正常發(fā)育，導致不孕或流產(chǎn)發(fā)生。由于胎盤血供不足、宮腔形態(tài)異常，如繼續(xù)妊娠，胎兒發(fā)育也受到影響[17]。

臨床上縱隔子宮患者易發(fā)生不孕、流產(chǎn)、早產(chǎn)和胎位異常等并發(fā)癥。子宮縱隔常合并陰道縱隔，經(jīng)超聲、子宮輸卵管碘油造影和宮腔鏡檢查可診斷。宮腔鏡下子宮縱隔表現(xiàn)為：①不全縱隔：從宮底發(fā)出，宮腔分為兩部分，每個宮腔內均可見輸卵管開口，中隔下極均在宮頸內口上方了；②完全縱隔：中隔達宮頸外口，但常在宮頸內口上方薄弱處發(fā)生左右側宮腔交通情況。

凡有不良孕產(chǎn)史(包括一次以上的流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)史)的子宮縱隔患者都有手術治療指征。傳統(tǒng)的子宮縱隔手術均需開腹子宮成形術，創(chuàng)傷大、出血多、術后恢復慢，易造成宮腔粘連、盆腔粘連、妊娠子宮破裂等嚴重并發(fā)癥。宮腔鏡手術是治療子宮縱隔的金標準[5]，但對不孕的子宮縱隔患者是否適用仍有不同意見[18]?，F(xiàn)臨床已證實子宮縱隔宮腔鏡手術切除(teanscervical resection of septum，TCRS)后均可提高復發(fā)性流產(chǎn)患者和不孕患者的受孕率、活胎分娩率，具有簡單、微創(chuàng)、出血少、手術時間短、術后恢復快及術后明顯改善妊娠結局等優(yōu)點。黃燕清等[19]報道125例TCRS后復發(fā)性流產(chǎn)組的妊娠率、活產(chǎn)率分別為95%、74%，不孕組的妊娠率、活產(chǎn)率分別為68%、67%。馮淑英等[20]報道62例TCRS后流產(chǎn)組活產(chǎn)率85.7%、不孕組活產(chǎn)率69.5%。

TCRS也可導致子宮穿孔、宮腔粘連、產(chǎn)科并發(fā)癥增加等，術中可行腹腔鏡或B超監(jiān)護下進行，術后采取宮腔放置節(jié)育環(huán)、宮腔涂抹防粘連凝膠、妊娠期加強產(chǎn)前檢查等措施預防并發(fā)癥。

4 黏膜下子宮肌瘤

子宮肌瘤在不孕癥的病因中占5%～10%，但作為不孕的單一因素只占2%～3%；黏膜下子宮肌瘤占所有子宮肌瘤的10%～20%[21]。黏膜下子宮肌瘤改變宮腔形態(tài)，影響受精卵的著床，無規(guī)律的子宮收縮使精子移動、卵子運輸或受精卵著床失敗而導致不孕；肌瘤可導致子宮內膜局部出血、感染、內分泌改變，從而使受精卵無法著床及妊娠的終止。

黏膜下子宮肌瘤的常見臨床癥狀有月經(jīng)過多、月經(jīng)間期出血、不孕或流產(chǎn)。依據(jù)臨床表現(xiàn)、超聲檢查、子宮造影等可診斷，但宮腔鏡是診斷的金標準[5]。宮腔鏡下子宮肌瘤的色澤為黃色或白色，表面血管清晰、分布規(guī)則，用物鏡觸之，感覺質地堅韌；其分為三型，0型：有蒂子宮肌瘤；Ⅰ型：蒂寬，肌瘤突向肌壁內部分小于50%；Ⅱ型：肌瘤肌壁間突出大于50%。

黏膜下子宮肌瘤的傳統(tǒng)治療方法為腹式子宮肌瘤挖除或子宮切除術，創(chuàng)傷大、出血多、恢復慢，且子宮形成瘢痕造成再妊娠并發(fā)癥發(fā)生率高。目前宮腔鏡黏膜下子宮肌瘤切除(teanscervical resection of myoma，TCRM)已成為治療黏膜下子宮肌瘤的首選方式[21]，具有創(chuàng)傷小、子宮漿膜層完整、減少盆腔粘連等優(yōu)點，有利于術后妊娠。TCRM后可口服雌激素促進創(chuàng)面內膜增生，減少宮腔粘連，但如肌瘤殘留應慎用；也可安放宮腔支架、放置Foley導尿管等避免宮腔粘連。文獻報道[22，23]，TCRM后妊娠率顯著升高，與正常宮腔相似。

5 子宮內膜炎

宮腔操作、生殖道感染甚至生殖道隱匿性感染可引起慢性子宮內膜炎，其為盆腔炎性疾病的一種病理改變，可以造成不孕和流產(chǎn)。慢性子宮內膜炎患者局部炎性滲出阻礙了精子運輸或孕卵著床；病原體還可誘發(fā)免疫反應，殺滅和吞噬精子，同時干擾正常胚胎和子宮內膜的組織相容性，從而影響孕卵的著床和胚胎發(fā)育。該病臨床癥狀不明顯，可伴隨盆腔痛、功能失調性子宮出血、白帶異常等；在不孕患者行IVF-ET前宮腔鏡檢查診斷率達15%，多次移植失敗者發(fā)生率達到42%[21]。

慢性子宮內膜炎宮腔鏡診斷依據(jù)是：子宮內膜間質水腫、局灶或彌漫性充血，偶爾見到子宮內膜微小息肉。子宮內膜病檢有中性粒細胞和漿細胞即可診斷。慢性子宮內膜炎目前無有效的治療方法，可給予廣譜抗生素治療1～2周，或結合中醫(yī)、中藥治療，部分患者可行宮腔鏡下局部病灶切除術，有望收到良好的效果、提高妊娠率。

6 子宮內膜增生癥

子宮內膜增生癥是無排卵性功血的一個病理類型，分為單純性增生、復雜性增生和不典型增生，其與子宮內膜長期受雌激素刺激、無孕激素對抗有關。最常見的臨床癥狀為不規(guī)則陰道流血、經(jīng)量時多時少、周期不定，甚至大出血，并伴有不孕等。子宮內膜增生癥根據(jù)病史、體格檢查、血液化驗、尿妊娠試驗、盆腔B超、診斷性刮宮、子宮內膜活檢、宮腔鏡檢查等可診斷，宮腔鏡下見子宮內膜呈蜂窩狀改變是典型表現(xiàn)。

子宮內膜增生癥的主要治療方法是激素調節(jié)，如藥物治療效果不佳可行宮腔鏡下子宮內膜電切術(teanscervical resection of endometrium，TCRE)或子宮切除術。有生育要求的子宮內膜增生癥患者行部分內膜電切，術后繼續(xù)藥物治療，電切深度為子宮內膜功能層約2～3 mm，術后可改善宮腔環(huán)境，提高妊娠率[24]。

7 子宮內膜結核

子宮內膜結核常由肺、腸、腸系膜、腹膜等器官結核引起，病原菌多為人型結核桿菌。子宮內膜的結核病變破壞宮腔環(huán)境，阻礙受精卵著床和發(fā)育，或因輸卵管侵犯致堵塞造成不孕。一般臨床癥狀不明顯，多以不孕就診，其次為盆腔痛、全身狀況差等為主要表現(xiàn)。子宮內膜結核早期內膜充血或潰瘍，可出現(xiàn)月經(jīng)過多；晚期子宮內膜受損，功能層被破壞，導致月經(jīng)稀少或閉經(jīng)。宮腔鏡下子宮內膜結核表現(xiàn)：早期子宮內膜薄，宮腔表面出現(xiàn)黃白色的淺表糜爛，血管呈放射性，輸卵管開口變形；晚期宮腔重度粘連或宮腔四壁充滿灰白色的結節(jié)，為結核肉芽腫。一旦診斷明確，應積極抗結核治療；抗結核治療后，如宮腔粘連可行TCRA，但子宮內膜結核治療后再妊娠的文獻報道較少。

8 宮腔內異物

宮腔內異物常見為節(jié)育器殘端、片段、尾絲、胎骨、手術縫線等遺留宮腔，導致子宮不規(guī)則出血、經(jīng)期延長、腹痛、閉經(jīng)、不孕等癥狀。宮腔異物導致子宮內膜無菌性炎癥反應，類似于宮內節(jié)育器的作用，從而影響精子輸送和孕卵著床而致不孕。

懷疑宮腔內異物者，可經(jīng)B超、X線檢查診斷，但有漏診。宮腔鏡是宮腔內異物診治的首選方法[25]。傳統(tǒng)的宮腔異物取出法是盲取，無法直視異物的位置、形態(tài)、是否有嵌頓等，異物取出常不完整；宮腔鏡檢查則能直接觀察宮腔、子宮內膜、異物形態(tài)、數(shù)量、部位及有無嵌頓等情況，可準確操作，避免損傷子宮內膜及血管。

宮腔鏡下取出異物(teanscervical resection of uterine foreign body，TCRF)時需注意異物的縱軸與子宮縱軸一致，以免損傷造成宮頸管、宮腔粘連；如異物嵌頓入子宮肌層或漿膜層時，需在B超或腹腔鏡監(jiān)護下取出；術后雌孕激素人工周期治療，促進損傷的子宮內膜修復。莫璐等[26]報道宮腔鏡異物取出12例，6例有生育要求者術后4例成功妊娠。

隨著婦科微創(chuàng)技術的發(fā)展，宮腔鏡已經(jīng)成為了宮腔內病變診治的首選，其具有微創(chuàng)、有效、快速、恢復快、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢。明確宮內病變的診斷并及時治療，可改善宮腔環(huán)境，提高不孕不育患者的妊娠率，故對不孕不育婦女應加強宮腔鏡檢查和治療，發(fā)揮宮腔鏡技術在不孕不育診治中的重要作用。

[1] 楊 年,廖 治.宮腹腔鏡診治不孕癥845例的應用及結局分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2013,29(5):380-382.

[2] 郭 春,黃 薇.子宮內膜息肉與不孕[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2009,25(9):526-528.

[3] 陳玉清,唐教清,黃孫興,等.子宮內膜息肉對不孕患者臨床妊娠的影響[J].中山大學學報(醫(yī)學科學版),2013,34(6):906-910.

[4] Rackow BW,Jorgensen E, Taylor HS.Endometrial polyps affect uterine receptivity[J].Fertil Steril, 2011,95(8):2690-2692.

[5] 夏恩蘭.婦科內鏡學[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:100-107.

[6] Stametellos I,Apostolides,Stamatopoulos P,et al.Pregnancy rates after hysteroscopic ppolypectomy depending on the size or number of the polyps[J].Arch gynecol Obstet ,2008,277(5):395-399.

[7] 朱雪蓮.宮腔鏡診治子宮內膜息肉合并不孕癥85例臨床分析[J].海南醫(yī)學,2010,21(17):85-86.

[8] 康美花,田春芳.宮腔粘連的臨床研究進展[J].醫(yī)學綜述,2011,17(9):1350-1353.

[9] Gaya SA, Adamu IS, Yakasai IA,et al.Review of intrauterine adhesiolysis at the Aminu Kano Teaching Hospital,Kano,Nigeria[J].Ann Afr Med,2012,11(2):65-69.

[10]Orhue AA,Aziken ME,Igbefoh JO.A comparision of two adjunctive treatments for intrauterine adhesions following lysis[J].Int J Gynaecol Obstet,2003,82(1):49-56.

[11]牟曉玲.戊酸雌二醇在宮腔粘連中的治療作用[J].中國婦幼保健,2010,25(9):1274-1275.

[12]Gargett CE, Ye L. Endometrial reconstruction from stem cells[J].Fetril Steril,2012,98(1):11-20.

[13]王寶金,申愛榮,楊淑玲,等.宮腔鏡切除術治療宮腔粘連316例療效分析[J].鄭州大學學報(醫(yī)學版),2010,45(4):672-674.

[14]吳瓊蔚,謝暉亮,馬成斌,等.宮腔粘連767例臨床分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2014,30(5):354-357.

[15]Deans R, Abbott J. Review of intrauterine adhesions[J].J Minim Invasive Gynecol,2010,17(5):555-569.

[16]黃 露,黃 婷.66例宮腔粘連分離術對其妊娠結局及相關因素探討[J].中國醫(yī)藥指南,2013,11(6):179-180.

[17]Pace S,Cipriano L,Pace G,et al.Septate uterus:reproductive outcome after hysteroscopic metroplasty[J].Clin Exp Obstet Gynecol,2006,33(2):110-112.

[18]Zikopoulos KA,Kolibianakis EM,Tournaye H,et al. Hysteroscopic septum resection using the Versapoint system in subfertile women[J].Reprod Biomed Online,2003,7(3):365-367.

[19]黃燕清,龍奇達,杜苗苗,等.宮腔鏡子宮中隔切除術后妊娠結局[J].廣東醫(yī)學,2013,34(19):2967-2968.

[20]馮淑英,陳湘云,陳 勍,等.子宮縱隔切開術治療縱隔引起的流產(chǎn)與不孕療效比較[J].中國內鏡雜志,2005,11(9):967-969.

[21]馬彩虹,楊 艷.宮腔病變與不孕癥[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2013,29(9):703-707.

[22]馬 寧,夏恩蘭.宮腹腔鏡治療子宮肌瘤伴不孕229例生殖預后分析[J].山東醫(yī)藥,2012,52(12):31-33.

[23]楊 菁,尹太朗,徐旺明,等.宮腔鏡診治宮腔內因素不孕不育的價值[J].武漢大學學報(醫(yī)學版),2006,27(5):674-677.

[24]沈樹娜,張 琳,王 輝.宮腔鏡在子宮內膜增生癥所致不孕患者中的應用[J].中國優(yōu)生優(yōu)育,2012,18(3):141-142,145.

[25]楊海峰.流產(chǎn)后胎兒骨骼殘留宮腔致繼發(fā)不孕癥的診治[J].中國中醫(yī)藥咨訊,2010,2(10):213-214.

[26]莫 璐,林 秀,檀大羨.宮腔鏡宮內異物取出術12例臨床分析[J].中國臨床新醫(yī)學,2011,4(5):453-455.

梁革(1968～)，女，本科， 副主任醫(yī)師，研究方向：婦科微創(chuàng)腫瘤。

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1673-6575(2016)02-0226-04

10.11864/j.issn.1673.2016.02.26

2015-11-23

2016-01-20)