蘇英英 樓麗華

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 杭州·310053）

樓麗華教授治療肉芽腫性乳腺炎伴雙下肢結(jié)節(jié)性紅斑經(jīng)驗(yàn)

蘇英英 樓麗華*

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 杭州·310053）

肉芽腫性乳腺炎，是發(fā)生于乳腺的一類特殊的慢性非細(xì)菌性炎癥，多見(jiàn)于中年女性。樓麗華教授認(rèn)為肉芽腫性乳腺炎屬于炎性乳房疾病的一種，可由先天稟賦不足或者后天外受邪毒、哺乳不當(dāng)，飲食不節(jié)、七情內(nèi)傷等引起氣滯、痰凝、血瘀阻于經(jīng)絡(luò)，或結(jié)滯成塊，或熱盛肉腐成膿，而紅斑可為疾病早期的一個(gè)伴隨癥狀，在治療上采取“治病求本”，重在溫陽(yáng)化痰、散寒通滯，使機(jī)體陽(yáng)氣通達(dá)，病邪得以祛除?！皽赝ā笨扇テ洳∫颍榻j(luò)通則氣血順，紅斑亦隨之消退，邪去則正安，疼痛消失，臨床收效甚佳。

樓麗華 肉芽腫性乳腺炎 結(jié)節(jié)性紅斑 臨床經(jīng)驗(yàn)

樓麗華，教授，國(guó)家級(jí)名中醫(yī)，國(guó)家中醫(yī)藥管理局乳腺病重點(diǎn)?？茖２〗ㄔO(shè)基地學(xué)科帶頭人，“樓麗華全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室”指導(dǎo)老師，浙江省中醫(yī)院乳腺病中心創(chuàng)始人。40余年專注運(yùn)用中醫(yī)藥診治乳腺疾病，首開(kāi)溫通治癰的新思路、新治法，乳腺炎癥患者免受疾病之痛、手術(shù)之苦。茲就導(dǎo)師樓麗華教授運(yùn)用陽(yáng)和湯加減治療肉芽腫性乳腺炎伴雙下肢結(jié)節(jié)性紅斑驗(yàn)案介紹如下：

1 病名

肉芽腫性乳腺炎(granulomatous mastitis,GM)，由Kessler[1]等1972年首次提出，國(guó)內(nèi)1986年首先由馬國(guó)華報(bào)道，又稱乳腺肉芽腫性小葉炎，是發(fā)生于乳腺的一類特殊的慢性非細(xì)菌性炎癥。臨床多見(jiàn)于中年女性，主要為乳房腫塊或膿腫，外上象限多見(jiàn)，腫塊大者可累及整個(gè)乳房。多因無(wú)明顯誘因的腫塊就診，部分患者伴有疼痛或壓痛，亦可出現(xiàn)皮膚紅腫、破潰。手術(shù)局部或局部擴(kuò)大切除并不能完全控制疾病的進(jìn)展，反復(fù)發(fā)作往往需要多次的手術(shù)治療，導(dǎo)致乳房毀損嚴(yán)重。本病發(fā)病率低,臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查亦無(wú)明顯特異性,與乳腺癌相似,極易誤診，對(duì)治療造成難度。而肉芽腫性乳腺炎伴雙下肢紅斑在臨床更是罕見(jiàn)，國(guó)外報(bào)道較少，且均為個(gè)例報(bào)道。1987年，Adam s[2]報(bào)道并認(rèn)為雙下肢紅斑的癥狀支持肉芽腫性乳腺炎發(fā)病機(jī)制與免疫系統(tǒng)相關(guān)。本病病因機(jī)制目前尚不明確，明確診斷有賴于組織病理學(xué)檢查。臨床治療，頗為棘手。

2 病因病機(jī)

2.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)

本病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病因尚不明確。目前肉芽腫性乳腺炎的病因及發(fā)病機(jī)制尚未達(dá)到共識(shí)，但綜合文獻(xiàn)報(bào)道可發(fā)現(xiàn)該病與乳房外傷或感染、自身免疫系統(tǒng)疾病、服用避孕藥物等致體內(nèi)激素失衡、哺乳不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)。其病理可見(jiàn)各種混雜的炎細(xì)胞浸潤(rùn)，病變以乳腺小葉為中心，常發(fā)生于乳腺外周區(qū)域，以外上象限為多見(jiàn)，大者可累及整個(gè)乳房。

2.2 祖國(guó)醫(yī)學(xué)

本病在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中尚未明確記載。中醫(yī)認(rèn)為，人體以陽(yáng)氣為根本，所謂“得陽(yáng)者生，失陽(yáng)者亡”，《素問(wèn)·生氣通天論篇》中提出: “陽(yáng)氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明?！泵鞔_強(qiáng)調(diào)了顧護(hù)人體陽(yáng)氣的理論意義。而乳房為足陽(yáng)明胃經(jīng)所司，乳頭為足厥陰肝經(jīng)所司，因此治療應(yīng)順其生理狀態(tài)，以溫陽(yáng)為妥。

3 驗(yàn)案舉例

趙某，女，35 歲。2015 年11 月23日因發(fā)現(xiàn)左乳腫塊伴疼痛1月余首診?；颊咦允?月余前突然出現(xiàn)左乳上中有疼痛感，自查發(fā)現(xiàn)左乳上中有一腫塊，雞蛋大小，周圍皮膚不紅，疼痛較明顯，予消炎藥（具體不詳）靜滴2周，疼痛緩解，腫塊未見(jiàn)明顯改變。半月余前腫塊突然變大，疼痛明顯，雙下肢出現(xiàn)結(jié)節(jié)性紅斑伴疼痛，雙側(cè)小腿較嚴(yán)重，伴踝關(guān)節(jié)、腘窩區(qū)域疼痛及偶伴麻木感。2015.11.5超聲所見(jiàn)：左乳上方可見(jiàn)一個(gè)不均回聲團(tuán)，范圍約1.8*4.9*5.1cm，邊界不清，內(nèi)部回聲不均，局部可見(jiàn)不規(guī)則暗區(qū)。提示：左乳不均回聲團(tuán)，考慮炎癥可能。乳房磁共振的影像學(xué)表現(xiàn)：左乳上中區(qū)域見(jiàn)有節(jié)段性異常信號(hào)影，邊緣不規(guī)則……動(dòng)態(tài)增強(qiáng)呈不均勻強(qiáng)化，時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線呈流出型，左側(cè)供乳動(dòng)脈豐富。結(jié)論：左乳上中區(qū)域節(jié)段性異常信號(hào)影，考慮乳腺炎癥可能，建議治療后復(fù)查；BI-RADS-3。遂于外院行左乳腫塊穿刺術(shù)，術(shù)后病理：“左乳”乳腺慢性化膿性炎伴肉芽腫形成?，F(xiàn)為求進(jìn)一步治療特來(lái)就診。查體：神清，精神可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，無(wú)特殊病容。無(wú)發(fā)熱、寒顫，無(wú)關(guān)節(jié)畸形，未見(jiàn)皮膚丘疹、風(fēng)團(tuán)及皮下出血點(diǎn)。雙乳頭正常，左乳稍大，左乳上中及外上皮色稍紅，腫塊約10cm×7.5cm，質(zhì)硬，界欠清，活動(dòng)度較差，表面欠光滑，壓痛明顯，擠壓雙乳頭未見(jiàn)異常分泌物擠出。雙側(cè)腋下未觸及淋巴結(jié)。雙下肢可見(jiàn)密集環(huán)狀紅斑，雙側(cè)小腿脛前較多，質(zhì)硬，呈團(tuán)塊狀，皮色紅稍暗，疼痛較甚，壓痛明顯。納可寐差，二便尚調(diào)。舌質(zhì)淡，苔白，脈沉、細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清抗鏈球菌溶血素“0”測(cè)定、免疫五項(xiàng)、結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)均未見(jiàn)異常。樓教授予以陽(yáng)和湯加減7劑。一周后復(fù)診，乳房腫塊皮色紅，質(zhì)較硬，疼痛稍好轉(zhuǎn)；雙下肢紅斑皮色暗，疼痛減輕，壓痛+。繼服中藥4周，乳房皮色基本正常，左乳上中腫塊約6.5*4.5cm，質(zhì)明顯變軟，疼痛基本消失，壓痛+；雙下肢紅斑消退，疼痛消失。囑繼服中藥治療，以溫陽(yáng)化痰，散寒通滯，消腫散結(jié)。

臨證體悟：慢性肉芽腫性乳腺炎與漿細(xì)胞性乳腺炎均屬于炎性乳房疾病中的疑難雜癥。兩者的臨床表現(xiàn)非常相似，腫塊都伴有紅腫，部分紫暗或皮色正常，腫塊質(zhì)多較硬，膿腔多發(fā)，病程遷延等特點(diǎn)。樓教授認(rèn)為本病的發(fā)生可由先天稟賦不足或者后天外受邪毒、哺乳不當(dāng)，飲食不節(jié)、七情內(nèi)傷等引起氣滯、痰凝、血瘀阻于經(jīng)絡(luò)，或結(jié)滯成塊，或熱盛肉腐成膿。在治療上，通過(guò)對(duì)臨床癥候的分析，樓麗華教授認(rèn)為兩者的中醫(yī)辨證是基本一致的，女子以血為用，各類炎性乳房病的膿液、滲出液等皆為氣血所化，日久則氣血皆耗，陽(yáng)氣虧損。陽(yáng)不足則寒凝痰滯，病不能愈，病證總屬陰證。因此還是可以采取陽(yáng)和湯加減為主的溫通法進(jìn)行治療。肉芽腫性乳腺炎伴雙下肢結(jié)節(jié)性紅斑在臨床較為罕見(jiàn)，其紅斑的出現(xiàn)目前沒(méi)有明確的病因機(jī)制，但在臨床觀察治療中發(fā)現(xiàn)隨著乳房腫塊的好轉(zhuǎn)，其紅斑亦明顯好轉(zhuǎn)進(jìn)而消退，疼痛癥狀消失，因此可認(rèn)為紅斑為疾病早期的一個(gè)伴隨癥狀，可因寒凝痰瘀，經(jīng)脈不暢，氣血運(yùn)行受阻所致。因此在治療上采取“治病求本”，重在溫通散結(jié)[3]，“溫”能散寒，寒去則血脈、乳絡(luò)自通，“通”者以通滯消塊也。不通則痛；瘀則成腫化膿成瘺。方中麻黃，辛、溫，微苦，通腠理，散寒凝；熟地，甘、微溫，溫補(bǔ)和營(yíng)。熟地得麻黃可使血脈通，肌腠和；麻黃得熟地則發(fā)表而通絡(luò)。鹿角片，味咸，性溫，籍血肉有情之品，補(bǔ)腎助陽(yáng)，兼活血散瘀消腫。白芥子辛溫，利氣豁痰，通絡(luò)散腫。炮姜炭藥性辛熱，湊溫散寒，通血脈之功。皂角刺、炮山甲消腫散結(jié)排膿。甘草性甘平，生用可解毒、調(diào)和諸藥。諸藥合用，可溫補(bǔ)陽(yáng)虛，充血和營(yíng)，寒凝痰滯得解，腫塊得以消散。共奏溫陽(yáng)化痰、散寒通滯之效，機(jī)體陽(yáng)氣通達(dá)，病邪得以祛除?！皽赝ā笨扇テ洳∫?，乳絡(luò)通則乳汁、分泌物、膿液、壞死組織等得以排除。乳絡(luò)通則氣血順，邪去則正安，紅斑亦隨之消退，疼痛消失。多年來(lái)的臨床實(shí)踐也再次表明，本類疾病若濫用清熱解毒等“清涼之品”，易致氣血凝滯，乳絡(luò)收引，腫塊欲消不消，欲膿不膿，形成僵塊，對(duì)疾病整個(gè)治療過(guò)程是不利的。因此“寒涼之品”需謹(jǐn)慎使用。

[1] Kessler E, Wolloch Y. Granulomatous mastitis: a lesion clinically simulating carcinoma.[J]. American Journal of Clinical Pathology, 1972, 58(58):642-646.

[2] Adams DH，Hubscher SG，Scott DG.Granulomatous mastitis-a rare cause of erythema nodosum[J].Postgrad Med J，1987，63（741）：581-582.

[3] 丁嫦英，趙虹.樓麗華教授治療乳癰經(jīng)驗(yàn)[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2010，(23)：46-47.

（2014-04-20 收稿）

浙江省樓麗華名老中醫(yī)專家傳承工作室·310006