呂娟麗，王鳳林，劉　華，劉　洋

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注射用12種復(fù)合維生素致過(guò)敏性休克1例

呂娟麗，王鳳林，劉華，劉洋

注射用12種復(fù)合維生素；過(guò)敏性休克；聚山梨酯80；不良反應(yīng)

1　病例報(bào)告

患者，男，25歲， 2014-01-03不慎被重物砸傷左小腿，以“左脛腓骨粉碎性骨折”入院。全麻下行“左脛骨中下行段開(kāi)放性粉碎性骨折清創(chuàng)復(fù)位外固定架、螺釘固定術(shù)”，術(shù)后10 d切口未愈合，左小腿創(chuàng)面皮膚發(fā)黑,為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入皮膚再生科。查體:體溫36.6 ℃，脈搏82次/min，呼吸 20次/min，血壓110/70 mmHg。血常規(guī):白細(xì)胞10.07×109/L，NEUT 66.0%，PLT 373×109/L；生化全項(xiàng)示肝功能正常。計(jì)劃使用以下藥物靜脈滴注：骨瓜提取物注射液100 mg， 1次/d；注射用七葉皂苷鈉注射液10 mg，1次/d；長(zhǎng)春西汀注射液30 mg，1次/d；頭孢西丁鈉 2 g，2次/d；注射用12種復(fù)合維生素1支，1次/d。進(jìn)行抗感染、改善微循環(huán)等治療及預(yù)防靜脈血栓形成?；颊弋?dāng)天先輸注頭孢西丁鈉 2 g+生理鹽水100 ml,輸注完畢生理鹽水沖管后續(xù)滴注射用12種復(fù)合維生素1支(山西普德藥業(yè)股份有限公司，131205043)+5%葡萄糖注射液500 ml,輸液約1 min后患者發(fā)現(xiàn)手臂輸液部位出現(xiàn)皮膚發(fā)紅，并出現(xiàn)胸悶、心慌。立即停止輸液，患者頭暈、心悸、四肢無(wú)力現(xiàn)象進(jìn)行性加重，全身皮膚多處出現(xiàn)片狀潮紅色風(fēng)團(tuán)，無(wú)皮疹，呼吸淺快，心率133次/min，血氧飽和度90%，血壓在1 min內(nèi)迅速降為0，患者呼之不應(yīng)。立即肌注腎上腺素注射液1 mg,靜脈滴注復(fù)方氯化鈉注射液；壺入地塞米松5 mg，行抗過(guò)敏治療，患者神志逐漸恢復(fù)，監(jiān)測(cè)血壓40/20 mmHg,給予多巴胺20 mg+生理鹽水100 ml靜脈滴注，30 min后患者呼吸困難，心慌，胸悶等癥狀減輕，皮膚紅斑消退，血壓回升至87/50 mmHg。當(dāng)天停止所有靜脈治療藥物，查血常規(guī)示白細(xì)胞29.7×109/L，NEUT 79.4%，血小板331×109/L，其余正常；肝功能ALT 73 U/L, AST 43 U/L，心肌酶組均在正常范圍。第2天，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞12.7×109/L，NEUT 74.5%，血壓110/70 mmHg，患者精神狀態(tài)良好，停用注射用12種復(fù)合維生素，其他治療藥物繼續(xù)，未再出現(xiàn)過(guò)敏癥狀。

2　討　　論

本例先輸注頭孢西丁鈉2 g+生理鹽水100 ml,輸注完畢并行生理鹽水沖管后續(xù)滴12種復(fù)合維生素葡萄糖溶液，輸注約1 min 出現(xiàn)注射部位皮膚發(fā)紅，隨即出現(xiàn)過(guò)敏性休克。因患者之前已多次使用頭孢西丁鈉，并且在停用注射用12種復(fù)合維生素后又再次使用頭孢西丁鈉，未出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，據(jù)此可以排除頭孢西丁鈉過(guò)敏，過(guò)敏性休克很可能與注射用12種復(fù)合維生素有關(guān)。

注射用12種復(fù)合維生素為靜脈補(bǔ)充維生素復(fù)方制劑，每支含維生素A棕櫚酸酯3500 U，維生素D3220 U, 維生素E 10.2 mg, 以及水溶性維生素C、B1、B2、B6、B12、葉酸等12種復(fù)方制劑，輔料為聚山梨酯80、甘露醇、氫氧化鈉等，適用于經(jīng)胃腸道攝取不足者。趙征等[1]報(bào)道注射用12種復(fù)合維生素引起的過(guò)敏性休克2例，休克發(fā)作時(shí)間在用藥的5～15 min，表現(xiàn)與青霉素過(guò)敏類(lèi)似，屬于速發(fā)型超敏反應(yīng)。維生素靜脈給藥相比口服更易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，水溶性維生素類(lèi)相比脂溶性維生素，發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的比例高，其中對(duì)維生素K1過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率相對(duì)較高[2]，本注射劑不含有維生素K1。

另外，該制劑中輔料聚山梨酯80可以引起非免疫反應(yīng)的類(lèi)過(guò)敏反應(yīng)[3]。臨床表現(xiàn)為低血壓、支氣管痙攣、面部潮紅、皮疹、呼吸困難、心動(dòng)過(guò)速，可被抗組胺藥和甾體激素緩解[4]。聚山梨酯80是中國(guó)藥典收載的增溶劑和乳化劑，但2010 年版中國(guó)藥典中仍未明確表示其是否可用于注射劑及注射劑的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和濃度限制。聚山梨酯80為高分子聚合物，所含親脂成分中的不飽和脂肪酸十分容易氧化降解，這些雜質(zhì)和降解產(chǎn)物可能是聚山梨酯80引發(fā)致敏性、血管刺激性和溶血性的主要原因[5，6]，不同的制劑工藝、原料油酸的品質(zhì)對(duì)成品聚山梨酯80 的外觀色澤與內(nèi)在品質(zhì)亦有一定影響。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，濃度0.5%的聚山梨酯80 溶液可導(dǎo)致Beagle犬出現(xiàn)心率加快，血壓下降，及血漿中組胺濃度升高[7]。在血藥濃度和臨床應(yīng)用的濃度范圍內(nèi)，聚山梨酯80 能夠直接刺激肥大細(xì)胞RBL-2H3 細(xì)胞脫顆粒[8]，廠家和來(lái)源不同的聚山梨酯80 樣品具有不同程度的直接刺激RBL-2H3 肥大細(xì)胞脫顆粒的作用，而且這種刺激作用有具有濃度依賴(lài)性[9]。說(shuō)明聚山梨酯80引發(fā)類(lèi)過(guò)敏反應(yīng)的機(jī)制可能是直接刺激肥大細(xì)胞和(或)嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒釋放過(guò)敏介質(zhì)。該患者為外傷骨折術(shù)后切口不愈合，存在切口感染可能，1月12日查血常規(guī)示白細(xì)胞10.7×109/L，稍高于正常值，發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)后即查白細(xì)胞升高至29.7×109/L，次日復(fù)查降至12.7×109/L，可能是過(guò)敏性休克引起白細(xì)胞異常增高，與吐溫80的炎性刺激作用及患者的應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。

本例為青年男性，既往體健，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。首次使用注射用12種復(fù)合維生素葡萄糖注射液1 min即出現(xiàn)局部刺激，隨后出現(xiàn)過(guò)敏性休克，表現(xiàn)為心率加快、血壓下降和意識(shí)不清及全身迅速出現(xiàn)的紅色風(fēng)團(tuán)，與聚山梨酯80的類(lèi)過(guò)敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)吻合。所以患者的過(guò)敏性休克可能為聚山梨酯80引起的類(lèi)過(guò)敏反應(yīng)。注射用12種復(fù)合維生素為腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充藥，適用于經(jīng)胃腸道攝取不足者。該患者胃腸功能良好，無(wú)腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的指征，屬于超適應(yīng)證用藥。臨床醫(yī)師往往認(rèn)為多種維生素屬于營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充藥，安全性高，而患者通常認(rèn)為輸注維生素可以補(bǔ)養(yǎng)身體，所以臨床超適應(yīng)證用藥多見(jiàn)。但同時(shí)輸注含12種維生素的復(fù)方制劑，藥物相互作用的可能性增高，患者發(fā)生不良反應(yīng)的概率增高，同時(shí)藥用輔料引起的不良反應(yīng)更不容忽視。提示臨床應(yīng)該盡量避免多種維生素的靜脈滴注，嚴(yán)格控制該藥的超適應(yīng)證用藥。

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(2015-10-16收稿2016-01-29修回)

(責(zé)任編輯尤偉杰)

呂娟麗，碩士，副主任藥師。

100039北京，武警總醫(yī)院藥劑科

劉洋，E-mail: liu4114@sohu.com

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