楊大明，徐 瑩，彭海霞，周鋒利，李 吉，蒯 榕

上海交通大學醫(yī)學院附屬同仁醫(yī)院內(nèi)窺鏡室，上海 200336

X線輔助下經(jīng)結(jié)腸鏡放置金屬支架治療結(jié)直腸癌梗阻的臨床應(yīng)用

楊大明，徐 瑩，彭海霞，周鋒利，李 吉，蒯 榕

上海交通大學醫(yī)學院附屬同仁醫(yī)院內(nèi)窺鏡室，上海 200336

目的 觀察結(jié)腸鏡下金屬支架置入術(shù)治療結(jié)直腸癌梗阻的療效。方法 回顧性分析2012年9月—2015 年7月，在X線透視下，經(jīng)結(jié)腸鏡輔助放置金屬支架治療結(jié)直腸癌梗阻的患者27例，男性17例，女性10例，中位年齡66歲。其中乙狀結(jié)腸癌17例，降結(jié)腸癌6例，直腸癌3例，橫結(jié)腸癌1例。結(jié)果 27例患者中，25例放置支架成功，成功率92.6%，術(shù)后1 d梗阻癥狀緩解或消失，無嚴重并發(fā)癥。22例金屬支架術(shù)后5～12 d行Ⅰ期腫瘤切除，還有1例支架術(shù)后38 d手術(shù)切除，術(shù)后均恢復順利。其余2例支架為姑息治療。結(jié)論 在X線透視下，經(jīng)結(jié)腸鏡輔助放置金屬支架解除結(jié)腸梗阻安全有效，迅速減輕患者痛苦，使結(jié)腸癌梗阻患者能夠得到外科Ⅰ期手術(shù)切除吻合。

X-線；金屬內(nèi)支架；內(nèi)鏡；結(jié)直腸癌；梗阻

結(jié)直腸癌是常見的消化道腫瘤，近年來發(fā)病率有上升趨勢。遠端結(jié)直腸癌有20%左右首發(fā)癥狀是結(jié)腸梗阻[1]。由于發(fā)生結(jié)直腸梗阻的患者一般情況差，梗阻的結(jié)直腸血供相對較差，腸道大便污染。以前采用的治療方法是先Ⅰ期手術(shù)結(jié)腸造瘺，再Ⅱ期回納造瘺口方法，恢復期延長、費用增加，給患者造成很大肉體和心理創(chuàng)傷[2]。而采用經(jīng)內(nèi)鏡輔助X線下放置金屬支架解除結(jié)腸梗阻后，再擇期行Ⅰ期結(jié)腸癌切除吻合手術(shù)，避免結(jié)腸癌梗阻急癥造瘺手術(shù)[3]。同仁醫(yī)院2012年9月—2015年7月，在X線透視下，經(jīng)結(jié)腸鏡輔助放置金屬支架治療結(jié)直腸癌梗阻患者27例，成功25例，取得良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

27例患者均有腹脹、腹痛、排便不暢等腸梗阻癥狀，經(jīng)腹部增強CT明確診斷結(jié)直腸占位伴梗阻，并收治入院。其中男性17例，女性10例，中位年齡66歲。乙狀結(jié)腸17例，降結(jié)腸6例，直腸3例，橫結(jié)腸1例。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準備

27例結(jié)直腸梗阻患者的腹部增強CT均提示梗阻結(jié)腸擴張的腸腔直徑約7～10 cm，所有患者均未行腸道準備（因口服瀉藥或灌腸，腸道清潔效果往往不佳，并可能加重梗阻）。術(shù)前開通靜脈通道、心電監(jiān)護，家屬談話簽字。造影劑碘試驗，奧林巴斯260結(jié)腸鏡，7F的COOK公司內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP）擴張導管、泰爾茂260 cm STIFF交換導絲（軟導絲）、南京微創(chuàng)醫(yī)用非血管420 cm交換導絲（硬導絲）、南京微創(chuàng)內(nèi)徑26mm腸道金屬無覆膜支架、及活檢鉗，塑料墊布及成人大塊尿墊。

1.2.2金屬支架置入

將塑料墊布及成人尿墊放于患者臀下。平臥或左側(cè)位躺在數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查床上，進行常規(guī)結(jié)腸鏡檢查，找到狹窄口，在狹窄口外緣先病理活檢2塊。ERCP擴張導管套入泰爾茂260 cm導引自結(jié)腸鏡鉗道進入，內(nèi)鏡直視下，導絲插入梗阻遠端口、導管跟進，在DSA透視下，導管導絲通過狹窄梗阻段，退出導絲，注入造影劑明確導管位于近端結(jié)腸腔內(nèi)，適當移動導管位置，造影確定狹窄的長度和上下端位置（狹窄下段位置可參考腸鏡頂端），攝片并保留圖像。再自導管進入軟導絲引導ERCP擴張導管繼續(xù)前行，盡力使導管深插進入較遠端結(jié)腸腔（一般位于橫結(jié)腸或脾曲附近），退出軟導絲，交換進入硬導絲。保留硬導絲位于結(jié)腸腔內(nèi)，退出導管和結(jié)腸鏡（3.7mm大口徑腸鏡不要退出，經(jīng)腸鏡支撐下放置支架更方便）。

選擇內(nèi)徑26mm合適長度的南京微創(chuàng)金屬支架。金屬支架長度一般是狹窄段長度加4 cm，在X線透視下（我們選擇在DSA下操作，圖像清晰、輻射少、可分屏幕留圖對照、操作方便），通過硬導絲將支架推送系統(tǒng)插入狹窄部，根據(jù)事先保留圖像及標記物（骨盆或脊柱的骨性標記點），將支架遠端緩慢通過狹窄段上部5 cm左右，推送器前進時，助手適當回拉硬導絲，方便推送器前進。先充分打開支架遠端膨大的喇叭口，固定推送器，可適當回拉推送器，使支架遠端位于狹窄段上方2～3 cm。再于透視監(jiān)控下，緩慢釋放支架中央部分，看到全部梗阻狹窄段，支架近端最后的膨大部分不要急于釋放，只有明確支架近端位于狹窄段下方后，才考慮釋放支架最后部分，看到支架兩端喇叭口膨大，中間狹窄，表示支架置入成功。

（4）鉆井液性能控制的精準化。不同的地層要求鉆井液有不同的性能，為此制定分井段的鉆井液性能規(guī)范，如密度、黏度、失水、動塑比等關(guān)鍵技術(shù)參數(shù)，明確分段藥品加量，提前進行鉆井液處理，以達到性能要求，充分滿足鉆井需求。

1.2.3術(shù)后處理

術(shù)后注意水電平衡，監(jiān)測生命體征，注意患者腹痛、腹脹等腸梗阻癥狀緩解情況。部分患者術(shù)后即刻排氣或解出較多稀薄大便，需清理尿墊和塑料布，部分患者回病房后間斷數(shù)次排便，基本上術(shù)后1 d內(nèi)，梗阻癥狀緩解或消失。如果術(shù)后1 d還沒明顯大便，可以給予口服電解質(zhì)瀉藥。術(shù)后適當補液、可以拔除胃管、給予飲水，術(shù)后1～2 d行X線攝片或CT檢查，明確支架是否有移位、判斷腸梗阻緩解情況，可以逐步開放流質(zhì)、半流質(zhì)飲食。

2　結(jié)果

2.1支架置入術(shù)一般情況

27例結(jié)直腸癌梗阻患者中，有25例放置支架成功，每個患者均放置1個支架，支架長度在5～12 cm之間。術(shù)后1 d內(nèi)都有排便、排氣，腸梗阻癥狀緩解和消失。

2.2支架置入術(shù)療效及后續(xù)治療情況

在放置支架成功的25例患者中，22例支架術(shù)后7～12 d行外科Ⅰ期手術(shù)切除，1例支架術(shù)后38 d行Ⅰ期手術(shù)治療（患者高齡、家屬對外科手術(shù)顧慮）。所有手術(shù)患者均未發(fā)生吻合口瘺、腹腔嚴重感染等并發(fā)癥。

2例支架術(shù)后，由于腫瘤晚期未進行手術(shù)，其中1例支架7月后由于腫瘤生長堵塞支架，再次置入支架解除梗阻。

支架術(shù)后38 d手術(shù)的高齡患者，在首次支架術(shù)后第1 d腸梗阻癥狀緩解，但在3 d后再次發(fā)生腸梗阻，復查CT提示梗阻位置和支架前相同，三維成像顯示支架沒有移位。考慮原因是結(jié)腸梗阻時間長，結(jié)腸彈性恢復慢，患者伴有電解質(zhì)紊亂，經(jīng)保守治療3 d后梗阻癥狀消失。

2.3支架置入術(shù)失敗及術(shù)中遇特殊情況

2例支架失敗的患者原因是由于腫瘤完全堵塞腸鏡，內(nèi)鏡輔助下導絲也無法通過狹窄段。

在放置支架成功的25例患者中，2例導絲導管通過狹窄段時，導絲沒有順利進入近端結(jié)腸而誤進入腹腔內(nèi)（造影劑在腹腔內(nèi)彌散）。退出導管，調(diào)整導管、導絲方向后，成功放置無膜支架，預防抗炎2～3 d，患者無明顯不適。

3　討論

結(jié)直腸癌梗阻時往往由于梗阻時間較長（一般數(shù)天時間）、患者常常高齡、有一定夾雜癥（如水電解質(zhì)失衡，腸腔擴張、血供差和腸腔污染等），外科醫(yī)師既往常先Ⅰ期行Hartmana手術(shù)，Ⅱ期還納瘺口[4]。對于部分晚期患者造瘺是永久性的。有部分外科醫(yī)師對梗阻的結(jié)直腸術(shù)中灌洗后行Ⅰ期吻合，雖術(shù)后加強抗炎，但容易發(fā)生吻合口瘺、術(shù)后腹腔感染等并發(fā)癥為25%～50%[5]。而先放置支架解除結(jié)腸梗阻，既可以代替晚期腫瘤患者的永久造瘺術(shù)，又為Ⅰ期手術(shù)創(chuàng)造了機會，減少并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量和治療效果，減少費用[6]。

選擇完全或幾乎完全堵塞患者，這些患者放置支架后不容易發(fā)生移位，本研究放置的支架中術(shù)后攝片發(fā)現(xiàn)有個別患者的支架有輕度下行移位，但不影響支架治療效果。對于不全結(jié)腸梗阻患者，可以通過流質(zhì)飲食、瀉藥等清潔腸道，不必放置結(jié)腸支架也可以達到Ⅰ期手術(shù)要求。不全結(jié)腸梗阻患者放置支架后容易造成移位脫落。而在X線輔助下放置支架，不但可以更準確的判斷導絲前進方向、進入深度，明確導絲是否誤入腹腔，并在放置支架時，可協(xié)助預判支架長度，幫助明確支架遠端通過狹窄段。

術(shù)前根據(jù)CT檢查結(jié)果，基本明確結(jié)腸占位（考慮癌可能大）伴梗阻，放置支架和病灶病理活檢宜1次完成，不要先行內(nèi)鏡常規(guī)檢查，再行支架治療，減少患者痛苦，節(jié)省時間。而對于腸鏡檢查時，我們先取活檢，為以后手術(shù)或化療提供病理依據(jù)?；顧z部位選擇重要，宜鉗取腫塊邊緣下方接近正常腸壁的癌組織，減少活檢后出血導致視野模糊，影響導絲進入狹窄段。部分梗阻段下方腸腔可能有大便積存，操作時最好能從糞便旁進入腸鏡，避免過多沖洗，除了影響操作速度外，更主要的是較多糞汁影響操作視野。

本研究2例支架失敗的患者主要是由于完全梗阻，腫塊又位于乙結(jié)腸轉(zhuǎn)彎處，操作腸鏡困難，腫塊下方視野不清楚，無法找到狹窄縫隙，這對腸鏡操作水平有較高要求。只要腸鏡定位好、通過導絲，結(jié)腸支架幾乎都能成功。

正確的操作路徑時，導絲導管阻力較小，進入順暢。操作時覺得導絲前進困難、阻力加大后出現(xiàn)突破感、導管方向有異，有可能是導管進入腹腔，如注入造影劑后發(fā)現(xiàn)顯影彌散，沒有結(jié)腸袋形態(tài)，證明導管已經(jīng)刺破腸壁進入腹腔了，需退出導管重新進入。少量進入腹腔的造影劑不會造成嚴重的不良反應(yīng)，還由于結(jié)腸梗阻段下方腸腔沒有壓力，也不會有過多的腹腔污染，適當預防使用抗生素即可。

在支架長度選擇上，降乙結(jié)腸部位癌支架可以適當長一點，一般比狹窄段長3～4 cm，寧長勿短，除了操作方便、保證治療效果外，還可以為以后腫瘤發(fā)展預留一定空間。但對于直腸上端腫瘤，支架要按需選擇，比狹窄段長1～2 cm，精準定位釋放。太長的支架如果下行移位，距離肛門太近（5 cm以下），支架會造成直腸刺激癥狀，增加患者痛苦[7]。

部分患者的乙結(jié)腸冗長或走向變異很大，有的乙結(jié)腸開始走向位于右側(cè)髂窩附近，筆者遇到1例結(jié)腸發(fā)育不全患者，降乙結(jié)腸幾乎缺失。操作時考慮到乙結(jié)腸變異大，只要明確導管位于結(jié)腸腔內(nèi)，明確梗阻位置，循結(jié)腸腔大膽操作。

既往放置結(jié)腸金屬支架被認為是操作的難點和危險地帶，主要原因：①乙結(jié)腸變異大，類似“N”、“M”等不規(guī)則形狀，推送器前行需要轉(zhuǎn)幾個彎；②器械的原因，結(jié)腸支架推送器粗硬，導致推送器穿過狹窄段困難，易造成乙結(jié)腸撕裂。需要醫(yī)師慎重操作，在透視下不斷取直推送器，還要助手配合反方向回拉導絲，醫(yī)師的手感和經(jīng)驗很重要。由于現(xiàn)在結(jié)腸支架推送器改進，相比以前已經(jīng)變細、長、軟，而且很多醫(yī)院大口徑腸鏡也開始使用，支架推送系統(tǒng)可以直接在腸鏡鉗道內(nèi)進入，結(jié)腸金屬支架操作相對越來越容易，操作風險大大降低。放置結(jié)腸支架的技術(shù)難點逐漸被克服，越來越多的醫(yī)師能夠掌握這項技術(shù)，給患者帶來福音。

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Clinicalvalue of endoscopicm etalstenting for colorectal cancer obstruction under X-ray

YANG Daming，XU Ying，PENG Haixia，ZHOU Fengli，LIJi，KUAIRong
Digestive Endoscopy Center，Tongren Hospital，Shanghai Jiaotong University Schoolof Medicine，Shanghai 200336，China

Objective To observe the efficacy of endoscopicmetal stenting forcolorectal cancer obstruction under X-ray.M ethods The clinical data of 27 patients，17 males and 10 females w ith themedian age of 66，who

X-ray-guided endoscopic metal stenting between September 2012 and July 2015 were retrospectively analyzed.The obstruction sites of these 27 caseswere sigmoid colon（n=17），descending colon（n=6），rectum（n=3）and transverse colon（n=1）.Results Of the 27 patients，25（92.6%）were successfully inserted w ithmetal stents，and showed relief or disappearance of symptoms 1 d after operation，w ith no major complications.Among these 25 patients，22 underwent elective surgical resection 5 to 12 d after operation w ith good recovery，1 did it38 d after operation w ith good recovery，and the other 2

palliative treatment.Conclusion Endoscopicmetal stentplacementunder X-ray can effectively relieve the obstruction symptoms caused by colorectal cancer，which helps patients in surgical resection and anastomosis.

X-ray；Metalstent；Endoscopy；Colorectal cancer；Obstruction

R459.9

A

2095-378X（2016）02-0082-03

10.3969/j.issn.2095-378X.2016.02.004

楊大明（1969—），男，碩士，副主任醫(yī)師，從事消化道內(nèi)窺鏡診治

徐 瑩，電子郵箱：xuyingjane@foxmail.com

（2016-03-08）