張家業(yè) 陳常富

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·臨床經(jīng)驗(yàn)·

經(jīng)方術(shù)附湯臨證治驗(yàn)舉隅

張家業(yè) 陳常富

《金匱要略》所附《近效方》術(shù)附湯，本治“頭重眩苦極、不知食味”之“風(fēng)虛”證，但其基本病機(jī)為脾陽(yáng)不足、寒濕內(nèi)困、清陽(yáng)不升。關(guān)于其運(yùn)用及療效，臨床鮮見相關(guān)報(bào)道，筆者根據(jù)“異病同治”的治療原則，廣泛用于多種疾病的治療，取得了較好療效，現(xiàn)具眩暈、頭痛、頭重、腹瀉等驗(yàn)案于后，藉以拓展辨證思路，擴(kuò)大治療范圍，彰顯經(jīng)方療效。

經(jīng)方； 術(shù)附湯； 臨證治驗(yàn)； 舉隅

術(shù)附湯為東漢·張機(jī)之《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》篇所載附方[1]，藥僅5味，其效不俗“白術(shù)二兩、甘草一兩(炙)、附子一枚半，(炮去皮)，上三味，剉，每五錢匕。姜五片、棗一枚，水盞半，煎七分，成；去滓溫服”，其主治功用為“治風(fēng)虛，頭重眩，苦極，不知食味，暖肌補(bǔ)中益精氣”。另有類方“白術(shù)附子湯”，見于原著《痙濕暍病脈證并治》篇，主治風(fēng)濕體痛、不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀，伴“大便堅(jiān)，小便自利者”，實(shí)由桂枝附子湯去桂加白術(shù)化裁而成[白術(shù)二兩、附子一枚半(炮去皮)、甘草一兩(炙)、生姜一兩半(切)、大棗六枚]。通過(guò)比較可知，前三味，藥量相同，后二藥，劑量略異。雖主治不同，但病機(jī)無(wú)異，均以脾陽(yáng)不足、寒濕內(nèi)困為基本病機(jī)，筆者根據(jù)“異病同治”的原理，廣泛用于臨床多種疾病的治療，并取得較好療效，現(xiàn)舉臨證驗(yàn)案于下。

1 頸源性眩暈案

患者，女，44歲，餐飲服務(wù)，2016年4月14日以眩暈20天、加重伴嘔吐5天來(lái)診。已在西安某三甲醫(yī)院門診間斷輸液8天(用藥不詳)，療效不佳，遂回鄉(xiāng)求治?；颊咝误w瘦弱，面白不榮，雙瞼虛浮，眩暈劇烈、目不欲睜、站立不穩(wěn)，時(shí)欲作嘔，頭項(xiàng)強(qiáng)直，需上半身配合方可側(cè)頭，否則暈吐加劇。揉按頭頸或頸部著枕則眩暈加重、惡心欲嘔、微汗出；頭重難舉，畏寒肢冷，食欲不振，便溏，溲少，臍下悸動(dòng)，舌質(zhì)淡嫩，舌苔水滑，脈沉弦而弱，CT提示：(1)頸椎退行性變，生理曲度僵直；(2)C5/6椎間盤中央后突出；(3)C3/4、C4/5、C5/6椎間盤膨出；(4)C6椎體平面椎管狹窄；(5)甲狀腺雙側(cè)葉密度不均勻。血、尿、腎功檢查未見異常。此為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之頸性眩暈，屬中醫(yī)脾腎陽(yáng)虛、寒風(fēng)內(nèi)起之證，方用《近效方》之術(shù)附湯合桂枝加葛根湯加減，“暖土以御寒風(fēng)”[2]，處方：炒白術(shù)30 g、附子先煎20 g、炙甘草10 g、葛根20 g、桂枝15 g、白芍20 g、澤瀉20 g、豬苓10 g、茯苓30 g、半夏12 g、陳皮12 g、川芎15 g、大棗3枚、生姜20 g，3劑，水煎服。3天后復(fù)診，暈吐基本緩解，浮腫明顯消退，頸項(xiàng)漸轉(zhuǎn)靈活，繼以術(shù)附湯合補(bǔ)中益氣湯調(diào)理向愈。

按 本案眩暈，頭重難舉，納差便溏、舌苔水滑，為脾陽(yáng)不足，清陽(yáng)不升，土虛木動(dòng)，寒風(fēng)內(nèi)起所致；面白體瘦，吐則汗出，頸項(xiàng)僵直，難于轉(zhuǎn)動(dòng)，乃陽(yáng)虛衛(wèi)外不固，外寒侵襲太陽(yáng)，經(jīng)氣不舒，筋脈拘急之故；臍下悸動(dòng)，陽(yáng)虛飲停也。此脾陽(yáng)不足，濕阻清陽(yáng)，寒風(fēng)外襲，陽(yáng)虛風(fēng)動(dòng)之“風(fēng)虛”證，風(fēng)為虛寒虛風(fēng)，虛因脾陽(yáng)不足，“無(wú)虛不作眩，當(dāng)以治虛為主”[3]，予術(shù)附湯“暖土以御寒風(fēng)”“暖肌補(bǔ)中益精氣”，以治其本；體虛汗出，頸項(xiàng)僵直，合桂枝加葛根湯生津舒經(jīng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；形羸體弱，臍下悸動(dòng)，此即“假令瘦人，臍下悸動(dòng)，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之”[1]之癥，更伍五苓散溫陽(yáng)化水；桂、苓合用，分治其標(biāo)。葛根、川芎，升清舒筋、行氣活血，為蜀中名醫(yī)余國(guó)俊先生治頸性眩暈常選之品[4]。如此藥中病機(jī)，標(biāo)本皆治，故效如桴鼓。

2 陽(yáng)虛頭重案

患者，男，34歲，建筑勞務(wù)，2016年4年30日以頭重昏沉半月來(lái)診。半月前，赴西安務(wù)工，突發(fā)頭重昏沉，雙目難睜，腰背發(fā)緊、酸軟困重，經(jīng)治罔效，趁五一節(jié)假，返鄉(xiāng)求治。刻診，主癥同前，形體中等，喜欠，常每分鐘數(shù)發(fā)，胸前發(fā)涼，飲熱覺舒，心下短氣覺累，溲便正常，無(wú)汗、口不苦，微渴、不欲飲，舌淡紅，有齒痕，苔薄白。此太陰陽(yáng)虛、寒郁太陽(yáng)證，當(dāng)溫陽(yáng)升清、除濕散寒，術(shù)附湯合葛根湯化裁，處方：附子12 g、炒白術(shù)30 g、炒甘草10 g、葛根30 g、麻黃10 g、川芎15 g、桂枝15 g、白芍20 g、羌活6 g、紫蘇15 g、陳皮15 g、香附15 g、仙鶴草30 g、大棗12 g、生姜20 g，3劑，水煎服。2天后復(fù)診，僅服藥2劑，頭重、喜欠、乏力即大為好轉(zhuǎn)，腰背酸緊困重明顯改善，剩藥1劑，因假滿返程，故求藥善后。附子15 g、炒白術(shù)30 g、炒甘草10 g、大棗12 g、生姜15 g、葛根30 g、麻黃10 g、桂枝15 g、白芍30 g、羌活8 g、川芎20 g、紫蘇15 g、陳皮15 g、仙鶴草30 g、薏苡仁30 g、黨參12 g、黃芪15 g、干姜5 g，7劑，調(diào)理善后。

按 本案頭重，表實(shí)里虛，表里俱寒，表寒為標(biāo)、里虛為本，太陰太陽(yáng)，同患其病，經(jīng)重腑輕。太陰脾陽(yáng)不足，清陽(yáng)不升，故胸前發(fā)涼、飲熱覺舒，短氣覺累，喜欠，所謂“中寒家，喜欠”[5]也；腰背頭部，為太陽(yáng)經(jīng)脈循行之處，陽(yáng)虛不升，衛(wèi)外不固，寒濕內(nèi)困，表寒外襲，內(nèi)外合邪，則頭重昏沉，腰背酸緊困重。故用術(shù)附湯溫里除濕，以固其本；合葛根湯解肌舒筋，外散表寒。寒濕困阻，則氣機(jī)不暢，以香蘇散理氣除濕，散寒解表，所謂“氣化則濕化”，故葛香二方，同治其標(biāo)。如此標(biāo)本兼治，固療效可期。復(fù)診病趨緩解，邪氣漸除，則酌增補(bǔ)氣之品，扶正祛邪，以圖長(zhǎng)效。

3 陽(yáng)虛頭痛案

患者，女，51歲，家政服務(wù)，2016年5月14日以頭痛劇烈、沉重難舉2天來(lái)診。患者頭痛，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)年難愈，每遇寒加重或誘發(fā)。2天前，因齲齒疼痛行拔牙術(shù)后，恰值陰雨天寒，遂雙側(cè)頭痛劇烈，沉重難舉，如遭棒擊，自服止痛藥，可得須臾緩解，但藥盡痛返，苦不堪言。形體微胖，面白不榮，目瞼虛浮，四肢不溫，大便秘結(jié)，3天未解，小便清長(zhǎng)，飲食如常，舌質(zhì)淡黯、胖嫩有齒痕，苔薄白，脈沉弦無(wú)力。血壓素高，需服藥控制，刻診血壓140/100 mmHg。此太陰虛寒、寒襲太陽(yáng)之證，當(dāng)溫陽(yáng)除濕、散寒止痛，予術(shù)附湯加味，處方：附子15 g、生白術(shù)30 g、炒甘草10 g、大棗15 g、生姜20 g、羌活6 g、川芎15 g、葛根20 g，2劑。電話隨訪，述重痛之苦，1劑大減，2劑盡除，大便已解。

按 本案頭痛為素體脾陽(yáng)虧虛、清陽(yáng)不升，寒濕內(nèi)困、復(fù)感外寒所致，太陰陽(yáng)虛為本，太陽(yáng)感寒為標(biāo)。脾陽(yáng)不足，寒濕內(nèi)停，氣化不利，故體胖面白、虛浮肢冷，大便秘結(jié)，小便清長(zhǎng)；寒濕困阻，清陽(yáng)不升，氣機(jī)不暢，復(fù)感外寒，則頭痛劇烈，沉重難舉，如遭棒擊；舌脈均為陽(yáng)虛濕困寒凝之征，陽(yáng)虛易感外寒，故以術(shù)附湯加味，升清除濕、溫陽(yáng)散寒。藥雖八味，但藥中病機(jī)，固內(nèi)達(dá)外，標(biāo)本兼治，亦覆杯而效。

4 陽(yáng)虛腹瀉案

患者，男，41歲，農(nóng)民，2016年5月16日診。腹瀉5天，每日瀉下3、4次，時(shí)達(dá)5、6次，里急后重，便意頻作必速速蹲廁，欲拉不出，而肛門灼熱，先溏后稀，后直下如水，便如青菜汁，其出如噴，大腹不適，按之微痛微脹，頭昏沉乏力，白天少神嗜睡，入夜寐差難眠，口干不欲飲。有重肝史，后肝硬化門脈擴(kuò)張1.5 cm，曾患上消化道大出血住院，病得控制，出院已3月，舌質(zhì)淡嫩、慘白不榮，苔薄，脈弦而芤。此陽(yáng)虛泄瀉，乃脾陽(yáng)不足、氣津不布，清陽(yáng)不升、濁陰下注。予術(shù)附湯加味溫陽(yáng)除濕，益氣健脾，處方：附子12 g、炒白術(shù)20 g、炒甘草10 g、大棗12 g、桂枝15 g、炮姜15 g、黨參20 g、半夏10 g、香附15 g、厚樸15 g、紫蘇15 g、茯苓30 g、龍骨30 g、牡蠣30 g、靈磁石20 g、大黃3 g、陳皮15 g、生姜5 g， 3劑，水煎服。

2016年5月23日復(fù)診，服藥2劑時(shí)即日便1次，偶解2次，且漸已成形，色褐黃。里急后重基本解除，已不灼熱，腹微脹，矢氣即舒，寐已正常，口已不干，精神轉(zhuǎn)佳，舌脈如前，繼以前方出入，調(diào)理善后。

按 本患者乃大病傷陽(yáng)之體，脾陽(yáng)虧虛，寒濕內(nèi)生，清陽(yáng)不升則頭昏沉乏力；神失溫養(yǎng)故日見少神嗜睡，入夜寐差難眠；陽(yáng)虛不運(yùn)，水濕下注，故腹瀉如注；濕阻氣機(jī)，則腹脹不適，里急后重；水津不布故口干不欲飲；“肛門灼熱”一癥，最易惑人，此乃真寒假熱、陽(yáng)虛欲脫之征，不可誤作濕熱論，病史、舌脈等即是明證，具此若誤用清熱利濕治法，必病至危殆，故用術(shù)附湯加味以升陽(yáng)除濕，補(bǔ)中安神而效。

5 結(jié)語(yǔ)

術(shù)附湯，本治脾陽(yáng)虧虛、寒濕內(nèi)生、清陽(yáng)不升之方，將其運(yùn)用于臨床各科，必從其主癥，方能取效：(1)從清陽(yáng)不升之頭重難舉或昏沉無(wú)力等癥而辨其主癥，此陽(yáng)虛濕困，濕性重著也；(2)從“不知食味”或便秘(陽(yáng)虛寒凝)、腹瀉等可診其病位，脾主運(yùn)化也；(3)素體畏寒，手足不溫，臍部悸動(dòng)、腹動(dòng)亢進(jìn)、臥喜疊手冒臍或蜷臥抱枕者，可明其病性，陽(yáng)失溫煦也。如此辨主癥、診病位、明病性，三大主癥悉俱，病位、病性、主癥無(wú)差，則用無(wú)不效。而方中白術(shù)的選用亦有講究，若寒濕流注關(guān)節(jié)、肌表，或便秘、苔厚者，選生白術(shù)；若腹瀉者，用土炒白術(shù)；食欲不振、不知食味者，以麩炒白術(shù)為宜。素本陽(yáng)虛之體，易招外來(lái)之邪，臨證又當(dāng)辨標(biāo)本寒熱而合方以治。案1眩暈，患者體虛，脾陽(yáng)不足，清陽(yáng)不升則重眩；衛(wèi)外不固，風(fēng)寒外襲太陽(yáng)則頭項(xiàng)強(qiáng)直而汗出；濕聚為飲，停聚中焦則臍下悸動(dòng)而嘔吐。故外合桂枝加葛根湯，內(nèi)攜五苓散。案2頭重身困，太陰虛寒，寒濕內(nèi)生，同兼陰寒濕邪郁阻太陽(yáng)，故以術(shù)附湯合葛根湯加味表里兼治。案3頭痛病機(jī)相對(duì)單一，陽(yáng)虛每感外寒，故以本方加味而效。案4腹瀉，寒熱錯(cuò)雜，真假難辨，然病見萬(wàn)端，病機(jī)則一，脾陽(yáng)不足，濕阻氣機(jī)，神失溫陽(yáng)也，故以術(shù)附湯與柴胡加龍骨牡蠣湯化裁而獲良效。

[1] 漢·張仲景.金匱要略[M].2版.陳紀(jì)藩，主編.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.

[2] 劉保和.西溪書屋夜話錄講用與發(fā)揮[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2013.

[3] 明·張介賓.景岳全書[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.

[4] 余國(guó)俊.中醫(yī)師承實(shí)錄[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2006.

[5] 漢·張仲景.金匱要略[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2010.

(本文編輯： 董歷華)

405400 重慶市開縣安康醫(yī)院(張家業(yè))；開縣陳常富診所(陳常富)

張家業(yè)(1969- )，大專，主治中醫(yī)師。研究方向：眼耳鼻喉病。E-mail:2063831398@qq.com

陳常富(1968- )，大專，主治中醫(yī)師。研究方向：婦科病、消化病。E-mail:542943818@qq.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2016.12.031

2016-05-23)