鄒純純 葉 平

（浙江中醫(yī)藥大學·杭州 310053）

·經驗介紹·

葉平運用補腎活血法治療子宮動脈血流阻力偏高的復發(fā)性流產經驗總結

鄒純純 葉 平*

（浙江中醫(yī)藥大學·杭州 310053）

目的：介紹葉平運用補腎活血法治療子宮動脈血流阻力偏高的復發(fā)性流產經驗總結。方法：通過跟葉平主任臨診，整理臨床相關病例資料，總結葉平運用補腎活血法治療子宮動脈血流阻力偏高的復發(fā)性流產的學術思想和臨床經驗，并附上病案。結果：葉平認為本病的病機為腎精不足，肝郁血瘀，治療上與補腎益精，疏肝活血為主，根據經期和非經期分別指標及標本兼治療，隨證加減，故療效顯著。結論：葉平運用補腎活血法治療子宮動脈血流阻力高的復發(fā)性流產有獨特的臨床經驗和療效，值得深入體會。

復發(fā)性流產 補腎活血 疏肝 安胎

葉平教授為浙江省立同德醫(yī)院生殖免疫科主任，系浙江省中青年臨床名中醫(yī)，從事中醫(yī)婦科臨床工作20余年，師承師承復旦大學附屬婦產科醫(yī)院李超荊教授、李大金教授、浙江中醫(yī)藥大學范永升教授、浙江省人民醫(yī)院葉再元教授、浙江省中醫(yī)院王香桂教授。擅長中西結合診治反復自然流產、不孕癥，尤其是封閉抗體低下型復發(fā)性流產，在省內首創(chuàng)封閉抗體低下型反復自然流產的生殖免疫學檢測和配偶白細胞體外誘生免疫。筆者有幸隨師坐診，受益匪淺，現將葉師治療子宮動脈血流偏高引起的復發(fā)性流產的經驗介紹如下：

復發(fā)性流產（RSA）是指同一性伴侶連續(xù)自然流產3次及3次以上者。但近年來許多學者提出將連續(xù)發(fā)生的2次自然流產納入RSA范疇，原因是連續(xù)2次自然流產后，再次妊娠的流產率高達50%以上，需要開始藥物干預治療。西醫(yī)認為其原因包括遺傳因素、內分泌因素、生殖器官異常、感染因素、免疫因素。多項研究[1,2,3,4]表明流產次數與子宮動脈血流成正比，復發(fā)性流產的患者子宮動脈血流偏高，可能引起孕早期的生化妊娠、胎停，孕中期的胎兒生長受限甚至孕晚期還可能出現妊高癥。

1 腎虛為本，血瘀為標

墮胎或小產連續(xù)三次以上稱為滑胎，或者“數墮胎”?！杜平浘]》引《女科集略》曰：“女子腎臟系于胎，是母之真氣，子所系也，若腎氣虧損，便不能固攝胎元”。腎為先天之本，腎主生殖、主藏精，胞胎所養(yǎng)皆賴先天腎精滋養(yǎng)和腎氣的強固。腎亦為沖任之本，胎之所系，故腎虛、沖任不固則將難免發(fā)為滑胎?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》篇曰:“有所墮墜，惡血留內。”而且反復流產傷及沖任胞絡，導致瘀血滯留胞中，再孕后又因精血聚于下以養(yǎng)胎，匯聚之精血又增加氣血運行阻力，進而又加劇了瘀血形成，瘀血不去，新血不生，故屢孕屢墮。蕭塤在女科經綸中云“婦人以血為害，婦人從于人，凡事不得轉行，每多憂思忿郁，郁氣居多”。屢孕屢墮的婦人情緒不暢，精神壓力大，長期如此導致氣血不暢，瘀阻于內,故肝郁常與血瘀并存，腎虛與血瘀相互影響，女子滑胎多傷腎精，精血同源，故常腎陰虛，腎陰虛則煎熬陰血，導致血瘀于內，阻止經絡，再孕時精血無法榮養(yǎng)胎兒而表現為虛證。葉師總結子宮動脈血流偏高引起的自然流產多腎虛為本，血瘀為標，兼肝郁。

2 補腎益精，疏肝活血

葉師在治療復發(fā)性流產患者時，常囑其經前1周查子宮動脈血流，若任意一側RI值大于0.8或S/D（左側+右側）大于12則診斷為子宮動脈血流偏高。正常成年女性在非孕及早孕時，子宮動脈呈現高阻力血流狀態(tài)，多數子宮動脈多普勒頻譜?？梢娛鎻埰凇癡”切跡。妊娠9周后，由于胎兒生長發(fā)育的需要，在胎盤產生的激素參與下，子宮“血管重筑”子宮螺旋動脈肌層和彈性纖維不斷被胎盤滋養(yǎng)細胞浸潤，管壁擴大而無彈性，血管阻力逐漸降低[5],從而實現母兒之間的營養(yǎng)交換。如果這一變化未能按時充分發(fā)生，則會影響妊娠的正常發(fā)育，甚至出現流產[6]。故在孕前降低復發(fā)性流產病人的子宮動脈血流至關重要。葉師治療該病在經期治標為主，以桂枝茯苓丸加減，葉師認為經期一方面在排泄月經，祛除陳舊性瘀濁；另一方面已開始生新，為新周期做準備，故予活血化瘀為治則，促進除瘀生新。又復發(fā)性自然流產患者常精神抑郁緊張，《丹溪心法》：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人生諸病，多生于郁。”故治療上應注重疏肝，常常在方中加入元胡、川楝子，疏肝理氣，配合桂枝茯苓丸活血化痰，此外還重用益母草活血，清·陳士鐸在 《本草新編》 中記載 :“益母草，味辛、甘，氣微溫，無毒。胎前、產后，皆可用之，去死胎最效，行瘀生新，亦能下乳。其名益母，有益于婦人不淺”，現代藥理學研究表明益母草能顯著降低紅細胞壓積、全血比粘度低切部分、全血還原比粘度低切部分、粘度指數和紅細胞聚集指數，抑制血小板聚集作用，降低血液及血漿黏度，預防和抑制微小血管血栓形成，從而起到活血的作用，故方中重用30g益母草。

而在非經期，血?？仗摚锼幪幱诘拖?，故葉師治療上更注重補腎益精，輔以疏肝活血的中藥。以五子衍宗丸+逍遙散加減。此五子衍宗丸非彼五子衍宗丸，該方去掉了原方中的車前子和五味子，改為桑葚子和女貞子，使全方更注重補益腎氣和腎精，又重用熟地30g，補血衰，滋培腎水，填骨髓，益真陰，使全方補腎益精為主，此類病人患病已久，多肝郁氣滯，單補益腎精又恐愈補愈滯，故加入逍遙散疏肝健脾，使得全方補而不滯。

葉師在治療子宮動脈血流偏高三個月再囑其復查，若該值下降至正常水平，則囑患者開始備孕，監(jiān)測排卵、BBT等。待到確診妊娠后，因多次墮胎易致腎虛，胎失所系，沖任不固，故常予壽胎丸加減補腎保胎治療，并酌加活血養(yǎng)血之品預防子宮動脈血流阻力異常。

3 驗案舉例

屠某，女，30歲，0-0-2-0。2015年08月03日初診。詳細詢問病史，患者2014年11月孕40+天，HCG翻倍差，B超提示未見胎心，予清宮術；2015年8月孕60+天，B超提示胎停，行清宮術。女方血性“A”。中醫(yī)體質報告顯示血瘀質。雙方染色體檢查無殊。婦科感染類未見異常，抗心磷脂抗體、抗卵巢抗體、抗子宮內膜抗體、抗透明帶抗體、抗精子抗體等均為陰性，甲狀腺功能無殊，子宮動脈（2015.8.18）：左側RI:7.3，S/D 0.8，右側RI：7.8，S/D：0.85。舌紅，苔薄白，脈沉澀。（2015.7.31）月經第三天生殖激素：FSH：6.5mIU/ L,LH:4.63mIU/L，E2：32pg/ml?；颊咂剿卦陆浺?guī)則，初潮年紀 13 歲，周期28～30天，經期7天，lmp7.28，量色質無數，7天凈，行經期感小腹墜痛、腰酸，舌淡苔薄，脈遲緩，大便日1-2次。處方：桂枝10g，茯苓12g，桃仁9g，赤芍12g，丹皮9g，牛膝9g，益母草30g，元胡12g，川楝子12g，路路通15g，皂角刺12g。每日一劑，經期口服三天，月經凈后再就診。

2015年09月02日復診，訴上次經期有血塊排出，色黯，偶有腹痛，腰酸，現月經已凈。近日來睡眠較差，夜間常醒，二便調，胃納可，舌紅，苔薄白，脈沉緩，予處方：當歸12g，白芍15g，柴胡9g，茯苓12g，白術12g，陳皮9g，雞血藤15g，黨參15g，熟地黃30g，杜仲9g，枸杞子12g，菟絲子12g，桑葚子15g，覆盆子9g，女貞子15g，制遠志12g，丹參12g。 每日一劑，分兩次口服。共14劑。后患者半月一次復診，運用兩方隨證加減。2015-12-21復查子宮動脈：左側RI:4.1，S/D 0.75，右側RI：3.49，S/D：0.71。子宮動脈血流回復正常，囑患者備孕并B超監(jiān)測卵泡。

停經30+天測血HCG(+),訴有腰酸，無腹痛，無陰道出血，孕酮可，血HCG翻倍可，舌淡苔薄白，脈緩。予處方：川斷9g，桑寄生12g，白術12g，白芍15g，黃芩12g，黨參15g，菟絲子15g，苧麻根20g，蘇梗6g，熟地15g，陽春砂9g，山藥20g，丹參12g，當歸9g。每日一劑，分兩次口服，共14劑，半月一次復診，患者9+周時復查子宮動脈血流：左側RI:4，S/D 0.7，右側RI：3，S/D：0.67。現患者孕10+周，B超提示胎心無殊，無腹痛及陰道出血等情況。

按：此例病案屬于復發(fā)性流產。以往第1-2胎均用過西藥黃體酮針劑及膠囊，未成功。葉師囑其先做相關檢查，包括抗體類、感染類、甲狀腺功能及子宮動脈血流類、中醫(yī)體檢等，找出相關原因對癥治療，此處病因為子宮動脈血流阻力偏高，先囑患者暫時避孕，藥物治療待其好轉再備孕。葉師認為此病本為腎精不足，標為肝郁血瘀。腎主骨，腰為腎之府，故此類患者經期常腰酸，腎虛胎元不固，常屢孕屢墮?；颊呔貌∮艚Y于心，心失所養(yǎng)，肝失調達，氣機郁滯，故夜間睡眠差，經前多伴有乳房脹痛。肝郁于內，氣滯則血瘀，故舌淡苔薄，脈遲緩，經期氣血相對充盛，治療上方用桂枝茯苓丸加減，以活血化瘀為主，方中加入遠志益心氣，路路通、皂角刺助桂枝、桃仁破血。非經期以腎虛為主，故以五子衍宗丸+逍遙散以補腎益精，疏肝活血，五子衍宗丸原方偏于治療腎陽虛，此處去原方車前子和五味子，改為桑葚子和女貞子，再加入30g熟地以增補腎益精之功。治療三個月后復查子宮動脈血流，提示動脈阻力降至正常范圍后，囑其備孕。

《素問·奇病論》曰：“胞絡者系于腎”，腎精充足、腎氣旺盛則任脈通，太沖盛而能孕育腎氣，對于復發(fā)性流產的病人葉師注重孕前早期預防，以健脾益腎為治則，故孕期以壽胎丸加減補腎安胎，張錫純自釋云“胎在母腹者，果善吸其母之氣化，自無下墜之慮，且男女生育者，皆賴腎氣作用。菟絲子能補腎，腎旺自能蔭胎。寄生能養(yǎng)血，強筋骨，能大使胎氣強壯，故《神農本草經》載其能安胎……壽胎丸重用菟絲子為主藥，而以續(xù)斷、寄生、阿膠諸藥輔之”。早孕期常有惡心嘔吐，故加入蘇梗、陽春砂理氣止嘔，子宮動脈血流偏高，予加入當歸、丹參補血活血，使得全方共奏補腎安胎，疏肝活血。

經驗體會：目前復發(fā)性自然流產病人日趨增多，其中子宮動脈血流阻力也在受到越來越多醫(yī)者的關注，這可能與血栓前狀態(tài)有關，許多病人凝血功能及D二聚體未見明顯異常，但是子宮動脈血流阻力卻很高，運用阿司匹林及肝素又可能影響肝腎功能，故葉師治療此類疾病常運用中藥活血化瘀補腎填精法。對復發(fā)性流產和大部分醫(yī)家一樣遵從補腎為主，但根據經期血瘀為主用桂枝茯苓丸治標，而在非經期補腎活血，標本兼顧，而在孕期也能大膽酌加活血養(yǎng)血之品，此外考慮患者多次流產孕后焦慮加重，一方面需心理疏導，另一方可酌加疏肝理氣之品，保胎至孕3月方可安穩(wěn)。

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[5] 李艷萍,諶兵來,曾文潔,劉年彬. 整合素β1在早孕流產絨毛組織中的表達[J].中華婦產科雜志,1999,04:52.

[6] 李艷萍,諶兵來,曾文潔,等.整合素1在早孕流產絨毛 組織中的表達[J].中華婦產科雜志, 1999, 34(4):245.

（2016-05-25 收稿）

* 浙江省立同德醫(yī)院·310053