蘇　莉，劉永民，劉永紅，王亦山

11例多發(fā)性硬化病相關(guān)性視神經(jīng)炎治療探討

蘇莉，劉永民，劉永紅，王亦山

（甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

目的 通過分析11例多發(fā)性硬化病（MS）相關(guān)性視神經(jīng)炎（ON）患者的治療，提高對ON與MS相關(guān)性的認識，探討ON和MS的關(guān)系，評價大劑量甲基強的松龍沖擊治療本病的效果。方法 回顧性分析我院眼科2009年4月至2014年12月收治的以O(shè)N為首發(fā)癥狀的MS患者11例（13眼），年齡18～57歲，平均（41.43±2.52）歲；發(fā)病時間2～42 d，平均（16.74± 4.25）d；給予大劑量甲基強的松龍沖擊治療。結(jié)果 10例（12眼）治療效果滿意，1例不滿意。結(jié)論 對于以O(shè)N為首發(fā)癥狀的MS相關(guān)性O(shè)N患者，大劑量甲基強的松龍沖擊治療為首選方案，發(fā)病4周內(nèi)治療效果好。MRI是檢出MS高敏感性的理想方法。

視神經(jīng)炎；多發(fā)性硬化?。患谆鶑姷乃升?/p>

視神經(jīng)炎（ON）是累及視神經(jīng)的急性或亞急性病變，也是常見的嚴(yán)重損害視力的疾病。目前臨床較常見且通過病程追蹤較易確診的是與多發(fā)性硬化?。∕S）相關(guān)的視神經(jīng)脫髓鞘性神經(jīng)炎［1］。對我院眼科2009年4月至2014年12月收治的以O(shè)N為首發(fā)癥狀的11例MS相關(guān)性O(shè)N患者的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集我院眼科2009年4月至2013年12月收治的以視神經(jīng)炎為首發(fā)癥狀的MS相關(guān)性O(shè)N患者11例（13眼），男2例（2眼），女9例（11眼）；年齡18～57歲，平均（41.43±2.52）歲；發(fā)病時間2～42 d，平均（16.74±4.25）d。4例患者入院時符合Poser診斷標(biāo)準(zhǔn)，7例患者入院后確診為多發(fā)性硬化病。

1.2檢查方法

對患者均進行詳細病史采集及眼科檢查：最佳矯正視力（BCVA），裂隙燈檢查，相對性傳入性瞳孔障礙（RAPD）、眼底、視野、VEP檢查，頭顱、頸椎MRI檢查及相關(guān)實驗室檢查。入院視力為光感～0.3；RAPD陽性11眼，10眼存在眼球轉(zhuǎn)動疼痛；4眼眼底表現(xiàn)為視乳頭炎，7眼眼底表現(xiàn)為球后視神經(jīng)炎；13眼視野缺損，VEP表現(xiàn)為P-100延遲或波峰降低。11例患者MRI出現(xiàn)異常變化。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷

視神經(jīng)炎診斷采用美國視神經(jīng)炎治療實驗（ONTT）研究小組提出的視神經(jīng)炎標(biāo)準(zhǔn)［2］；MS診斷采用Poser診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。

鑒別診斷：主要與視神經(jīng)脊髓炎（neuromylitis optica，NMO）及非動脈炎性缺血性視神經(jīng)病變相鑒別。NMO是一種選擇性累及視神經(jīng)及脊髓的炎癥性病變，視力急劇下降的同時伴有脊髓炎的典型臨床癥狀。非動脈炎性缺血性視神經(jīng)病變常見于老年人，表現(xiàn)為無痛性視力下降及視野缺損，視功能在發(fā)病數(shù)周基本保持不變［4］。

1.4治療

所有病例在排除糖皮質(zhì)激素使用禁忌證后，給予靜脈滴注甲基強的松龍1 g/d×3 d，然后服用潑尼松每日1 mg/kg×11 d，減量為20mg×10 d，10mg隔日口服7 d后停用。同時聯(lián)合營養(yǎng)視神經(jīng)等輔助治療。

2　結(jié)果

治療12 w統(tǒng)計最佳矯正視力、視野及VEP檢查結(jié)果。以最長隨訪時間統(tǒng)計復(fù)發(fā)病例。

（1）視力恢復(fù)至0.8以上7眼，0.25～0.6者5眼，視力低于0.1者1眼。（2）視野檢查較發(fā)病初明顯改善者12眼，無明顯改善者1眼。（3）VEP檢查。12眼好轉(zhuǎn)，其中P-100時間及波峰恢復(fù)正常者9眼，3眼峰值明顯提高。1眼未見明顯改變。（4）11例患者在隨訪8～34個月內(nèi)，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

3討論

ON是指視神經(jīng)炎性脫髓鞘、感染、非特異性炎癥等改變，最常由脫髓鞘感染及自身免疫等引起，是一種累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)的特發(fā)性自身免疫性病變，與MS關(guān)系密切。文獻報道，15%～20%的MS患者以O(shè)N為首發(fā)癥狀。MS是一種因中樞神經(jīng)系統(tǒng)多處、多次炎性脫髓鞘病變而導(dǎo)致運動、感覺等神經(jīng)功能損害的自身免疫性疾病，具體病因不明，視神經(jīng)是最易受累的部位之一，在歐美國家11%～85%的首發(fā)癥狀為視力下降。MS引起的ON，其本質(zhì)病理過程為神經(jīng)纖維的脫髓鞘過程［5］。

（1）既往對大劑量糖皮質(zhì)激素治療ON的方案一直存在爭議，近年來美國ONTT的研究認為大劑量靜脈注射糖皮質(zhì)激素可加速視力恢復(fù)［6］。我國專家也認為，糖皮質(zhì)激素的使用可以加快視功能恢復(fù)，并降低復(fù)發(fā)率［7］。我們的體會是，大劑量甲基強的松龍沖擊治療為首選方案，配合營養(yǎng)神經(jīng)等輔助治療，臨床效果滿意，視力提高明顯，視野改善效果好；在發(fā)病4 w內(nèi)治療效果好。本組患者治療有效率為92.31%。但該方案對病程長以及復(fù)發(fā)病例，治療效果不滿意。

（2）早期使用糖皮質(zhì)激素，眼痛癥狀能夠很快緩解，但視力下降并沒有因此而明顯控制，視力下降多于2 w時達到最低谷，在給予治療的前提下，視力明顯改善在發(fā)病4～6 w。對于糖皮質(zhì)激素治療后的遠期復(fù)發(fā)情況，還需進一步觀察。

（3）MS患者頭顱MRI表現(xiàn)為伴腦白質(zhì)病灶的視神經(jīng)炎。MRI對于顱內(nèi)、脊髓脫髓鞘性病灶有高敏感性，有助于準(zhǔn)確判斷視神經(jīng)病變位置與病理發(fā)展過程，為臨床進行治療及判斷預(yù)后提供有力的幫助［8］。所以，MRI是檢出MS的理想方法，可以提供早期診斷依據(jù)，在ON的診療中應(yīng)作為常規(guī)檢查。

（4）MS相關(guān)性視神經(jīng)炎是涉及神經(jīng)內(nèi)科、放射影像科、風(fēng)濕免疫科、眼科等多學(xué)科的交叉性疾病。應(yīng)加強患者免疫及神經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)檢查以及必要的實驗室檢查排除神經(jīng)炎其他分型。

綜上所述，MS相關(guān)性視神經(jīng)炎是臨床比較復(fù)雜的視神經(jīng)疾病，視力損害嚴(yán)重，但如果及時準(zhǔn)確診斷、盡早治療，會取得良好效果，是視神經(jīng)炎中預(yù)后相對最好的一種。但錯過最佳治療期，結(jié)果則大相徑庭。MRI是檢出MS高敏感性的理想方法，可以提供早期診斷依據(jù)。但同時應(yīng)進行必要的實驗室檢查排除神經(jīng)炎其他分型，以免診斷思維局限而延誤治療。

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