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        注射用12種復(fù)合維生素致過(guò)敏性休克1例

        2016-03-13 09:24:25呂娟麗王鳳林
        武警醫(yī)學(xué) 2016年4期
        關(guān)鍵詞:頭孢西丁山梨注射用

        呂娟麗,王鳳林,劉 華,劉 洋

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        注射用12種復(fù)合維生素致過(guò)敏性休克1例

        呂娟麗,王鳳林,劉華,劉洋

        注射用12種復(fù)合維生素;過(guò)敏性休克;聚山梨酯80;不良反應(yīng)

        1 病例報(bào)告

        患者,男,25歲, 2014-01-03不慎被重物砸傷左小腿,以“左脛腓骨粉碎性骨折”入院。全麻下行“左脛骨中下行段開(kāi)放性粉碎性骨折清創(chuàng)復(fù)位外固定架、螺釘固定術(shù)”,術(shù)后10 d切口未愈合,左小腿創(chuàng)面皮膚發(fā)黑,為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入皮膚再生科。查體:體溫36.6 ℃,脈搏82次/min,呼吸 20次/min,血壓110/70 mmHg。血常規(guī):白細(xì)胞10.07×109/L,NEUT 66.0%,PLT 373×109/L;生化全項(xiàng)示肝功能正常。計(jì)劃使用以下藥物靜脈滴注:骨瓜提取物注射液100 mg, 1次/d;注射用七葉皂苷鈉注射液10 mg,1次/d;長(zhǎng)春西汀注射液30 mg,1次/d;頭孢西丁鈉 2 g,2次/d;注射用12種復(fù)合維生素1支,1次/d。進(jìn)行抗感染、改善微循環(huán)等治療及預(yù)防靜脈血栓形成?;颊弋?dāng)天先輸注頭孢西丁鈉 2 g+生理鹽水100 ml,輸注完畢生理鹽水沖管后續(xù)滴注射用12種復(fù)合維生素1支(山西普德藥業(yè)股份有限公司,131205043)+5%葡萄糖注射液500 ml,輸液約1 min后患者發(fā)現(xiàn)手臂輸液部位出現(xiàn)皮膚發(fā)紅,并出現(xiàn)胸悶、心慌。立即停止輸液,患者頭暈、心悸、四肢無(wú)力現(xiàn)象進(jìn)行性加重,全身皮膚多處出現(xiàn)片狀潮紅色風(fēng)團(tuán),無(wú)皮疹,呼吸淺快,心率133次/min,血氧飽和度90%,血壓在1 min內(nèi)迅速降為0,患者呼之不應(yīng)。立即肌注腎上腺素注射液1 mg,靜脈滴注復(fù)方氯化鈉注射液;壺入地塞米松5 mg,行抗過(guò)敏治療,患者神志逐漸恢復(fù),監(jiān)測(cè)血壓40/20 mmHg,給予多巴胺20 mg+生理鹽水100 ml靜脈滴注,30 min后患者呼吸困難,心慌,胸悶等癥狀減輕,皮膚紅斑消退,血壓回升至87/50 mmHg。當(dāng)天停止所有靜脈治療藥物,查血常規(guī)示白細(xì)胞29.7×109/L,NEUT 79.4%,血小板331×109/L,其余正常;肝功能ALT 73 U/L, AST 43 U/L,心肌酶組均在正常范圍。第2天,復(fù)查血常規(guī):白細(xì)胞12.7×109/L,NEUT 74.5%,血壓110/70 mmHg,患者精神狀態(tài)良好,停用注射用12種復(fù)合維生素,其他治療藥物繼續(xù),未再出現(xiàn)過(guò)敏癥狀。

        2 討  論

        本例先輸注頭孢西丁鈉2 g+生理鹽水100 ml,輸注完畢并行生理鹽水沖管后續(xù)滴12種復(fù)合維生素葡萄糖溶液,輸注約1 min 出現(xiàn)注射部位皮膚發(fā)紅,隨即出現(xiàn)過(guò)敏性休克。因患者之前已多次使用頭孢西丁鈉,并且在停用注射用12種復(fù)合維生素后又再次使用頭孢西丁鈉,未出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng),據(jù)此可以排除頭孢西丁鈉過(guò)敏,過(guò)敏性休克很可能與注射用12種復(fù)合維生素有關(guān)。

        注射用12種復(fù)合維生素為靜脈補(bǔ)充維生素復(fù)方制劑,每支含維生素A棕櫚酸酯3500 U,維生素D3220 U, 維生素E 10.2 mg, 以及水溶性維生素C、B1、B2、B6、B12、葉酸等12種復(fù)方制劑,輔料為聚山梨酯80、甘露醇、氫氧化鈉等,適用于經(jīng)胃腸道攝取不足者。趙征等[1]報(bào)道注射用12種復(fù)合維生素引起的過(guò)敏性休克2例,休克發(fā)作時(shí)間在用藥的5~15 min,表現(xiàn)與青霉素過(guò)敏類(lèi)似,屬于速發(fā)型超敏反應(yīng)。維生素靜脈給藥相比口服更易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng),水溶性維生素類(lèi)相比脂溶性維生素,發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的比例高,其中對(duì)維生素K1過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率相對(duì)較高[2],本注射劑不含有維生素K1。

        另外,該制劑中輔料聚山梨酯80可以引起非免疫反應(yīng)的類(lèi)過(guò)敏反應(yīng)[3]。臨床表現(xiàn)為低血壓、支氣管痙攣、面部潮紅、皮疹、呼吸困難、心動(dòng)過(guò)速,可被抗組胺藥和甾體激素緩解[4]。聚山梨酯80是中國(guó)藥典收載的增溶劑和乳化劑,但2010 年版中國(guó)藥典中仍未明確表示其是否可用于注射劑及注射劑的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和濃度限制。聚山梨酯80為高分子聚合物,所含親脂成分中的不飽和脂肪酸十分容易氧化降解,這些雜質(zhì)和降解產(chǎn)物可能是聚山梨酯80引發(fā)致敏性、血管刺激性和溶血性的主要原因[5,6],不同的制劑工藝、原料油酸的品質(zhì)對(duì)成品聚山梨酯80 的外觀色澤與內(nèi)在品質(zhì)亦有一定影響。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示,濃度0.5%的聚山梨酯80 溶液可導(dǎo)致Beagle犬出現(xiàn)心率加快,血壓下降,及血漿中組胺濃度升高[7]。在血藥濃度和臨床應(yīng)用的濃度范圍內(nèi),聚山梨酯80 能夠直接刺激肥大細(xì)胞RBL-2H3 細(xì)胞脫顆粒[8],廠家和來(lái)源不同的聚山梨酯80 樣品具有不同程度的直接刺激RBL-2H3 肥大細(xì)胞脫顆粒的作用,而且這種刺激作用有具有濃度依賴(lài)性[9]。說(shuō)明聚山梨酯80引發(fā)類(lèi)過(guò)敏反應(yīng)的機(jī)制可能是直接刺激肥大細(xì)胞和(或)嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒釋放過(guò)敏介質(zhì)。該患者為外傷骨折術(shù)后切口不愈合,存在切口感染可能,1月12日查血常規(guī)示白細(xì)胞10.7×109/L,稍高于正常值,發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)后即查白細(xì)胞升高至29.7×109/L,次日復(fù)查降至12.7×109/L,可能是過(guò)敏性休克引起白細(xì)胞異常增高,與吐溫80的炎性刺激作用及患者的應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。

        本例為青年男性,既往體健,無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。首次使用注射用12種復(fù)合維生素葡萄糖注射液1 min即出現(xiàn)局部刺激,隨后出現(xiàn)過(guò)敏性休克,表現(xiàn)為心率加快、血壓下降和意識(shí)不清及全身迅速出現(xiàn)的紅色風(fēng)團(tuán),與聚山梨酯80的類(lèi)過(guò)敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)吻合。所以患者的過(guò)敏性休克可能為聚山梨酯80引起的類(lèi)過(guò)敏反應(yīng)。注射用12種復(fù)合維生素為腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充藥,適用于經(jīng)胃腸道攝取不足者。該患者胃腸功能良好,無(wú)腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的指征,屬于超適應(yīng)證用藥。臨床醫(yī)師往往認(rèn)為多種維生素屬于營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充藥,安全性高,而患者通常認(rèn)為輸注維生素可以補(bǔ)養(yǎng)身體,所以臨床超適應(yīng)證用藥多見(jiàn)。但同時(shí)輸注含12種維生素的復(fù)方制劑,藥物相互作用的可能性增高,患者發(fā)生不良反應(yīng)的概率增高,同時(shí)藥用輔料引起的不良反應(yīng)更不容忽視。提示臨床應(yīng)該盡量避免多種維生素的靜脈滴注,嚴(yán)格控制該藥的超適應(yīng)證用藥。

        [1]趙征,金京玉,鄧小虎,等.注射用12種復(fù)合維生素致過(guò)敏性休克2例[J].中國(guó)藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè),2013,10(5):302-303.

        [2]尹曉飛,張懷強(qiáng).注射用脂溶性維生素致過(guò)敏性休克1例[J].藥物流行病學(xué)雜志,2012,21(4):169.

        [3]Coors E A,Seybold H,Merk H F,etal.Polysorbate 80 in medical products and nonimmunologic anaphylactoid reactions[J]. Ann Allergy Asthma Immunol,2005,95(6):593-599.

        [4]鄭策,梅丹,王蘭,等.關(guān)注制劑中輔料的不良反應(yīng)[J].中國(guó)藥學(xué)雜志,2005,12(9):644-649.

        [5]孫會(huì)敏,楊銳,欒琳,等.聚山梨酯80 質(zhì)量分析與致敏原探究[J].藥物分析雜志,2011, 31(10):1850-1855.

        [6]程歐,高鵬,涂家生,等.吐溫80質(zhì)量與致敏性關(guān)系的研究[J].中國(guó)藥科大學(xué)學(xué)報(bào),2010,41(3):244-247.

        [7]孫偉偉,李貽奎,王乃捷,等.多種聚氧乙烯脫水山梨醇單油酸酯致Beagle 犬類(lèi)過(guò)敏反應(yīng)的試驗(yàn)研究[J].中國(guó)中藥雜志,2011,36(14):1874-1878.

        [8]李佳,金晶,關(guān)翠雯,等.聚山梨酯80 刺激肥大細(xì)胞RBL-2H3 脫顆粒作用的評(píng)價(jià)[J].藥物評(píng)價(jià)研究2010,33(5):379-383.

        [9]羅霞,王青,周聯(lián),等.中藥注射劑所含吐溫-80 與過(guò)敏反應(yīng)關(guān)系的研究[J].藥物不良反應(yīng)雜志,2010,12(3):160-165.

        (2015-10-16收稿2016-01-29修回)

        (責(zé)任編輯尤偉杰)

        呂娟麗,碩士,副主任藥師。

        100039北京,武警總醫(yī)院藥劑科

        劉洋,E-mail: liu4114@sohu.com

        R392.8

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