孫 宇

(西藏大學(xué),西藏 拉薩850000)

1 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險個人賬戶的發(fā)展與功能

1.1 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險個人賬戶的發(fā)展

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險個人賬戶制度是我國醫(yī)療保險制度改革的一項重要內(nèi)容。1984年,國家提出對城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度進(jìn)行改革;1988年,衛(wèi)生部、勞動部等八部門召開醫(yī)療保險制度研討會并指導(dǎo)醫(yī)療改革試點;1994年,國務(wù)院在江蘇省的鎮(zhèn)江市和江西省的九江市進(jìn)行醫(yī)療保險制度的改革試點,“兩江醫(yī)改”試點中醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位、職工、國家三方共同負(fù)擔(dān),醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合模式,醫(yī)療保險體制在我國正式開始啟動。1998年12月14日《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》明確基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成。

1.2 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險個人賬戶的功能

醫(yī)療保險個人賬戶的資金來源主要有兩部分,一部分是個人繳納,通過參保單位每月代扣個人工資的2%進(jìn)入職工個人賬戶;另一部分來源于用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)的30%劃入個人賬戶的部分。個人賬戶資金主要支付門診、藥店和住院自付醫(yī)療費(fèi)用以及在定點藥店購買藥品,資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。由此可以明確個人賬戶的功能應(yīng)具有以下兩點:

1.2.1 控制醫(yī)療費(fèi)用增長的作用

個人賬戶歸個人所有,增強(qiáng)參保人醫(yī)療費(fèi)用自我節(jié)約的意識,強(qiáng)化其醫(yī)療消費(fèi)行為的自我約束。

1.2.2 醫(yī)療保險資金的積累作用

生老病死是人類正常生理周期表現(xiàn),人會隨著年齡增加,器官日益衰老直至死亡,就醫(yī)需求與年齡增長呈一定正相關(guān)。人在年輕時時進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用積累,等老年醫(yī)療需要增大時利用以往積累的資金給付。

2 西藏自治區(qū)醫(yī)療保險基金數(shù)據(jù)分析

2.1 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金情況

西藏城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次是地市級統(tǒng)籌,基金累計結(jié)余較多,資金互濟(jì)性較低。西藏自治區(qū)2007年－2014年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收入支出情況如圖1所示。

由圖1可知,西藏自治區(qū)從2007年到2014年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金累計結(jié)余逐年遞增,到2014年末基金累計結(jié)余達(dá)到30億元。

2.2 西藏某事業(yè)單位城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險個人賬戶余額情況

圖1 2007－2014西藏自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收入支出情況 單位:億元

本次調(diào)查數(shù)據(jù)選取西藏某事業(yè)單位截至2014年12月31日的醫(yī)療保險個人賬戶余額數(shù)據(jù),調(diào)查內(nèi)容包括樣本人數(shù)、性別、年齡、參保年限、工資收入、個人月繳費(fèi)金額,個人賬戶余額。選取樣本總計1439人,其中在職職工1021人,退休人員418人;男性754人,女性685人。具體情況如表1和圖2所示。

表1 參保人員醫(yī)保個人賬戶余額情況

由表2可知,參保人醫(yī)保個人賬戶月扣繳額最低為0元,此類為退休人員,最高為216元。參保人醫(yī)保個人賬戶余額最小值為0元,最大值為44805元,平均數(shù)為5002元,個人積累金額差距較大。

圖2 在職職工醫(yī)保個人賬戶余額年齡分布圖 單位:人

由圖2可知,醫(yī)療保險個人賬戶余額主要集中在1000元到5000元范圍中,其年齡段人員主要集中在31歲到40歲之間。這表示,此年齡段人員正處于年富力強(qiáng)和主要創(chuàng)造財富時期,身體素質(zhì)相對較為健康,患病率較低,醫(yī)療費(fèi)用支出較少。

3 西藏職工醫(yī)療保險個人賬戶在運(yùn)行過程中存在的主要問題

根據(jù)西藏職工醫(yī)療保險個人賬戶實際的運(yùn)行狀況來看,個人賬戶并沒有完全發(fā)揮出醫(yī)療保險制度在設(shè)計時設(shè)想的個人賬戶應(yīng)起到的作用。

3.1 個人賬戶累積作用不明顯

依據(jù)對某事業(yè)單位醫(yī)療保險數(shù)據(jù)調(diào)查可知,2014年,20歲到45歲參保人員醫(yī)保個人賬戶人均年增加額為1872元,而該單位2014年人均住院費(fèi)用為13298元。這樣計算一個年輕參保人員積累10年的個人賬戶資金為18720元,二者相比較,在不考慮工資增長、醫(yī)療費(fèi)用增長以及通貨膨脹的情況下,得出個人賬戶積累功能作用不明顯。同時,西藏自治區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對個人賬戶管理十分寬松,缺乏相應(yīng)的監(jiān)督和審核。在定點藥房存在使用個人賬戶購買非醫(yī)保目錄以內(nèi)的藥品、保健品以及護(hù)膚產(chǎn)品等,這些都不利于個人賬戶資金積累。

3.2 個人賬戶缺乏互濟(jì)性

一部分參保人員因身體健康,個人賬戶產(chǎn)生較大的資金沉淀。而另一部分人員,特別是一些患有慢性病或老年多病的參保人,其個人賬戶資金往往不夠使用,不得不自己負(fù)擔(dān)高額的門診醫(yī)藥費(fèi)用。

4 完善職工醫(yī)保個人賬戶具體措施和建議

4.1 建立普通門診統(tǒng)籌制度,擴(kuò)大個人賬戶適用范圍

目前,西藏自治區(qū)關(guān)于門診統(tǒng)籌報銷只限于特殊病。只有患有特殊病種目錄所列的疾病之一,才能進(jìn)行相關(guān)門診費(fèi)用報銷。但由于西藏高原缺氧等特殊自然環(huán)境,導(dǎo)致在藏職工容易罹患諸多特殊病種目錄所列疾病之外的慢性高原性疾病,此類慢性疾病的醫(yī)療費(fèi)用一般都是長期性的,為進(jìn)一步保障在藏職工基本醫(yī)療需求,建議建立普通門診統(tǒng)籌制度,擴(kuò)大個人賬戶適用范圍,以切實保障西藏參保職工實際醫(yī)療需求。

4.2 加強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾?降低個人賬戶繳費(fèi)比例

為解決過多基金沉淀,應(yīng)充分利用基本醫(yī)療保險基金。建議提升統(tǒng)籌支付限額和報銷比例,對超出基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分、門診醫(yī)療費(fèi)用年度內(nèi)超過一定限額以上部分、門診特殊病種和住院醫(yī)院費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付的部分,以及應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用可以進(jìn)行二次補(bǔ)償,提高基金使用率。同時,可適當(dāng)調(diào)整參保人員個人賬戶計入比例,下調(diào)計入個人賬戶的單位繳費(fèi)比例,以增加門診統(tǒng)籌資金。使基本醫(yī)保的保障功能不斷增強(qiáng)。

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