胡釗彰 沈茂榮 周 俠

(1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，南寧市 530001；2 廣西骨傷醫(yī)院骨傷康復(fù)中心，南寧市 530012)

·微創(chuàng)醫(yī)學(xué)技術(shù)前沿·

內(nèi)窺鏡下經(jīng)頸前入路枕頸交界區(qū)的應(yīng)用研究▲

胡釗彰1沈茂榮2*周 俠2

(1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，南寧市 530001；2 廣西骨傷醫(yī)院骨傷康復(fù)中心，南寧市 530012)

回顧國(guó)內(nèi)外目前可以檢索到的關(guān)于內(nèi)窺鏡下經(jīng)頸前入路枕頸交界區(qū)的解剖學(xué)、影像學(xué)、臨床應(yīng)用方面的研究進(jìn)展。文獻(xiàn)分析表明通過(guò)內(nèi)窺鏡下經(jīng)頸前入路能到達(dá)枕頸交界區(qū)特定區(qū)域，并對(duì)該區(qū)域的創(chuàng)傷、畸形、腫瘤進(jìn)行手術(shù)操作，手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。但存在學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，對(duì)于病變范圍較廣的疾病不適合等缺點(diǎn)。內(nèi)窺鏡下經(jīng)頸前入路處理枕頸交界區(qū)病理變化具有顯著優(yōu)勢(shì)，值得進(jìn)一步研究及推廣運(yùn)用。

內(nèi)窺鏡；枕頸交界；綜述

經(jīng)頸前入路手術(shù)是臨床上治療枕頸交界區(qū)病變的常用術(shù)式，經(jīng)頸入路能較好地繞過(guò)口、鼻咽腔，能有效避免術(shù)后口咽功能障礙、舌水腫、胃管進(jìn)食、發(fā)聲改變、口咽污染等問(wèn)題。枕頸交界區(qū)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜多變，手術(shù)顯露困難。而內(nèi)窺鏡下經(jīng)頸前入路能到達(dá)枕頸交界區(qū)特定區(qū)域，對(duì)該區(qū)域的畸形、創(chuàng)傷、腫瘤進(jìn)行手術(shù)操作，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。本文就內(nèi)窺鏡下經(jīng)頸前入路枕頸交界區(qū)的相關(guān)解剖、手術(shù)操作及技術(shù)應(yīng)用綜述如下。

1 枕頸交界區(qū)的不同手術(shù)入路方式及優(yōu)缺點(diǎn)

枕頸交界區(qū)包括了枕骨大孔、寰椎、樞椎[1]，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜多變，手術(shù)顯露困難，并發(fā)癥多且嚴(yán)重，對(duì)外科醫(yī)生極具挑戰(zhàn)[2]。該區(qū)域的手術(shù)入路有前方入路、后方入路、側(cè)方入路，其中前方入路又有經(jīng)口咽入路、經(jīng)鼻咽入路、鼻咽聯(lián)合入路及經(jīng)頸入路[3]；經(jīng)頸入路又有高位咽后頸椎前入路(McAfee入路)和標(biāo)準(zhǔn)頸前咽后入路(Smith-Robinson入路)。目前，經(jīng)口咽入路是枕頸交界區(qū)前方入路的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[2，4，5]，但其顯露范圍小，術(shù)后口咽功能障礙、舌水腫及胃管進(jìn)食、發(fā)聲改變、口咽腔內(nèi)細(xì)菌污染等諸多問(wèn)題[3，4]，使其的應(yīng)用受到很大限制。而鼻咽入路也需切開(kāi)鼻咽腔，同樣也會(huì)增大感染的幾率[6]。而經(jīng)頸入路很好地繞過(guò)了口、鼻咽腔，能有效避免以上諸多問(wèn)題，是上述兩種入路的潛在替代方案。

2 內(nèi)窺鏡技術(shù)的引入

以往的McAfee入路和Smith-Robinson入路對(duì)該區(qū)域的顯露各有長(zhǎng)短，而內(nèi)窺鏡技術(shù)的引入，極大地提升了這兩個(gè)入路的手術(shù)操作空間及便利性[7，8]。傳統(tǒng)的McAfee入路途經(jīng)的空間結(jié)構(gòu)緊密，手術(shù)需廣泛剝離組織，損傷較大[7，9]。內(nèi)窺鏡的臨床應(yīng)用受限于解剖結(jié)構(gòu)，目前仍然停留在標(biāo)本解剖探討階段[7]，未見(jiàn)臨床相關(guān)報(bào)道。Smith-Robinson入路途經(jīng)的空間結(jié)構(gòu)相對(duì)寬松，套筒技術(shù)的應(yīng)用能夠最大程度地減小組織損傷[8，10，11]。

3 解剖、手術(shù)操作的研究進(jìn)展

3.1 解剖學(xué)研究進(jìn)展 標(biāo)準(zhǔn)的Smith-Robinson入路主要用于暴露C2-T1[12]，而內(nèi)窺鏡下經(jīng)頸前入路實(shí)際上是標(biāo)準(zhǔn)的頸椎前外側(cè)開(kāi)放入路(Smith-Robinson入路)向上擴(kuò)大。經(jīng)過(guò)擴(kuò)大，該入路可以到達(dá)斜坡底部邊緣。Fong等[10]報(bào)道了通過(guò)套筒經(jīng)Smith-Robinson入路建立手術(shù)通道的可行性。他們以舌骨為標(biāo)志，在偏于舌骨下水平做橫切口，分離肌肉軟組織，向內(nèi)牽引內(nèi)臟鞘與向外牽引血管鞘，放置套管。術(shù)后解剖顯示未發(fā)現(xiàn)任何神經(jīng)損傷。相反，以舌骨上緣為橫切口建立通道則會(huì)損傷喉上神經(jīng)。王勝等[13]在甲狀軟骨上緣作橫切口，放置套管后逐級(jí)解剖至C1-C2水平，結(jié)果顯示通道的建立安全有效，但是置管過(guò)程中對(duì)于甲狀腺上動(dòng)脈、喉上神經(jīng)的防護(hù)仍然需要小心謹(jǐn)慎。Baird等[14]的研究認(rèn)為，要到達(dá)斜坡必須切除齒狀突，并且在受限于胸部的突起的阻礙及不過(guò)分牽拉套筒的情況下，套筒能達(dá)到斜坡很困難，就算達(dá)到的距離僅為顱底點(diǎn)以上的1 cm以內(nèi)。

3.2 可操作性 目前學(xué)者們主要是通過(guò)影像學(xué)來(lái)進(jìn)行評(píng)估。Baird等[14]對(duì)30例正常人的影像學(xué)分析測(cè)定顯示：以齒狀突為中心點(diǎn)的經(jīng)頸入路的套筒平均深度為100 mm；在C4-C5椎間盤水平的置管角度(可理解為“套管在矢狀面上的活動(dòng)度”)平均為為15°；基底部的操作面積平均為743 mm2。由于Baird等[14]未考慮頸部彎曲程度對(duì)于以上結(jié)果的影響，Lin等[15]重新評(píng)估了頸部在不同彎曲度下對(duì)手術(shù)通路深度及操作角度的影響，結(jié)果顯示頸部的彎曲對(duì)入路是存在影響的。但是由于選取的參考點(diǎn)不同，兩者的結(jié)果存在差異，主要是體現(xiàn)在置管的深度為和置管的角度方面。

4 技術(shù)應(yīng)用

頸部的很多疾病，如難復(fù)性寰樞椎脫位、顱底凹陷癥、上頸椎及顱底前部的腫瘤等需從前方入路進(jìn)行手術(shù)操作。為克服頸前咽后入路開(kāi)放手術(shù)入路的缺點(diǎn)、減少手術(shù)創(chuàng)傷，內(nèi)窺鏡下頸前入路相關(guān)技術(shù)被開(kāi)發(fā)出來(lái)。Horgan等[16]在尸體標(biāo)本模擬內(nèi)窺鏡套管下行齒狀突行螺釘內(nèi)固定，在C5水平做一橫切口，分離頸前筋膜肌肉找到樞椎椎體前下沿，以克氏針定位，在C臂下確認(rèn)位置正確，放置自制圓形塑料套筒創(chuàng)建通道，然后在內(nèi)窺鏡觀察下行經(jīng)齒突螺釘內(nèi)固定。Hashizume等[17]首次在1例齒狀突Ⅱ型病人上通過(guò)改造10 mL注射器作為通道實(shí)現(xiàn)內(nèi)窺鏡下行齒狀突螺釘內(nèi)固定，手術(shù)獲得成功。頸前通道的成功建立，使得內(nèi)窺鏡下對(duì)上頸椎相關(guān)疾病的處理技術(shù)操作得以開(kāi)展[10]。

4.1 用于顱底凹陷征方面 在顱底凹陷癥中，由于齒狀突突入枕骨大孔內(nèi)造成脊髓或腦干受壓迫，必然會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)癥狀。在正常解剖結(jié)構(gòu)無(wú)法恢復(fù)的情況下，為避免對(duì)脊髓產(chǎn)生不可逆的損傷，壓迫必須解除，因此必須切除齒狀突。2007年，Wolinsky等[8]詳細(xì)描述3例成人難復(fù)性顱底凹陷癥患者在內(nèi)窺鏡下經(jīng)頸前咽喉入路行齒狀突切除術(shù)及后路切開(kāi)融合固定。3例患者都有頸部疼痛及脊髓壓迫的癥狀，內(nèi)鏡下切除齒狀突之后壓迫完全解除，癥狀都得到了改善。McGirt等[18]報(bào)道了4例青少年顱底凹陷癥患者，其中一位合并顱底扁平癥。在內(nèi)窺鏡下經(jīng)頸前咽喉入路行齒狀突切除術(shù)及后路切開(kāi)融合固定，手術(shù)效果明顯，術(shù)后未發(fā)生任何并發(fā)癥。Dasenbrock等[11]報(bào)告了15例患者，隨訪16～59個(gè)月，所有患者均行內(nèi)窺鏡下經(jīng)頸前咽喉入路手術(shù)及后路切開(kāi)融合固定。總結(jié)通過(guò)該入路手術(shù)優(yōu)點(diǎn)為：脊柱外科醫(yī)生熟悉該入路；經(jīng)頸入路能避免通過(guò)口咽、鼻咽腔表面的黏膜，最大程度地避免細(xì)菌感染的問(wèn)題；由于不通過(guò)口咽腔，術(shù)后可以避免長(zhǎng)時(shí)間的導(dǎo)管飲食，可以避免發(fā)聲改變，從而有利于縮短患者的住院時(shí)間。

4.2 用于難復(fù)性寰樞關(guān)節(jié)脫位/半脫位及經(jīng)前路頸椎穩(wěn)定性重建方面 從Hashizume等[17]開(kāi)始，人們就嘗試著以最小的創(chuàng)傷代價(jià)重構(gòu)上頸椎穩(wěn)定。Wu等[19]運(yùn)用內(nèi)窺鏡輔助下頸前路松解10例難復(fù)性寰樞關(guān)節(jié)脫位患者，均復(fù)位良好，配合經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定，最終獲得骨性融合。Wang等[20]描述了6例患者內(nèi)窺鏡下經(jīng)頸前路松解難復(fù)性寰樞關(guān)節(jié)脫位、腫瘤切除，放入修正髂骨塊結(jié)合鋼板固定重建頸部穩(wěn)定，效果理想。Wang等[21]描述了7例創(chuàng)傷后上頸椎不穩(wěn)的患者，經(jīng)皮關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)配合內(nèi)窺鏡下關(guān)節(jié)融合術(shù)重建上頸椎穩(wěn)定，Ma等[22]報(bào)道了內(nèi)窺鏡輔助下頸前路松解配合后路固定融合治療寰樞關(guān)節(jié)垂直脫位等都取得了不錯(cuò)的成果。對(duì)這一類型的研究，目前臨床上開(kāi)展得比較活躍，都取得了一定不錯(cuò)的成果。

4.3 用于腫瘤切除方面 相關(guān)報(bào)道稀少，2010年Hsu等[23]描述了1例上頸椎腫瘤患者行腫瘤減灶術(shù)。該患者為脊索瘤侵犯C1-C2，曾兩次開(kāi)放入路下施行病灶切除術(shù)，術(shù)后病情復(fù)發(fā)壓迫脊髓產(chǎn)生神經(jīng)癥狀。Hsu等[23]在內(nèi)窺鏡下經(jīng)頸前咽喉入路行腫瘤部分切除術(shù)，先切除C2齒突、椎體、C1前弓及斜坡遠(yuǎn)端，然后進(jìn)行腫瘤病灶切除。術(shù)后7個(gè)月復(fù)查未發(fā)現(xiàn)任何神經(jīng)癥狀，MRI顯示未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)的征象。2010年呂國(guó)華等[24]報(bào)告了8例腫瘤患者在內(nèi)窺鏡下經(jīng)頸前咽喉入路行腫瘤切除術(shù)。以腫瘤侵犯樞椎為主，患者都有頸部疼痛不適，伴有神經(jīng)癥狀，術(shù)中成功切除腫瘤病灶，壓迫解除，近期效果滿意。由于上頸椎結(jié)構(gòu)的特殊性，該區(qū)域腫瘤病灶的切除非常具有挑戰(zhàn)性。

5 與其他前面入路的比較

Bird等[14]通過(guò)尸體標(biāo)本上的解剖和正常人的影像學(xué)，比較了經(jīng)口咽、經(jīng)鼻咽、經(jīng)頸入路的置管長(zhǎng)度，套管的矢狀面操作角度、作業(yè)面積大小及套管放置的邊界。三者的平均置管長(zhǎng)度經(jīng)口入路最長(zhǎng)、經(jīng)頸入路次之，經(jīng)鼻入路最短；套管的矢狀面操作角度經(jīng)口入路最大、經(jīng)鼻入路次之、經(jīng)頸入路最?。蛔鳂I(yè)面積經(jīng)口入路最大、經(jīng)鼻入路次之、經(jīng)頸入路最小。通過(guò)這三種手術(shù)入路都能夠完成齒狀突的切除。但是，對(duì)于斜坡下1/3的處理中，經(jīng)口及經(jīng)鼻入路都能夠完成，而經(jīng)頸入路僅僅能夠達(dá)到斜坡低點(diǎn)以上距離的1 cm以內(nèi)。Lin等[15]討論頸部在不同的彎曲程度下對(duì)經(jīng)口咽、經(jīng)鼻咽、經(jīng)頸入路的置管長(zhǎng)度，套管的矢狀面操作角度的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)頸部的不同彎曲狀態(tài)對(duì)經(jīng)鼻入路的影響不大，主要取決于患者自身的因素。但是會(huì)對(duì)經(jīng)鼻咽、經(jīng)頸入路產(chǎn)生影響，特別是后者所受的影響更大些。應(yīng)當(dāng)指出的是，對(duì)于經(jīng)頸入路由于不同的人選取的參考點(diǎn)不一致，因此以上作者得出的結(jié)果有所不同。

6 小 結(jié)

內(nèi)窺鏡技術(shù)的引入，不論對(duì)于經(jīng)口入路、經(jīng)鼻入路還是經(jīng)頸入路而言，都能極大地提升手術(shù)的可操作性[25]。以往，枕頸交界區(qū)經(jīng)頸前路操作存在創(chuàng)傷大、視野受限等局限，而引入套筒和內(nèi)窺鏡的使用，能有效地隔絕途經(jīng)區(qū)域周圍組織侵入視野內(nèi)、擴(kuò)展了手術(shù)視野縱深，使得手術(shù)的操作取得近乎直視下進(jìn)行，也最大程度地避免對(duì)相關(guān)組織的損傷，從而極大地縮小了手術(shù)的創(chuàng)傷，有效減少術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間，這對(duì)區(qū)域內(nèi)的局限性手術(shù)操作具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。然而該技術(shù)仍然存在諸多缺點(diǎn)：①由于通過(guò)套管進(jìn)行操作，術(shù)野和操作空間受限制，亦會(huì)損傷頸前的相關(guān)神經(jīng)血管；②術(shù)野的2D呈現(xiàn)使得操作缺乏立體感，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)；③對(duì)于病變范圍較廣的疾病不適合；④現(xiàn)階段的研究文獻(xiàn)報(bào)道多以回顧性材料為主，缺乏多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照、長(zhǎng)期隨訪的循證驗(yàn)證。隨著研究的深入，微創(chuàng)理念深入人心，在技術(shù)進(jìn)步的有利推動(dòng)下，該技術(shù)必然會(huì)得到更為廣泛地應(yīng)用。

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廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳重點(diǎn)科研項(xiàng)目(編號(hào)：重200901)

胡釗彰(1988～)，男，碩士，研究方向：脊椎微創(chuàng)。

R 653

A

1673-6575(2016)02-0151-03

10.11864/j.issn.1673.2016.02.01

2015-12-27

2016-02-22)

*通訊作者