曾月東 包 杰 蘇建成 代 宇 邁 進 譚平先

(廣東省深圳市龍崗中心醫(yī)院骨科，深圳市 518116)

小切口微創(chuàng)PFNa內固定治療成年人股骨粗隆間骨折▲

曾月東 包 杰 蘇建成 代 宇 邁 進 譚平先*

(廣東省深圳市龍崗中心醫(yī)院骨科，深圳市 518116)

目的 探討小切口微創(chuàng)PFNa髓內釘內固定治療成年人股骨粗隆間骨折的臨床效果。方法 對215例股骨粗隆間骨折患者實施了小切口微創(chuàng)PFNa髓內釘內固定術，現隨機抽取其中51例成年患者進行回顧性分析。結果 術中出血量100～200 mL，平均為130 mL；手術時間50～120 min，平均為75min，術后無感染、下肢深靜脈血栓、髖內翻、骨折不愈合、髓內釘松動等并發(fā)癥。隨訪時間11～28個月，平均隨訪18個月；骨折愈合時間2.4～3.0個月，平均2.6個月。依據Harris評分評估療效，優(yōu)38例，良11例，可2例，差0例，優(yōu)良率96.08%。結論 股骨粗隆骨折閉合復位小切口PFNa髓內釘內固定技術，是治療成年人股骨粗隆間骨折的一種有效方法。

股骨粗隆間骨折；髓內釘；微創(chuàng)；內固定術；成年人

股骨粗隆間骨折常見于老年患者，尤其是伴有骨質疏松癥的患者，輕微跌倒即可致該類型骨折。為了獲得早期的髖關節(jié)功能鍛煉及避免長時間臥床，股骨粗隆間骨折均需手術治療，如動力髖螺釘(DHS)內固定術、伽馬釘內固定術、股骨近端解剖鋼板內固定術、髖關節(jié)置換術等[1，2]。目前股骨近端防旋髓內釘(proximal femur nail antirotation，PFNa)內固定術具有創(chuàng)傷小、出血少、固定牢靠、術后恢復快等優(yōu)點[3]，尤其適用于老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折患者，但PFNa內固定術治療成人股骨粗隆間骨折鮮有報道。本文回顧性分析骨折閉合復位小切口PFNa髓內釘內固定治療成人股骨粗隆間骨折患者的治療結果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2015年5月，我院對215例股骨粗隆間骨折患者實施了小切口微創(chuàng)PFNa內固定術，現隨機抽取51例患者進行回顧性分析，其中男43例，女8例；年齡25～53歲，平均40.3歲。損傷原因：交通事故36例，高處墜落12例，壓砸傷3例；Evans分型：Ⅱ型13例，Ⅲ型21例，Ⅳ型17例；右側19例， 左側32例；合并傷：腰椎骨折2例，穩(wěn)定性骨盆骨折5例，上肢骨折4例，輕度顱腦傷6例，輕度肺挫傷10例，肝脾破裂出血休克急診手術2例；并發(fā)癥：糖尿病1例，高血壓病7例。傷后至手術時間5～12 d，平均6.5 d。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 所有病例入院后予以患肢外展30°中立位持續(xù)皮牽引制動，積極治療合并傷及并發(fā)癥，病情好轉穩(wěn)定能耐受手術后行骨折固定手術。術前常規(guī)拍攝骨盆及股骨全長X光片，了解有無骨盆骨折及膝關節(jié)骨折。

1.2.2 手術方法 全身或硬膜外麻醉顯效后，取仰臥位，患者平臥于骨科牽引復位手術床上，在C臂X光機透視監(jiān)視下行股骨粗隆骨折處牽引閉合復位滿意后，維持體位。術區(qū)常規(guī)碘伏消毒后鋪巾貼保護薄膜。于股骨粗隆頂點上方2 cm處作一長約5 cm的縱形切口，逐層切開皮膚、皮下、筋膜，沿臀中肌肌纖維方向分離，暴露股骨粗隆頂點處，在粗隆頂點稍前方為進釘點，專用器械開孔。在C臂X光機透視監(jiān)視下，插入導絲至骨折遠端股骨髓腔中，擴髓，選用合適長度和直徑的PFNa髓內釘插入骨髓腔中。在髓內釘瞄準器定位輔助下，在股骨近端外側做2 cm縱行切口，縱行分離肌肉至股骨。調整好股骨頸前傾角度約10°～15°，X光機透視監(jiān)視下，引導針電鉆鉆孔經股骨頸髓腔內到股骨頭下1.5～2.5 cm處，沿導針擴孔，沿導針打入合適長度的PFNa主釘，放松患肢牽引，擰緊主釘加壓骨折斷端牢固固定骨折，遠端鎖定釘處做約1 cm切口后鎖定髓內釘遠端。沖洗切口，加鋪無菌巾，清點器械紗布無誤后，逐層縫合切口，切口內置引流條引流，滅菌紗布棉墊包扎，記錄術中出血。

1.3 術后處理及康復訓練 術后常規(guī)抗生素預防感染24～72 h，術后24 h開始皮下注射低分子肝素鈉4 250 U大約1周，預防下肢深靜脈血栓形成，并鼓勵患者進行股四頭肌等長收縮訓練和踝關節(jié)活動。根據骨折類型決定進行髖關節(jié)伸屈功能鍛煉時間，術后1月扶拐保護下患肢不負重下床適度活動，根據骨折類型和骨痂生長情況逐漸過渡到完全負重。

1.4 觀察指標及評價標準 觀察術后有無切口感染、下肢深靜脈血栓、髖內翻、內固定松動等并發(fā)癥。手術效果依據Harris評分評估[4]，Harris評估是根據髖關節(jié)疼痛、功能、畸形程度評分，滿分為100分，分為4級：高于90分為優(yōu)；80～89分為良；70～79分為可；低于70分為差。

2 結 果

術中出血量100～200 mL，平均為130 mL；手術時間50～120 min，平均75 min。所有切口均無感染且一期愈合，無發(fā)生深靜脈血栓及髖內翻病例。術后X光線攝片檢查骨折復位及內固定位置均滿意且牢固。隨訪平均時間18個月，骨折愈合平均時間2.6個月，術后18個月取出髓內釘。無骨折不愈合、髓內釘松動斷裂。療效依據Harris評分評估，優(yōu)38例， 良11例，可2例，差0例，優(yōu)良率96.08%。

3 討 論

3.1 成年人與老年人股骨粗隆間骨折患者特點 老年股骨粗隆間骨折患者多伴有不同程度的骨質疏松，較輕的外傷即可引起股骨粗隆間骨折。在髓內釘未發(fā)明之前，手術治療多采用骨折切開復位鋼板內固定術或DHS內固定術。因骨存在骨質疏松，發(fā)生內固定失效、髖內翻畸形幾率較高。老年人多合并較重的心腦肺疾病，不宜手術者只能行患肢牽引保守治療，需要長時間臥床，并發(fā)下肢深靜脈血栓、肺部感染、褥瘡等并發(fā)癥較高，這些并發(fā)癥致死率也高[5，6]。不伴骨質疏松的成年人股骨粗隆間骨折，多為遭受較重暴力所致，骨折粉碎程度也較重。成年人股骨粗隆骨折對骨折復位要求和髖關節(jié)活動功能的恢復較老年人高。以往成年人股骨粗隆間骨折手術治療也多采用切開復位股骨近端解剖鋼板或DHS內固定術或Gamm釘治療，組織創(chuàng)傷大，出血多，手術難度較高，手術時間較長，術后需較長時間患肢才能負重，也有出現內固定失效和再發(fā)髖內翻畸形報道[7]。

3.2 股骨粗隆骨折PFNa髓內釘內固定優(yōu)勢 PFN是對Gamm釘進行改良的髓內固定器，PFN具有固定可靠、抗旋轉的優(yōu)點，但是出現防旋螺釘對股骨頭的切割風險較高[8]。PFNa又是在PFN的基礎上進一步改進，其抗旋轉和支撐效果明顯優(yōu)于PFN，能夠通過PFNa主釘拉力使股骨粗隆部與股骨頭頸基底部緊密接觸， 顯著提高了股骨粗隆間骨折內固定的整體穩(wěn)定性[9]。而且PFNa髓內釘為空心，只需小切口在導絲引導下植入髓內釘，減少對股骨頭頸部血液循環(huán)和骨質的破壞，明顯提高了骨折愈合能力[10]。由于PFNa具有獨特的螺旋刀片設計具有抗旋轉、抗切割優(yōu)點，目前認為股骨粗隆骨折閉合復位PFNa內固定是治療股骨粗隆間骨折的理想手術方案，尤其適合高齡伴骨質疏松患者，以及適合用于內側皮質不連續(xù)的不穩(wěn)定型粗隆間粉碎性骨折[11，12]。本組成年人股骨粗隆骨折病例取得好的手術效果，也說明PFNa髓內釘同樣適用于成年人的股骨粗隆間骨折。股骨粗隆骨折閉合復位小切口PFNa髓內釘術的手術時間短、出血少，而且還有利于縮短骨折愈合時間[13]。但是股骨近端骨折最佳內固定方式的選擇仍然存在分歧[14]。王少林等[15]認為對于Ⅲ、Ⅳ型骨折存在粗隆部縱向劈裂、環(huán)狀結構損傷不完整的，是應用解剖型鎖定鋼板的絕對指征，應用髓內固定系統不可能達到牢固固定。近年臨床研究及循證分析也發(fā)現，髓內固定系統在術中可出現主釘插入困難、股骨近端醫(yī)源性骨折、骨質丟失、螺釘切割以及術后股骨近端疼痛等并發(fā)癥，且在手術時間和髖關節(jié)功能恢復方面，髓內固定較髓外固定并無明顯優(yōu)勢[16]。

3.3 體會 老年人多伴有明顯的骨質疏松，導針插入過程中導針容易穿透骨皮質，而且導針穿透骨皮質時手感很弱，損傷股動脈引起大出血風險明顯增高。成年人的骨皮質厚且硬，導針不易穿透骨皮質，不易引起股動脈損傷，但是擴髓需要擴至骨折遠端骨髓腔，擴髓時如果出現阻力較大時，不能強行擴髓，否則會導致導針斷裂滯留骨髓腔內不能取出。另外，不宜選擇粗的髓內釘，否則插入髓內釘的阻力較大。如果PFNa髓內釘螺旋刀片置入位置不當或長度過長會導致螺釘切割出股骨頭，術后引起髖關節(jié)骨性關節(jié)炎發(fā)生。我們認為螺旋刀片前端適宜位于股骨頭弧面下1.5～2.5 cm。成年人只要不合并骨質疏松，骨質條件好，骨質強度高，PFNa螺旋刀片的把持力度較老年人大，可以早期進行不負重髖關節(jié)伸屈活動。術后患肢負重時間，理論上成年人可以較老年人較早時間負重，但是實際上早期患者下地負重力量是不可控制的，容易發(fā)生髖內翻、松釘情況。建議早期在扶拐杖保護下、下床進行患肢不負重伸屈髖關節(jié)主動活動即可。

總之，微創(chuàng)是未來外科技術發(fā)展的趨勢，微創(chuàng)手術不僅要求對組織損傷少且輕，還要求并發(fā)癥少，手術時間短，患者痛苦最小而手術效果相同。本組只選擇成年人股骨粗隆間骨折的閉合復位PFNa髓內釘內固定，尚未嘗試治療股骨粗隆部骨折骨合并股骨頸基地型或骨折線累及頸中型骨折，以及股骨粗隆下骨折病例，作為今后的方向需進一步研究。

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Minimally invasive PFNa internal fixation in treatment of adult femoral intertrochanteric fracture through small incision

ZENGYuedong,BAOJie,SUJiancheng,DAIYu,MAIJin,TANPingxian

(DepartmentofOrthopedics,LonggangCentralHospitalofShenzhen,Shenzhen518116,China)

Objective To investigate clinical efficacy of minimally invasive PFNa internal fixation in treatment of adult femoral intertrochanteric fracture through small incision. Methods A total of 215 cases with femoral intertrochanteric fracture were underwent minimally invasive PFNa internal fixation treatment. 51 adult patients were randomly selected and analyzed retrospectively. Result The intraoperative blood loss of patients were 100-200 mL, with an average of 130 mL; the operation time was 50-120 min, with an average of 75min. No complications were observed such as infection, deep vein thrombosis, hip inversion, nonunion, loosening of intramedullary nails, and so on. The time of follow-up were 11-28 months, with an average of 18 months. The fracture healing time were 2.4-3.0 months, with an average of 2.6 months. According to The Harris score, excellent 38 cases, good 11 cases, fair 2 cases, and poor 0 case, the excellent and good rate was 96.08%. Conclusion Closed reduction and minimally invasive PFNa internal fixation in treatment of adult femoral intertrochanteric fracture through small incision is an effective method.

Femoral intertrochanteric fracture;PFNa; Minimally invasive; Internal fixation; Adult

廣東省深圳市龍崗區(qū)優(yōu)才培養(yǎng)計劃

曾月東(1975～)，男，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：骨外科。

R 683.42

A

1673-6575(2016)02-0164-03

10.11864/j.issn.1673.2016.02.05

2015-12-16

2016-02-12)

*通訊作者