宋殊琪，姚　毅，陳素芬

?

聯(lián)合手術治療合并白內(nèi)障的糖尿病視網(wǎng)膜病變21例

宋殊琪1，姚毅2，陳素芬1

1.100037，武警北京總隊第二醫(yī)院眼科；2.100039北京，解放軍總醫(yī)院眼科

【關鍵詞】糖尿病視網(wǎng)膜病變；玻璃體切除術；超聲乳化白內(nèi)障吸除術；人工晶狀體

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病眼病最嚴重的并發(fā)癥， 且合并白內(nèi)障者占白內(nèi)障患者總數(shù)的60%以上。糖尿病合并白內(nèi)障比普通年齡相關性白內(nèi)障發(fā)生早，進展、成熟快[1]。傳統(tǒng)的處理方法是分期進行，即先行玻璃體切除術，待眼底病變穩(wěn)定之后擇期再行白內(nèi)障超聲乳化吸除、人工晶體置入術。隨著白內(nèi)障超聲乳化吸除術和玻璃體切除手術的發(fā)展與成熟，聯(lián)合手術已成為DR合并白內(nèi)障患者最重要的治療方法。我院2011-05至2013-05，與解放軍總醫(yī)院對診斷為DR合并白內(nèi)障的21例患者(25只眼)聯(lián)合手術,取得較好效果。

1臨床資料

1.1一般資料合并白內(nèi)障的DR患者21例(25只眼)，男6例(7只眼)，女15例(18眼)；年齡46～82歲，平均62.1歲；糖尿病病史2～34年。根據(jù)糖尿病視網(wǎng)膜病變分期：其中Ⅳ期5眼； Ⅴ期11眼；Ⅳ期9眼。其中，4眼術前曾行視網(wǎng)膜氪激光光凝治療。

1.2方法常規(guī)術前準備，手術均在球后麻醉下進行，常規(guī)消毒鋪無菌巾，開瞼器開瞼，建立23G玻璃體切除三通道，灌注口位于顳下，15度穿刺刀做2點位透明角膜輔助穿刺口，注入黏彈劑，做10點位透明角膜切口，環(huán)形撕囊，BSS水分離及水分層，見晶體核，超聲乳化晶體核，注吸殘余皮質(zhì)，后囊膜完整，再次注入黏彈劑，置入德國進口人工晶體(ASP)入囊袋內(nèi)。前房正常深，注吸清除前房黏彈劑，10/0線縫合角鞏膜切口1針。行玻璃體手術，術中見：玻璃體腔內(nèi)積血，切除混濁殘留玻璃體，吸除視網(wǎng)膜面積血，剝除視網(wǎng)膜前膜，對視網(wǎng)膜散在點狀出血，做眼內(nèi)電凝，行視網(wǎng)膜廣泛光凝，對有局限視網(wǎng)膜脫離者，重水壓使視網(wǎng)膜復位后作光凝，本組中有3眼內(nèi)注入曲安奈德1 mg+消毒空氣填充，2眼行玻璃體切除+視網(wǎng)膜前膜剝除，2眼行玻璃體切除+消毒空氣填充，4眼行視網(wǎng)膜前膜剝除+C3F8長效氣體填充，4眼行視網(wǎng)膜前膜剝除+消毒空氣填充，7眼行單純玻璃體切除，3眼行硅油填充。

1.3結(jié)果

1.3.1術后視力分別在術后7 d，1、3、6、12個月復診。25只眼術后21眼視力提高(其中4眼術前曾行視網(wǎng)膜激光光凝治療)，2眼視力不提高，2眼視力下降。根據(jù)糖尿病視網(wǎng)膜病變分期：糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅳ期5眼，術后視力均提高；糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅴ期11眼，8眼術后視力提高，2眼視力不提高，1眼視力下降；糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅵ期9眼，8眼術后視力提高，1眼術后視力下降。硅油填充患者隨訪期為1～24個月，硅油取出后最終2眼視力提高，1眼視力下降。

1.3.2并發(fā)癥25只眼術中未發(fā)現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。切除大范圍視網(wǎng)膜增殖條索時出現(xiàn)醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔，及時給予光凝。后囊膜混濁7眼(28%)，行YAG激光切開術后視力改善。4眼術后眼壓升高(16%)，其中硅油填充2眼，C3F8填充2眼，經(jīng)抗炎和降壓藥物治療，眼壓得以控制。

2討論

由于長期高血糖或患者年齡因素影響，DR往往合并不同程度的白內(nèi)障。糖尿病性白內(nèi)障包括真性糖尿病性白內(nèi)障和糖尿病的老年性白內(nèi)障。青少年糖尿病患者并發(fā)的白內(nèi)障叫做真性糖尿病性白內(nèi)障，這種病癥在臨床上并不多見。其發(fā)病的臨床表現(xiàn)通常是患眼雙眼發(fā)病，而且病情發(fā)展迅速。這類患者的白內(nèi)障可能在數(shù)日、甚至在48 h之內(nèi)完全成熟。老年人患糖尿病后，會加重和加速其晶狀體混濁的程度和速度，從而發(fā)生糖尿病的老年性白內(nèi)障。其次玻璃體切除治療DR手術較復雜，術后白內(nèi)障是常見的并發(fā)癥[2]。文獻[3]報道， 79%的患者在玻璃體切術后2年內(nèi)會出現(xiàn)白內(nèi)障。導致白內(nèi)障的因素很多，如術中機械損傷、術中灌注液，玻璃體腔注入氣體或硅油[4]。周林等[5]認為，即使晶狀體混濁并不嚴重也應行聯(lián)合手術，原因是DR患者玻璃體切除術后必然會加速晶體的渾濁，而且由于是水眼，2期行白內(nèi)障超聲乳化時前房不穩(wěn)，后囊易破裂。去除晶狀體后，提高眼后段手術的清晰度，為徹底切除病變組織、術后眼底檢查及充分視網(wǎng)膜光凝創(chuàng)造有利條件[6]。近年來隨著白內(nèi)障超聲乳化、人工晶體置入術聯(lián)合玻璃體切除技術的迅速發(fā)展，聯(lián)合手術已成為合并白內(nèi)障的DR患者的首選[7]。

本組3只眼Ⅵ期DR患者行硅油填充，醫(yī)用硅油為聚二甲基硅氧烷，化學性能穩(wěn)定，無毒，對人體無害，但注入玻璃體腔內(nèi)會產(chǎn)生一些并發(fā)癥，如加重晶體的混濁，但對于Ⅵ期DR患者有其優(yōu)點，這主要是因為硅油可以長時間頂壓視網(wǎng)膜，體位要求不如氣體嚴格，止血的效果比氣體要好，即使形成后發(fā)障，待患者眼底病情穩(wěn)定，行YAG激光后囊切開術，同樣可以避免二次手術的痛苦。本組3例糖尿病史均在15年以上老年體弱患者不能采用俯臥位。術后2眼視力提高，1眼視力下降，視力下降的原因主要與視網(wǎng)膜廣泛增殖牽拉，局部視網(wǎng)膜脫離有關。本組4眼(2眼Ⅵ期，2眼Ⅴ期)行C3F8長效氣體填充，糖尿病患者因其眼血循環(huán)差，吸收慢，故在氣體吸收過程中，體位要求嚴格，一般均采用俯臥位，否則容易造成氣性白內(nèi)障。多為一過性白內(nèi)障，嚴格保持俯臥位，氣性白內(nèi)障可在短時間內(nèi)消失，即使形成不可逆白內(nèi)障，待患者眼底病變穩(wěn)定，行YAG激光后囊切開術，同樣可以使患者得到良好的視力。本組4眼，其中3眼術后視力提高，1眼術后視力下降的原因主要與視網(wǎng)膜廣泛缺血有關。

DR起病比較隱蔽，緩慢發(fā)展，控制不及時會進行性加重。早期患者眼底僅有少量微血管瘤和出血點，對患者視力影響不明顯，可合理用藥，嚴格控制血糖，定期隨訪，暫不需要激光治療。隨著病情進一步發(fā)展，患者眼底視網(wǎng)膜出現(xiàn)硬性及軟性滲出或出血斑，此時，合理及時的氪激光治療可以一方面直接凝固封閉新生血管、微血管瘤和有熒光滲漏的毛細血管；另一方面破壞部分代謝旺盛的視網(wǎng)膜光感受器，使視網(wǎng)膜變薄，降低視網(wǎng)膜的耗氧量，改善視網(wǎng)膜內(nèi)層的缺氧狀態(tài)，抑制新生血管的形成。筆者認為，一旦DR發(fā)展到晚期，有增殖性條索形成后，激光治療仍可使部分視網(wǎng)膜血管被凝固，剩余的視網(wǎng)膜可以得到較豐富的血氧供應，阻斷了引起新生血管的刺激作用，因此有可能阻止視網(wǎng)膜病變的發(fā)展。

正確掌握激光治療的時機很重要。DR激光治療的最好時機是在眼底病變分期為Ⅲ期，這時屈光間質(zhì)透明，視網(wǎng)膜對激光光斑的反應清晰可靠。治療效果好。本組Ⅲ期4眼，術前2眼行視網(wǎng)膜激光光凝治療2次，2眼行視網(wǎng)膜激光光凝治療3次，術后視力均提高。此外術前行視網(wǎng)膜激光光凝治療，避免術中光凝過多，而加重術后炎性反應與虹膜粘連。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，25眼手術后21眼視力有不同程度的提高，有效率達84%，使大多數(shù)DR合并白內(nèi)障患者的視功能得到改善。本組中有2眼視力較前無改善，2眼視力下降的原因主要與視網(wǎng)膜廣泛增殖牽拉，局部視網(wǎng)膜脫離及視網(wǎng)膜廣泛缺血有關。

綜上所述，白內(nèi)障超聲乳化人工晶體置入術治療合并白內(nèi)障的糖尿病視網(wǎng)膜病變效果顯著，可免除患者多次手術痛苦，對保護患者的視功能具有積極作用。早期、及時而有效的視網(wǎng)膜激光光凝治療可降低視力損傷或玻璃體積血而行玻璃體切除術的發(fā)生率，手術患者術前行激光治療，可以縮短手術時間，降低手術難度，減少術后炎性反應，提高和穩(wěn)定DR患者的視力，改善糖尿病患者的生活質(zhì)量。

【參考文獻】

[1]Cheung N, Mitchell P, Wong T Y，etal. Diabetic retinopathy[J]. Lancet,2010,376:124-36.

[2]王雨晴，宋晏平，張招德，等.玻璃體切除術后并發(fā)癥臨床分析[J] .2014,14(1):112-115.

[3]聶鑫, 楊新懷, 覃旭方, 等. 白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合玻璃體切割術相關因素分析[J].廣東醫(yī)學,2011,32(10):1308-1309.

[4]王敏. 不同填充物在糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體手術中的對比研 究[J]. 當代醫(yī)學,2013,19(30):59-61.

[5]周林，鄒玉平, 黃素英, 等. 白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合玻璃體切除治療增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床研究[J]. 臨床眼科雜志，2011,19(5):414-417.

[6]Goldman D A，Trattler W B. Cataract surgery and diabetic retinopathy[J]. Ophthalmology, 2010,117:850-851.

[7]張堅寅，方肖云，孫朝暉，等.聯(lián)合手術治療增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變合并白內(nèi)障的臨床觀察[J] .中國眼耳鼻喉科雜志，2011,11(3):156-158.

(2016-01-06收稿2016-02-20修回)

(責任編輯郭青)

作者簡介：宋殊琪，碩士研究生，醫(yī)師。 通訊作者：姚毅，E-mail: yaoyi301@sina.cn

【中國圖書分類號】R774.1