朱迪，張大威，章麗雅

肱二頭肌長頭肌腱炎是臨床常見病[1]。肌肉能量技術(shù)(muscle energy technique, MET)是指患者根據(jù)指令進行有控制的主動的收縮和舒張肌肉，并由施術(shù)者調(diào)節(jié)施加的對抗阻力，通過訓練來調(diào)整肌肉及筋膜的長度及張力，促使其重獲正常的生物力學平衡，對肌肉及筋膜結(jié)構(gòu)進行改善[2]，從而來治療勞損并預防再次發(fā)生，從根本上治療和預防肱二頭肌長頭肌腱炎。本研究采用MET治療肱二頭肌長頭肌腱炎，效果良好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取于2013年2月～2014年12月期間在我科門診就診的肱二頭肌長頭肌腱炎患者42例。納入標準：全部病例病史和查體均符合典型的肱二頭肌長頭肌腱炎表現(xiàn)[3]；年齡30～50歲；病程3～10個月；治療前VAS評分均>6分；就診前2周未對該疾病進行過任何物理、藥物或手術(shù)治療；生命體征平穩(wěn)，無精神障礙，并能完全配合治療。排除標準：肩峰下滑囊炎、凍結(jié)肩等其他肩周軟組織疾病；肱骨頭骨折、骨挫傷等骨骼系統(tǒng)疾??；代謝異常類疾病、風濕類疾病及腫瘤等。42例患者隨機分為2組各21例，①觀察組：男9例，女12例；年齡(41.33±4.21)歲；病程(6.07±2.39)d。②對照組：男10例，女11例；年齡(38.21±3.87)歲；病程(5.54±1.45)d。2組間一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法 對觀察組患者肩袖及肱二頭肌應用MET治療，對照組進行鞘內(nèi)注射封閉治療。MET訓練：①肩袖肌群向心性MET：取肩關(guān)節(jié)中立位，屈肘，囑患者抗阻內(nèi)外旋，進行等張運動，整個過程在無痛或微痛下進行，每組10個，每次3組；②肩袖肌群離心性MET:取肩關(guān)節(jié)中立位，屈肘，囑患者主動外旋肩關(guān)節(jié)至最大角度后施術(shù)者給予恒定的內(nèi)旋方向的阻力，并囑患者在控制下被動內(nèi)旋，進行外旋肌群的離心收縮運動，每組10個，每次3組，以上在無痛或微痛的范圍內(nèi)進行，內(nèi)旋操作相反；③肱二頭肌等長收縮-放松：在無痛或微痛前提下，施術(shù)者將肩關(guān)節(jié)后伸至最大緊張點，囑患者用20%的最大收縮力主動前屈肩關(guān)節(jié)[3]，施術(shù)者給予阻力，使其等長收縮，維持5s后放松[5]，施術(shù)者繼續(xù)將肩關(guān)節(jié)進一步被動背伸，尋找新的緊張點，在新的緊張點重復剛才的等長收縮操作，共做3次；④肱二頭肌離心性MET：a.患者肩關(guān)節(jié)中立位，主動屈曲肘關(guān)節(jié)至最大角度后施術(shù)者給予恒定的伸肘方向的阻力，并囑患者在控制下被動伸肘，進行肱二頭肌的離心收縮運動，每組10個，每次3組，以上在無痛或微痛的范圍內(nèi)進行。當患者能完成無痛下較大阻力的全范圍離心收縮時，可讓患者主動將肩關(guān)節(jié)前屈90°，后進行同樣的操作。b.患者肩關(guān)節(jié)中立位，屈肘90°，主動前臂旋前至最大角度，施術(shù)者給予恒定的旋后方向的阻力，并囑患者在控制下被動旋后前臂，每組10個，每次3組，以上在無痛或微痛的范圍內(nèi)進行。以上訓練視為1組治療，每次1組，20min，2次/d，共治療3周。鞘內(nèi)注射封閉治療：取7號針頭，2%普魯卡因5ml，加醋酸強的松龍懸混液25mg[4]，上臂外旋，觸到結(jié)節(jié)間溝，針頭向遠側(cè)傾斜與水平面約成45°角進針，針尖斜面向下。針頭經(jīng)皮內(nèi)、皮下及三角肌后在刺穿腱鞘時有韌性突破感，即達鞘內(nèi)。每周1次，3周為1個療程。當下次注射前VAS評分為0分，則停止治療。

1.3 評定標準 ①視覺模擬評定量表(visual analogue scale，VAS)：0～10分，0分表示無痛，10分表示劇痛，中間部分表示不同程度的疼痛。②二頭肌肌力測定：利用拉力計測定。③Constant評分[7]：該系統(tǒng)被定為歐洲肩關(guān)節(jié)協(xié)會的評分系統(tǒng)，是一個簡單的百分制系統(tǒng)，不需要換算。主觀和客觀成分的比例是35/65。具體包含關(guān)于肩關(guān)節(jié)的4個分項：VAS、日常生活活動受限情況、肩關(guān)節(jié)前屈、外展、外旋肌內(nèi)旋四個方向的主動活動范圍、肩關(guān)節(jié)肌力等長測量。Constant 總分為100分，表示功能正常。

2 結(jié)果

治療后，2組VAS評分均明顯降低(P<0.01)，且對照組VAS評分明顯低于觀察組(P<0.01)。治療后，2組的肱二頭肌肌力均顯著大于治療前(P<0.01)，且觀察組顯著大于對照組(P<0.01)。見表1。

治療后3個月、6個月及1年后隨訪，2組Constant評分均顯著高于治療前，且觀察組Constant評分均明顯高于對照組(P<0.01)。見表2。

表1 治療前后2組VAS評分及肱二頭肌肌力比較 分，

與治療前比較,aP<0.01；與對照組比較，bP<0.01

表2 2組治療前及治療后各時間點Constant評分比較 分，

與治療前比較,aP<0.01；與對照組比較，bP<0.01

3 討論

當上肢過度的活動或肩關(guān)節(jié)生物力學紊亂時，均可累及肱二頭肌長頭肌腱，導致肱二頭肌長頭肌腱容易過度磨損，引起腱鞘充血、水腫、增厚，造成腱鞘滑膜層急性水腫或慢性損傷性炎癥，最終出現(xiàn)臨床癥狀，稱為肱二頭肌長頭肌腱炎或腱鞘炎[8]。肩袖的重要作用是將肱骨頭固定于肩胛盂，防止肱骨頭的過度上移，對活動中的盂肱關(guān)節(jié)起到相當關(guān)鍵的穩(wěn)定作用[9]。而肱二頭肌長頭肌腱也有相同的防止運動中肱骨頭過度上移的作用，并且此作用在肩關(guān)節(jié)活動劇烈，或者肩袖肌群疲勞或損傷時，尤為關(guān)鍵[10]。久而久之，過度使用的肱二頭肌長頭腱變的緊張，加速磨損，最終至炎性損傷。長此以往，發(fā)展成慢性病變，形成惡性循環(huán)。通過以上表述可知，肩關(guān)節(jié)生物力學的失穩(wěn)定及肩周肌肉的失平衡與肱二頭肌長頭肌腱炎的發(fā)生密切相關(guān)，因此，對肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性訓練能夠治療和預防肱二頭肌長頭肌腱炎。

MET已在臨床上廣泛應用，其最大的特點為需要患者的主動參與，強調(diào)患者在指令下溫和的進行肌肉的收縮與舒張。研究表明，肌肉積極主動的運動可使周邊相應的軟組織產(chǎn)生螺旋與解螺旋效應，加快消除滯留物，加快組織清除代謝產(chǎn)物及重新氧化的速率[11]。對肩袖肌群以及肱二頭肌應用此種訓練，放松緊張的肌群，強化松弛的肌群，對結(jié)締組織纖維重排[12]，使關(guān)節(jié)表面壓力均勻分布，最終恢復平衡化及生物力學的穩(wěn)定性，幫助感覺和運動的再教育和再整合。

本次研究的結(jié)果表明，單純的封閉治療在短期的止痛效果要顯著優(yōu)于MET，另一方面，只通過單純的封閉治療，而未對肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及肱二頭肌本身進行優(yōu)化干預，遠期的效果并不樂觀，而MET強調(diào)通過肌肉主動收縮來平衡化各相關(guān)肌肉間的協(xié)調(diào)工作，最終達到提升單個肌肉本身的強度及力量儲備并提高關(guān)節(jié)的生物力學穩(wěn)定性。其根本原理在于[2]，MET一方面通過糾正肱二頭肌長頭肌腱的生物紊亂狀態(tài)來改善長頭肌腱炎的基本病理變化，另一方面通過對肩袖肌群的干預從根本上預防由于失衡的肩關(guān)節(jié)生物力學所導致的肱二頭肌長頭肌腱過度磨損，而封閉治療雖然鎮(zhèn)痛效果較好，但并未對該病的發(fā)生機制進行干預，因此MET在治療肱二頭肌長頭肌腱炎中的遠期效果顯著優(yōu)于單純的封閉治療。對于該病的治療，目前較為流行的治療方式還包括，傳統(tǒng)醫(yī)學的針刺療法、小針刀、推拿以及西方的關(guān)節(jié)松動術(shù)等手法治療[13]、現(xiàn)代的脈沖超聲治療[14]，以及手術(shù)治療等[15]，均屬于被動治療。合理的骨科康復的治療方案，應當同時包含被動與主動治療，其根本性應當在消除炎癥的同時，著眼于解決結(jié)構(gòu)性及動力性問題。根據(jù)本次研究的結(jié)果可證實，MET無疑很好的通過對肩袖肌群的訓練解決了肩關(guān)節(jié)生物力學穩(wěn)定性的結(jié)構(gòu)性問題，通過對肱二頭肌的干預解決了肱二頭肌本身的動力性問題。而MET作為主動治療，建議作為一種基礎(chǔ)的治療方法，與目前研究較成熟的被動治療方法相結(jié)合，作為在該病治療中的新思路、新方法，兩者的互補結(jié)合，勢必能在療效上取得滿意的長期性與穩(wěn)定性。

本研究仍存在樣本量過小、評價手段不全面等不足，且只進行了1年的隨訪，更多的后期數(shù)據(jù)無法獲得，將在以后的研究中加以改進和完善。

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