錢峰　李建平　王瑞　趙作靜

(河南宏力醫(yī)院 消化內(nèi)科　河南 長(zhǎng)垣　453400)

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幽門環(huán)狀肌切開(kāi)治療先天性肥厚性幽門狹窄的效果觀察

錢峰李建平王瑞趙作靜

(河南宏力醫(yī)院 消化內(nèi)科河南 長(zhǎng)垣453400)

【摘要】目的探討在超細(xì)胃鏡直視下幽門環(huán)狀肌切開(kāi)治療先天性肥厚性幽門狹窄(CHPS)的臨床效果。方法選取河南宏力醫(yī)院2010年2月至2014年12月行內(nèi)鏡下幽門肌切開(kāi)術(shù)治療的32例CHPS患兒。在內(nèi)鏡直視下應(yīng)用注射針將分別對(duì)前壁、后壁、小彎側(cè)及大彎側(cè)行黏膜下注射，應(yīng)用針式切開(kāi)刀沿幽門管縱軸向胃竇方向進(jìn)行環(huán)狀肌切開(kāi)術(shù)。術(shù)后隨訪治療效果。結(jié)果32例患兒術(shù)后梗阻癥狀均逐漸緩解，術(shù)后平均住院天數(shù)為(8.2±1.6)d，術(shù)后嘔吐停止時(shí)間為1～12 d，其中合并吸入性肺炎17例，經(jīng)治療后均治愈出院。術(shù)后門診隨訪6個(gè)月～2 a，均無(wú)嘔吐及其他并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論超細(xì)胃鏡下幽門肌切開(kāi)術(shù)具有創(chuàng)傷小、安全性高、操作相對(duì)簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少、費(fèi)用低、療效好的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】幽門環(huán)狀肌切開(kāi)；先天性肥厚性幽門狹窄；超細(xì)胃鏡

先天性肥厚性幽門狹窄(congenital hypertrophic pyloric stenosis，CHPS)是新生兒和嬰幼兒期常見(jiàn)病，主要表現(xiàn)為喂奶后進(jìn)行性噴射狀嘔吐，通過(guò)上腹部彩超和上消化道造影可以確診。其發(fā)病位居消化道畸形疾病的第3位，如果得不到正確的治療，患兒將發(fā)生嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致器官衰竭甚至死亡。本文對(duì)接受內(nèi)鏡下幽門肌切開(kāi)術(shù)治療的32例CHPS患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討其治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取河南宏力醫(yī)院2010年2月至2014年12月行內(nèi)鏡下幽門肌切開(kāi)術(shù)治療的32例CHPS患兒，其中男22例，女10例，年齡28～92 d，入院體質(zhì)量3.2～4.3 kg。所有患兒均符合CHPS診斷標(biāo)準(zhǔn)，均于喂奶后數(shù)分鐘到1 h內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性噴射狀嘔吐，排除合并其他部位先天性疾病。術(shù)前患兒家屬均簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

1.2設(shè)備PENTAX-EG-1870K超細(xì)胃鏡(鏡身直徑5.9 mm，活檢鉗道2 mm)，WILSON-COOK針式切開(kāi)刀，OLYMPUS高頻切開(kāi)刀，WILSON WF-1816NO705注射針，氬氣等離子凝固止血儀。

1.3治療方法

1.3.1手術(shù)操作禁食、常規(guī)鎮(zhèn)靜麻醉、吸氧、心電監(jiān)護(hù)，超細(xì)胃鏡常規(guī)循腔進(jìn)鏡至十二指腸降段，退鏡觀察十二指腸、幽門、胃部情況，內(nèi)鏡下均可見(jiàn)幽門狹窄，幽門管肥大、增厚，形似橄欖狀，在內(nèi)鏡直視下應(yīng)用注射針將甘油果糖腎上腺素美蘭注射液(具體配置方法為甘油果糖200 ml+腎上腺素2 mg+美蘭0.5 ml形成混合液)分別對(duì)前壁、后壁、小彎側(cè)及大彎側(cè)行黏膜下注射，應(yīng)用針式切開(kāi)刀沿幽門管縱軸向胃竇方向依次切開(kāi)狹窄段幽門管黏膜及環(huán)狀肌，直至暴露縱行肌，切割長(zhǎng)度以2～4 mm為宜，術(shù)后未見(jiàn)出血、穿孔即可退鏡。

1.3.2術(shù)后處理常規(guī)禁食24 h，喂食后觀察患兒嘔吐次數(shù)變化，術(shù)后1周復(fù)查彩超、上消化道造影評(píng)估手術(shù)效果。

2結(jié)果

32例患兒術(shù)后梗阻癥狀均逐漸緩解，術(shù)后平均住院天數(shù)為(8.2±1.6)d，術(shù)后嘔吐停止時(shí)間為1～12 d，其中合并吸入性肺炎17例，經(jīng)治療后均治愈出院。術(shù)后門診隨訪6個(gè)月～2 a，均無(wú)嘔吐及其他并發(fā)癥發(fā)生。23例患兒術(shù)后隨訪時(shí)間超過(guò)6個(gè)月，體質(zhì)量達(dá)到同齡兒的正常范圍，32例患兒術(shù)后幽門超聲、鋇餐檢查結(jié)果均較術(shù)前有不同程度改善。

3討論

CHPS是嬰幼兒常見(jiàn)的先天性消化系統(tǒng)疾病之一，發(fā)病率為0.1%～0.3%[1]，以男嬰居多，男女比例為(4～5)∶1，親代尤其母親患病者的子女患病率高，在美國(guó)大約每400個(gè)活產(chǎn)兒中有1例患有此病，發(fā)病率隨種族不同而變化，白種嬰兒患病更常見(jiàn)，非洲、美洲和亞洲人發(fā)病率相對(duì)較低，遺傳性及家族易患性已經(jīng)被認(rèn)為是重要因素，CHPS者體液控制、幽門神經(jīng)分布、胞外基質(zhì)蛋白的異常也多有報(bào)道。隨著研究的深入，越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為幽門管局部神經(jīng)節(jié)細(xì)胞發(fā)育不良是引起幽門肌肉肥厚的主要原因[2]。及時(shí)早期明確診斷是治愈CHPS的關(guān)鍵。

傳統(tǒng)治療方式多采用外科開(kāi)腹和腹腔鏡下幽門環(huán)狀肌切開(kāi)術(shù)，目前Ramstedt手術(shù)和腹腔鏡下幽門環(huán)狀肌切開(kāi)術(shù)仍為臨床上最為常用的治療手段。本研究中32例患兒均采用鎮(zhèn)靜麻醉和麻醉醫(yī)師全程生命體征監(jiān)控，切實(shí)保障了手術(shù)的安全進(jìn)行，讓術(shù)者能夠更好地進(jìn)行術(shù)中觀察和順利完成各種精細(xì)操作，大大提高了手術(shù)的成功率。術(shù)中采用的超細(xì)胃鏡直徑為5.9 mm，在術(shù)前能夠順利通過(guò)狹窄部進(jìn)入十二指腸，很好地觀察整個(gè)幽門情況，并在整個(gè)術(shù)中清晰直視切口位置和切口深度，為術(shù)者提供良好視野。行幽門環(huán)狀肌切開(kāi)術(shù)前首先行黏膜注射術(shù)，從而使黏膜層、黏膜下層與肌層中間形成保護(hù)墊，避免針狀切開(kāi)刀首次切開(kāi)時(shí)出現(xiàn)切割過(guò)深，然后再行環(huán)形肌切開(kāi)，大大減少了術(shù)中出血和穿孔的發(fā)生。根據(jù)我們的隨訪，無(wú)1例術(shù)后再狹窄發(fā)生，但術(shù)后停止嘔吐的時(shí)間未明顯縮短，考慮與內(nèi)鏡下黏膜切開(kāi)后胃壁炎癥水腫影響幽門排空有關(guān)，但術(shù)后3個(gè)月后充血水腫情況明顯緩解。

在超細(xì)胃鏡直視下治療CHPS后，雖然有部分患兒切口處呈瘢痕愈合，但并無(wú)再狹窄發(fā)生，未影響幽門功能，而且經(jīng)過(guò)6個(gè)月～2 a的術(shù)后門診隨訪，所有病例均無(wú)嘔吐復(fù)發(fā)。超細(xì)胃鏡下幽門肌切開(kāi)術(shù)具有創(chuàng)傷小、安全性高、操作相對(duì)簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少、費(fèi)用低、療效好的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]Oomen M W,Hoekstra L T,Bakx R,et al.Open versus laparoscopic pyloromyotomy for hypertrophic pyloric stenosis: a systematic review and meta-analysis focusing on major complications[J].Surg Endosc,2012,26(8):2104-2110.

[2]趙曉波,李索林,周薇莉,等.腹腔鏡幽門環(huán)肌切開(kāi)術(shù)學(xué)習(xí)曲線的研究[J].臨床小兒外科雜志,2008,7(3):36-37.

(收稿日期：2015-10-24)

【中圖分類號(hào)】R 656.6

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.04.054