楊福成 張向敏 張朝陽 劉丁瑋 肖仕輝 楊文彬

(廣西來賓市人民醫(yī)院關節(jié)創(chuàng)傷科，來賓市 546100)

關節(jié)鏡下關節(jié)清理治療膝關節(jié)痛風性關節(jié)炎的療效分析

楊福成 張向敏 張朝陽 劉丁瑋 肖仕輝 楊文彬

(廣西來賓市人民醫(yī)院關節(jié)創(chuàng)傷科，來賓市 546100)

目的 探討關節(jié)鏡下關節(jié)清理治療膝關節(jié)痛風性關節(jié)炎的臨床療效。方法 24例(29膝)膝關節(jié)痛風性關節(jié)炎患者，用刨削刀行關節(jié)腔清理，刨除增生水腫炎性滑膜；用刮勺輕輕刮除關節(jié)軟骨面、半月板和交叉韌帶表面附著的白色尿酸鹽結(jié)晶體，同時使用5%碳酸氫鈉溶液沖洗。術后給予降尿酸藥物、低嘌呤飲食等綜合干預。結(jié)果 24例術口均一期愈合無術口感染，關節(jié)腫脹于術后4～7 d消失，術后1周出院，2～3周膝關節(jié)功能恢復正常。隨訪10～60個月，平均28.7個月。其中3例于術后 1個月、2個月、4個月痛風復發(fā)。術前膝關節(jié)功能Lysholm評分(42.8±3.1)分提高到術后6個月的(91.7±2.5)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 關節(jié)鏡下滑膜及尿酸鹽清理可以有效阻止關節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)進一步侵蝕性破壞，防止關節(jié)畸形和功能障礙。

關節(jié)鏡；膝關節(jié)；痛風性關節(jié)炎

痛風性關節(jié)炎是由于人體嘌呤代謝異常導致大量尿酸鹽結(jié)晶沉積于滑膜、軟骨表面而引起的關節(jié)內(nèi)炎癥反應。長時間的炎性刺激導致滑膜增生肥厚、軟骨剝脫、骨質(zhì)破壞，最終導致關節(jié)的纖維強直致殘[1]。多數(shù)患者病情經(jīng)飲食控制、藥物治療得以控制，部分患者病情反復，保守治療無效時需進行手術治療。2009年8月至2014年10月，我院采用關節(jié)鏡下關節(jié)清理治療膝關節(jié)痛風性關節(jié)炎24例，取得較好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組膝關節(jié)痛風性關節(jié)炎患者24例(29膝)，其中男21例，女3例；年齡24～75歲，平均49.5歲；病程2個月至25年；術前確診19例，擬診5例；病變部位：左膝19個，右膝10個；首次發(fā)病10例，反復多次發(fā)病14例。間歇期無任何癥狀，合并有第1跖趾關節(jié)疼痛10例。誘因：食用海鮮9例，過量飲酒8例，運動傷3例， 勞累1例。臨床表現(xiàn)為膝關節(jié)紅、腫、熱、痛，屈伸活動受限，部分患者伴有發(fā)熱，浮髕試驗陽性。實驗室檢查：血尿酸300～742 μmol/L，其中 9例在正常范圍， 15例>500 μmol/L；18例患者WBC升高，血沉12～85 mm/h，CRP為20～160 mg/L。MRI檢查：膝關節(jié)不同程度關節(jié)積液，滑膜增生，部分患者合并軟骨損傷。

1.2 方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻，患者仰臥位，大腿根部常規(guī)上氣囊止血帶，下肢驅(qū)血，膝關節(jié)腔穿刺后用生理鹽水(6 000～9 000 mL)充盈關節(jié)腔，以徹底沖洗關節(jié)腔內(nèi)炎性物質(zhì)，刨除增生滑膜及白色痛風結(jié)晶物。常規(guī)膝關節(jié)前內(nèi)、前外側(cè)入路行膝關節(jié)間隙檢查，探查順序為髕上囊、內(nèi)外側(cè)間隙、髁間窩，術中用大量生理鹽水抽吸關節(jié)腔，待關節(jié)鏡視野清楚后，首先用抓鉗取病變滑膜組織及白色結(jié)晶狀物送病理檢查，用刨削刀行關節(jié)腔清理，刨除增生水腫炎性滑膜，用刮勺輕輕刮除關節(jié)軟骨面、半月板和交叉韌帶表面附著的白色尿酸鹽結(jié)晶體，使其剝離成游離狀態(tài)，操作要輕柔避免暴力，以保護軟骨面及半月板、交叉韌帶完整性。然后用等離子刀射頻消融滑膜止血，并緊縮軟骨面和半月板保持平整，對于合并軟骨面明顯剝脫患者可使用微骨折治療，用5%碳酸氫鈉溶液100 mL通過關節(jié)鏡進水口沖洗關節(jié)腔5～10 min，然后再次反復用生理鹽水沖洗關節(jié)腔，留置關節(jié)腔引流管，術后用彈力繃帶加壓包扎。

1.3 術后處理 術后常規(guī)應用抗生素24～72 h，術后口服別嘌呤醇片100 mg/次，3次/d，碳酸氫鈉片0.5 g/次，3次/d，并配合使用非甾體類藥物，多飲水，3 000 mL/d以上，術后用彈力繃帶加壓24～48 h。術后冰敷患膝關節(jié)，4 h/次，1 h/次，引流管留置48～72 h引流量少后拔除。飲食指導：以清淡為主，戒酒尤其是啤酒。多進食蔬菜及水果，避免辛辣食物及海鮮、動物內(nèi)臟。功能鍛煉：麻醉過后鼓勵患者行股四頭肌等長收縮及踝泵鍛煉。拔除引流管后鼓勵患者坐于床邊強化患膝屈伸鍛煉，必要時使用持續(xù)被動活動(CPM)被動膝關節(jié)屈伸功能鍛煉，盡快達到術后膝關節(jié)最大活動范圍，避免術后因疼痛功能鍛煉缺乏而發(fā)生關節(jié)僵硬。在鍛煉過程中出現(xiàn)關節(jié)積液的情況可采取關節(jié)穿刺抽液、彈力繃帶加壓包扎、冰敷、適當減少功能鍛煉強度。1周后扶拐下地不完全負重練習；2周后根據(jù)患者康復棄拐行走。

1.4 療效評定 采用膝關節(jié)功能 Lysholm評分進行療效評定，具體方法參考文獻[2]。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差(x±s) 表示，采用配對t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

本組24例鏡下均見關節(jié)鏡腔大量淡黃色粘稠狀積液漂浮有白色結(jié)晶狀物，滑膜炎性水腫明顯增厚，髕上囊、股骨內(nèi)外髁關節(jié)軟骨面、前后交叉韌帶及內(nèi)外側(cè)半月板上不同程度的白堊狀結(jié)晶物沉積，嚴重者患者關節(jié)軟骨面及半月板，前后交叉韌帶被白色結(jié)晶物覆蓋。9例血尿酸正常疑診為類風濕性關節(jié)炎及化膿性關節(jié)者術中發(fā)現(xiàn)鏡下改變，結(jié)合送檢滑膜及白色結(jié)晶狀物病理結(jié)果檢出尿酸鹽結(jié)晶，診斷為痛風性關節(jié)炎。本組24例術口均一期愈合，無術口感染，關節(jié)腫脹于術后4～7 d消失，術后1周出院，2～3周膝關節(jié)功能恢復正常。隨訪10～60個月，平均28.7個月，其中3例于術后1個月、2個月、4個月痛風復發(fā)，均為年輕患者，有大量飲用啤酒及食用海鮮經(jīng)歷，但膝關節(jié)腫痛程度和發(fā)作頻率明顯低于術前，采用飲食控制并服用降尿酸藥物、關節(jié)穿刺抽液控制癥狀后無復發(fā)。術前膝關節(jié)功能Lysholm評分為(42.8±3.1)分，術后6個月為(91.7±2.5)分，手術前后比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討 論

3.1 關節(jié)鏡診斷膝關節(jié)痛風性關節(jié)的價值 痛風是由于人體嘌呤代謝紊亂所造成的代謝性疾病，以腎臟和關節(jié)為好發(fā)部位，尤以第一跖趾關節(jié)多見[2]。飲酒及食用海鮮、動物內(nèi)臟等為最常見的誘因，表現(xiàn)為關節(jié)紅、腫、熱、痛，血尿酸升高，根據(jù)典型癥狀診斷為痛風性關節(jié)炎不難。但是臨床對于那些無明顯原因出現(xiàn)膝關節(jié)腫脹、疼痛為首發(fā)癥狀且不伴高尿酸血癥的非典型痛風性關節(jié)炎的診斷比較困難，容易誤診，常誤診為急性化膿性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎急性發(fā)作等，給患者診斷及治療帶大極大困難。近年來，關節(jié)鏡微創(chuàng)技術在膝關節(jié)疾病廣泛應用，為痛風性關節(jié)炎的早期診治創(chuàng)造了條件[3]。通過關節(jié)鏡下探查各間隙并取滑膜組織、關節(jié)軟骨面等送病理檢查，為明確診斷提供病理學依據(jù)。本組9例痛風患者為初次發(fā)病，血尿酸不高，術前誤診為化膿性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎等。故臨床上診斷不明確的病例，可進一步行關節(jié)鏡檢并結(jié)合術中取病變組織送病理檢查以明確診斷，減少誤診，為早期治療提供充分依據(jù)。

3.2 關節(jié)鏡下關節(jié)腔清理治療膝關節(jié)痛風性關節(jié)炎的優(yōu)勢 目前痛風性關節(jié)炎治療方案以飲食控制并輔助內(nèi)科藥物治療為主。一線藥物主要有秋水仙堿、非甾體抗炎藥、NSAIDs及糖皮質(zhì)激素，而藥物治療雖然可以控制病情但有增加股骨頭壞死發(fā)生的風險[4]。而內(nèi)科藥物治療在急性期控制病情主要是降低血尿酸濃度、緩解關節(jié)疼痛癥狀，但是對沉積的尿酸鹽結(jié)晶排出關節(jié)腔作用不大。開放性手術切除滑膜及尿酸鹽結(jié)晶，由于切除范圍廣泛、創(chuàng)傷大，術后大量瘢痕形成，容易發(fā)生膝關節(jié)僵硬，導致膝關節(jié)屈伸活動功能障礙，目前臨床上基本不采用。關節(jié)鏡作為一種微創(chuàng)治療方式在膝關節(jié)痛風性關節(jié)炎的診治上具有明顯優(yōu)勢：①關節(jié)鏡直視下可全面探查關節(jié)腔，并可取多部位組織行病理檢查，從而提高診斷準確率；②術中使用碳酸氫鈉可以溶解尿酸結(jié)晶，使用生理鹽水沖洗還可以帶走炎性介質(zhì)，從而明顯緩解急性期關節(jié)腫脹；③可以清理關節(jié)內(nèi)軟骨、半月板表面等沉積尿酸鹽結(jié)晶，減少關節(jié)結(jié)構(gòu)進一步腐蝕，對于逆轉(zhuǎn)關節(jié)局部病理進程和促進關節(jié)功能恢復有著不可替代的作用[5]；④可對關節(jié)內(nèi)合并軟骨缺損、半月板損傷、關節(jié)游離體等病變同期處理，解除關節(jié)機械性障礙；⑤對反復發(fā)作內(nèi)科治療效果不明顯及無法耐受內(nèi)科藥物治療副反應的患者，是一種有效治療方法；⑥切口小、創(chuàng)傷少、感染率低、并發(fā)癥少、關節(jié)功能恢復滿意[6]。

3.3 關節(jié)鏡下清理關節(jié)腔的操作要點 關節(jié)鏡下關節(jié)腔清理應注意以下幾點：①術中需使用大量生理鹽水(6 000～9 000 mL)反復沖洗，以徹底沖洗關節(jié)腔內(nèi)炎性介質(zhì)；采用碳酸氫鈉沖洗關節(jié)腔，有利于尿酸鹽結(jié)晶溶解，也有利于減少痛風性關節(jié)炎后期急性發(fā)作的次數(shù)[7]；②術中盡量刨削清理炎性滑膜組織，并使用等離子刀射頻消融止血，術后冰敷、并減少術后出血及炎性滲出；③在清除關節(jié)軟骨面及半月板、交叉韌帶尿酸結(jié)晶物時使用刮勺輕輕刮除，應避免強行刮除而引起相應結(jié)構(gòu)損傷；④對于合并損傷，如關節(jié)軟骨剝脫、游離態(tài)體、半月板損傷等術中同時處理，并用等離子刀射頻修整，保持關節(jié)面平整。本組術后3例患者出現(xiàn)復發(fā)，患者有食用海鮮及飲用啤酒史，但關節(jié)腫脹、疼痛情況較術前輕，予降尿酸藥物及低嘌呤飲食、止痛治療后病情得以控制。

綜上所述，關節(jié)鏡下關節(jié)腔清理治療膝關節(jié)痛風性關節(jié)炎是一種微創(chuàng)、 操作簡單、有效、安全治療方法，配合嚴格飲食控制及規(guī)范內(nèi)科藥物治療，可迅速控制病情緩解癥狀，延緩關節(jié)結(jié)構(gòu)進一步破壞，防止關節(jié)活動障礙與畸形。

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Analysis on clinical efficacy of arthroscopic debridment in treatment of knee gouty arthritis

YANGFucheng,ZHANGXiangmin,ZHANGChaoyang,LIUDingwei,XIAOShihui,YANGWenbin

(DepartmentofJointandTraumaSurgery,PeoplesHospitalofLaibin,Laibin546100,China)

Objective To investigate the clinical efficacy of arthroscopic debridment in treatment of knee gouty arthritis. Methods Using arthroscopic debridment, 24 cases (29 knees) of patients with knee gouty arthritis underwent local synovectomy, and the urate crystals on menisci, anterior and posterior cruciate ligaments, and articular cartilage surface were scraped and then douched using 5% sodium bicarbonate solution. Uric acid lowering drugs and low-purine diet were incorporated to the postoperative comprehensive treatment. Results 24 cases were healed without infection. Postoperative knee swelling and pain disappeared 4-7 days after operation, and the knee function was recovered in 2-3 weeks. The follow-up duration ranged from 10 months to 60 months with an average duration of 28.7 months. Three cases developed postoperative recurrence at 1 months, 2 months and 4 months after operation. According to the assessment by knee function Lysholm scoring, the scores (91.7±2.5) six month after the operation were greatly increased compared with preoperative scores (42.8±3.1), with a statistically significant difference (P<0.05). Conclusion Arthroscopy can provide early diagnosis of knee gouty arthritis. Arthroscopic debridment can effectively prevent various intraarticular structures from further erosive damage, thus restraining the development of joint deformity and dysfunction.

Arthroscopy; Knee; Gouty arthritis

楊福成(1983～)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：關節(jié)創(chuàng)傷。

R 684.3

B

1673-6575(2016)03-0361-03

10.11864/j.issn.1673.2016.03.16

2016-02-23

2016-04-19)