楊一玖 陳明

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·學(xué)術(shù)論壇·

桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證病機探析

楊一玖 陳明

本文以歷代醫(yī)家對桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證的理論探討為依據(jù)進行分析，認為28條中的“頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗”等癥狀不存在表證病機，此證病本在里而非表也；桂枝湯可調(diào)理太陰，非獨為太陽表陽虛所設(shè)，方中通過去桂加茯苓白術(shù),對足太陰脾的治療更有針對性，且較苓桂術(shù)甘湯證脾虛水停、水氣上沖的邪實正虛證輕，當(dāng)為脾虛夾濕的典型證候。在此基礎(chǔ)上，通過結(jié)合條文結(jié)構(gòu)間的聯(lián)系、臨床醫(yī)案的實例以及運用以方測證的方法加以佐證。筆者得出此證為脾虛陽郁水停病機的結(jié)論。

桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯； 脾虛陽郁水停； 足太陰脾

桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證見于《傷寒論》第28條：“服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之?！睔v代醫(yī)家對于此條條文各抒己見，仁者見仁智者見智，皆有所發(fā)揮。但深究其結(jié)論又多有含糊不清、概念不明之嫌。故筆者在學(xué)習(xí)先賢諸家論述的基礎(chǔ)上，對此條條文有些許淺薄認識，還望各位同道批評指正。

1 在表癥狀并非表證病機

由于第28條條文中有“仍頭項強痛、翕翕發(fā)熱、無汗”等語，歷代醫(yī)家對于桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證是否含有太陽表證的問題一直爭論不休，各持己見。筆者認為此證當(dāng)在一個“郁”字求之，諸癥皆以郁象為其共同特征?！邦^項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利”諸癥皆可以陽郁水停的病機統(tǒng)之，且在表癥狀的出現(xiàn)并不等同于太陽表證。

成無己提出“頭項強痛，翕翕發(fā)熱，雖經(jīng)汗下，為邪氣仍在表也”[1]。方有執(zhí)[2]也說“仍頭項強痛翕翕發(fā)熱無汗者，風(fēng)寒之表皆在而未除也”?！夺t(yī)宗金鑒》[1]講“仍有頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗之表證”。持此類觀點的醫(yī)家認為服用桂枝湯而表證未解，故仍出現(xiàn)在表的頭項強痛、翕翕發(fā)熱、無汗等癥狀。例如陳修園、錢天來、張隱庵、陸淵雷等持此觀點。但是對于服用桂枝湯或者誤用下法以后出現(xiàn)的證候的認識莫衷一是。成無己、吳謙、陸淵雷等人認為此條為汗后表不解，而內(nèi)有停飲，故在去桂問題上也多持否定態(tài)度，吳謙[1]更是認為應(yīng)去芍而非去桂，認為應(yīng)表里雙解其邪，內(nèi)除水飲，外散表邪。另一種觀點認為里證由誤用下法引起，方有執(zhí)[2]指出“心下滿微痛者，誤下而證入里也”。此后魏荔彤、錢天來、張隱庵等人皆認同此觀點，認為去桂加茯苓白術(shù)意在隨證治之。

除此之外，也有人認為此條文中“頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗”只是表癥而非表證。換句話說，只是具有在表的癥狀，而不存在病在表的病機。這些癥狀的出現(xiàn)只是由于更深層病機的影響而導(dǎo)致的一種現(xiàn)象。明代醫(yī)家張兼善首次提出“此非桂枝證，仍屬飲家也。夫頭項強痛，既經(jīng)汗下而不解，心下滿而微痛，小便不利，此為水飲內(nèi)蓄，邪不在表，故云去桂枝加茯苓白術(shù)，若得小便利，水飲行，腹?jié)M減而熱自除，則頭項強痛悉愈矣?！盵3]他認為此為水飲內(nèi)停，而無邪氣在表，但是沒有指出水飲停聚的具體病位。陳亦人[4]也同樣指出“由于里有水飲阻滯，在外的陽氣被遏，故發(fā)熱無汗，在外的經(jīng)俞不暢，故頭項強痛”?？虑賉5]講“然病根在心下，而病機在膀胱，若小便利，病為在表，仍當(dāng)發(fā)汗，若小便不利，病為在里，是太陽病之本病，而非桂枝證未罷也”。又講“但得膀胱水去，而太陽表里證悉除，所謂治病必求其本也”。明確了病的根本在心下，而病機的關(guān)鍵在于膀胱，辨證論治的要點在于小便不利?！秱撝v義》[6]中引用了這種觀點，認為此條雖有表里證候，在表的證候的病機不在表，是由水飲內(nèi)停影響氣機升降，在外阻遏太陽經(jīng)氣導(dǎo)致的。與上述表證由外感風(fēng)寒得之的觀點作了明顯區(qū)分。劉渡舟[7]指出“此病乃氣水郁結(jié)，陽氣抑郁不暢所致，其病理根源在于小便不利，故以利小便，解陽郁為治”。認為此為陽郁水停于膀胱的證候，同樣指出此證的病位在膀胱，而且涉及太陽經(jīng)，并指出沒有外證。

筆者認為只是依據(jù)存在“仍頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗”等癥狀就判定其存在表證是不全面的，要根據(jù)癥狀本身和癥狀之間的聯(lián)系而定，也就是從證候?qū)哟紊习盐詹C的本質(zhì)。本證就是一個典型的例子，“心下滿微痛，小便不利”和“頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗”都有陽氣被郁的共同病理特點，且陽郁于內(nèi)可以引發(fā)外在的表癥，統(tǒng)一于同一個病機之下。筆者認同劉老對于陽郁水停病理機制的認識。

2 病位本在足太陰脾

病機不僅包括病性還包括病位。在陽郁水停的病理機制下深究其病位，才能明確此方證的病機。筆者認為此證的病機為陽郁水停，但是病位不當(dāng)在膀胱，足太陰脾為此證的病位。

小便不利作為治療的關(guān)鍵點，為歷代醫(yī)家所重視。故將病機的關(guān)鍵定位在膀胱，諸癥皆以膀胱為病位?？虑賉5]說“病根在心下，而病機在膀胱”，認為是太陽病本證?！秱撝v義》[6]中則含糊其詞，未明確該病的病位，只是泛泛而談水氣內(nèi)停，并無針對性。劉渡舟在《傷寒挈要》[8]中指出“夫病在內(nèi)者，可以反映于外；病在腑者，可以外應(yīng)于經(jīng)。此頭項強痛、翕翕發(fā)熱為經(jīng)氣不利；心下滿微痛、小便不利為太陽腑有水邪凝結(jié)”。明確了此證的病位在太陽的經(jīng)腑，關(guān)鍵在太陽膀胱腑的水邪凝結(jié)不通，故利小便以通陽。劉老謂此為和陰之法，而且提出苓芍術(shù)甘湯與苓桂術(shù)甘湯對舉，一以和陰一以通陽。筆者通過多方查驗，對于病位在太陽經(jīng)腑的觀點不敢茍同。筆者將從以下兩個角度對本證病位進行理論探討，并得出病位在足太陰脾的觀點。

2.1 桂枝湯為太陰病經(jīng)證，非獨為太陽而設(shè)

有汗用桂枝，無汗用麻黃，一虛一實。此無汗當(dāng)以麻黃湯發(fā)之，發(fā)熱的特點為已發(fā)熱或未發(fā)熱，發(fā)病急，熱勢較高。太陽病以中風(fēng)、傷寒、溫病分，在整個太陽病脈證并治上篇中絕大多數(shù)為桂枝湯證及其變證的內(nèi)容，涉及麻黃湯證的內(nèi)容極少，只是在桂枝湯麻黃湯合劑中才鮮有論及，麻黃湯證更是在條文第35條中才正式出現(xiàn)，這從側(cè)面說明了28條中的無汗，并非是風(fēng)寒外束導(dǎo)致的。翕翕發(fā)熱首見于條文第12條中，是桂枝湯證的發(fā)熱特點。此處服用桂枝湯，癥狀未有改變，加之證候不能統(tǒng)一于傷寒、中風(fēng)一端，故此證當(dāng)另有病機所在。

“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯”知桂枝湯可用于太陰病非獨為太陽設(shè)，無汗用桂枝湯為太陰病所獨有，“可發(fā)汗”一語證之?！邦^項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗”皆可為太陰病所有，故此證病機當(dāng)于太陰病中求之。服桂枝湯不解而去桂枝，此證不為太陰表證明矣，且必然與太陰病有關(guān)。

2.2 太陰病之脾虛陽郁水停證—與苓桂術(shù)甘湯鑒別

太陰病內(nèi)容在《傷寒論》中篇幅最少，只有8條原文，但是并不代表太陰病的內(nèi)容只在這8條原文當(dāng)中，而是散見在各章之中。例如太陽病中有涉及手太陰肺臟病變的方證，小青龍湯證、結(jié)胸證等。桂枝人參湯證、苓桂術(shù)甘湯、理中丸等亦包含足太陰脾的病變，由于涉及變證，仲景將其放在其他各個篇章中探討。

脾性喜燥而惡濕，脾虛最易夾濕，且論中有胃陽虛水停的茯苓甘草湯證，外寒兼肺寒內(nèi)飲的小青龍湯證，腎陽虛水停的真武湯證。對于脾陽虛水停，多數(shù)醫(yī)家將其認為是苓桂術(shù)甘湯證?！秱撝v義》[6]教材中將苓桂術(shù)甘湯證病機歸納為脾虛水停，水氣上沖。劉渡舟在《傷寒挈要》[8]中指出：“這個病是和心、脾、腎的陽氣虛衰有關(guān)，而心陽虛衰，又為發(fā)病的關(guān)鍵”。從而將其列為水心病的代表方劑，真知灼見也，說明此證越過了當(dāng)以扶正健脾利水的階段，苓桂術(shù)甘湯證已經(jīng)出現(xiàn)了邪盛正虛的表現(xiàn)?！靶南履鏉M,氣上沖胸,起則頭?！备墙沂玖怂畾馐⑿年柼摰臓顟B(tài)，這個階段是以邪盛為主，故方中茯苓用量最大，祛邪為先，其次溫補心陽，在此基礎(chǔ)上才是佐以白術(shù)培土制水。方藥層次分明，治法嚴謹，劉老歸納其病機為水氣上沖證，治以溫化利水，平?jīng)_降逆。字字珠璣，方隨法立，法隨證出，一氣呵成。所以論中當(dāng)有其他脾虛夾濕的代表方證。

《素問·經(jīng)脈別論》曰:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱。水精四布,五經(jīng)并行?！比魏我粋€環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都會影響水液的正常運行，也會導(dǎo)致小便不利。脾陽不足以推動體內(nèi)水液的運行，停聚中焦，在上會影響到肺，出現(xiàn)翕翕發(fā)熱、無汗、頭項強痛等類似水結(jié)胸的癥狀。在結(jié)胸證中有“項亦強,如柔痙狀”，水熱互結(jié)于胸，會出現(xiàn)頭項強痛的癥狀，結(jié)胸為水熱互結(jié)，故有汗出為柔痙，此處為陽郁則無汗。肺主皮毛，脾陽郁則陽氣不能貫穿于整個水液代謝之中，腠理不開為陽氣所郁故無汗?！靶南聺M微痛，小便不利”說明水飲內(nèi)停在中焦脾胃，不能正常轉(zhuǎn)輸運化津液從而內(nèi)郁成為水邪，不通則痛，脾氣不升，肺氣不降，水道受郁于內(nèi)而不能四布，小便不利。

從上述兩個角度的探析可以看出，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證的病位當(dāng)在足太陰脾而非足太陽膀胱。

3 第28條在原文結(jié)構(gòu)中的意義——陽郁介于陽虛和陽盛之間

不僅運用方證分析的方法可以窺探出此證脾虛陽郁水停的病機，從條文所處前后結(jié)構(gòu)的相互聯(lián)系中也可以佐證這種觀點。

仲景在第24條、25條、26條、28條、29條、30條中皆以桂枝湯或者桂枝代表桂枝湯明其治法。《傷寒論》的398條原文有很多內(nèi)在聯(lián)系，仲景會就一問題系統(tǒng)地探討，從而由點到線，由線到面，由面再到一個整體。例如第64條的桂枝甘草湯證、第65條的茯苓桂枝甘草大棗湯證、第67條的茯苓桂枝白術(shù)甘草湯證、第69條的茯苓四逆湯證等幾條就揭示了從心陽虛到正邪交爭欲作奔豚到陽虛水氣上沖再到水盛導(dǎo)致腎陽虛的變化規(guī)律。上述的幾條原文也在某一方面蘊含著類似的暗語。

從上述幾條論述桂枝湯證的原文結(jié)構(gòu)來看，第24條的服桂枝湯反煩說明正氣不能達邪于外，當(dāng)先刺風(fēng)池、風(fēng)府給邪以出路。第26條是服桂枝湯后陽復(fù)太過，出現(xiàn)陽氣有余陽明有熱之證，故以白虎加參湯和之。第29條為中焦陰陽兩虛，誤用桂枝湯走表，更發(fā)散中陽，內(nèi)陷成陽虛厥逆之證，故當(dāng)急以甘草干姜湯以復(fù)脾陽，甘草緩急培中，干姜守而不走，溫補中焦。脾主四肢，脾陽得復(fù)則肢厥得愈。方中甘草與干姜比例為2∶1，此唯恐壯火食氣，乃少火生氣之意。在前為陽復(fù)太過，在后為陽虛不及，在前為邪氣外束，在后亦當(dāng)有正氣內(nèi)束。故第28條為承上啟下之文，處于陽虛和陽盛的中間階段為陽郁，且此陽郁不能外達為正氣內(nèi)為水邪所郁，而非外邪束表，當(dāng)為脾虛陽郁水停的病機。

4 方藥探討——兼論去桂去芍

明確了脾虛陽郁水停的病機，對于是否去桂以及去芍的論述也當(dāng)告一段落。對于不當(dāng)去桂或者去芍的觀點不攻自破。方隨法立，法隨證出，隨證治之。此處的治法當(dāng)為祛脾濕,健脾陽,佐以抑木扶土。通過以方測證的方法,也可以反佐其脾虛陽郁水停的病機。

桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯的方藥組成為“芍藥三兩 甘草二兩，炙 生姜切 白術(shù) 茯苓各三兩 大棗十二枚，擘”。方中生姜能夠溫胃散寒，化氣行水兼有升散之性，尤能散胃中水飲，例如茯苓甘草湯、生姜瀉心湯中生姜為君藥是其將征。白術(shù)健脾燥濕，順其臟性為補，復(fù)其升散之性。茯苓淡滲利濕，功善利脾濕。芍藥抑木扶土，兼有利小便之功，土虛引木來乘，故瀉肝以扶脾。甘草、大棗培土制水，防止水邪太盛。方中白術(shù)茯苓一燥一滲，生姜先泄胃中水飲為脾臟減少負擔(dān)，甘草大棗制水邪，芍藥抑木扶土。方中用藥皆在中焦，除一味芍藥入肝外其余藥味皆以脾胃為主。諸藥合作共復(fù)脾氣散精上歸于肺之能事，則水停得化，脾郁得除，陽氣通達，諸癥向愈。

5 案例舉隅

陳慎吾老大夫生前治一發(fā)熱患者，屢經(jīng)醫(yī)治而發(fā)熱不退。問其小便不利，胃脘脹滿不適，脈沉而弦，舌苔水白。陳老辨為水飲內(nèi)停，陽氣外郁之發(fā)熱，乃不治熱而治水，用本方三劑熱退而安[8]。(《傷寒挈要》)

按 此案為桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證的典型醫(yī)案，案中發(fā)熱、小便不利、胃脘脹滿、舌苔水白，諸癥皆備。故陳老給予桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯三劑熱退而安，抓住了脾虛陽郁水停的病機，病機一解，則病證悉除。

患者,女性,年約五旬?；颊呓?jīng)常跌倒抽搐,昏不知人,重時每月發(fā)作數(shù)次,經(jīng)西醫(yī)診斷為癲癇,多方治療無效。后由學(xué)院職工介紹來學(xué)院找我(李克紹老師-作者注)診治。望其舌上,一層白砂苔,干而且厚。觸診胃部，痞硬微痛,並問知其食欲不佳,口干欲飲。此系水飲結(jié)于中脘。但病人迫切要求治療癇風(fēng),並不以胃病為重。我想，癲癇雖然是腦病,但是腦部這一興奮灶,必須通過刺激才能引起發(fā)作,而引起刺激的因素,在中醫(yī)看來是多種多樣的,譬如用中藥治療癲癇,可以任選祛痰、和血、解郁、理氣、鎮(zhèn)痙等各種不同的方法,有時都能減輕發(fā)作,甚至可能基本痊愈,就是證明。本患者心下有宿痰水飲,可能就是癲癇發(fā)作的觸媒。根據(jù)以上設(shè)想,即仿桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯意,因本證不發(fā)熱,把桂枝、姜、棗一概減去,又加入枳實消痞,僵蠶、蜈蚣、全蝎以搜絡(luò)、祛痰、鎮(zhèn)痙。處方:茯苓、白術(shù)、白芍、炙甘草、枳實、僵蠶、蜈蚣、全蝎?；颊哂谝荒旰笥謥韺W(xué)院找我看病,他說,上方連服數(shù)劑后,癲癇一次也未發(fā)作,當(dāng)時胃病也好了?，F(xiàn)今胃病又發(fā),只要求治療胃病云云。因又與健脾理氣化痰方而去[9]。(《傷寒解惑論》)

按 此證李老辨病識機，不拘泥于常法，有是證用是方。外在癇風(fēng)與內(nèi)在胃證皆可以水飲停聚中焦，脾陽受郁統(tǒng)之。故以桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯之意，佐以祛風(fēng)搜絡(luò)止痙之藥，加大透邪外出的力量。此標(biāo)本兼治，重在治本，水飲去，脾陽復(fù)，則中氣足，正氣存內(nèi)，邪不可干。病機一除，諸癥悉愈，故能收到令人滿意的療效。

6 總結(jié)

綜上所述，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯的病機不含有表證，其病位在足太陰脾而非足太陽膀胱，為水盛正虛階段之前的脾虛陽郁水停證。通過對原文結(jié)構(gòu)的分析、運用以方測證的方法以及臨床驗案的經(jīng)驗，可以從側(cè)面佐證這一結(jié)論的成立。同時，多角度的分析探討也更能說明此觀點的客觀性。

[1] 熊曼琪.傷寒論主編[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000.

[2] 明·方有執(zhí).傷寒論條辨[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2009：3.

[3] 李心機.《傷寒論》桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證思路尋繹[J].中國醫(yī)藥學(xué)報,1995,10(2):15-17，63.

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[5] 清·柯琴.傷寒來蘇集[M].王晨等，校注.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1998.

[6] 王慶國.傷寒論講義[M].北京：高等教育出版社,2007：12.

[7] 吳麗芹.《傷寒論》“桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證”評述[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(自然科學(xué)版),2000,42(4):204-205.

[8] 劉渡舟.傷寒挈要[M].聶惠民，傅世垣，編著.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：12.

[9] 李克紹.傷寒解惑論(下)[J].山東中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,1978,2(2):4-33.

(本文編輯： 禹佳)

北京中醫(yī)藥大學(xué)新奧基金

100029 北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院[楊一玖(碩士研究生)、陳明]

楊一玖(1991- )，2014級在讀碩士研究生。研究方向：《傷寒論》六經(jīng)辨治規(guī)律的研究。E-mail：xxzyyyj@bucm.edu.cn

陳明(1962- )，博士，教授，博士生導(dǎo)師。研究方向:《傷寒論》六經(jīng)辨治規(guī)律的研究。E-mail:cmwg185@126.com

R222.2

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.12.017

2016-04-02)