鄒　沖　蔣衛(wèi)民　方祝元

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【實(shí)驗(yàn)研究】

炙甘草湯治療心悸的實(shí)驗(yàn)研究與臨床應(yīng)用

鄒沖蔣衛(wèi)民方祝元△

目的分析炙甘草湯的臨床應(yīng)用療效。方法通過對炙甘草湯的基礎(chǔ)與臨床文獻(xiàn)資料的分析，參考經(jīng)典理論，在臨床工作中運(yùn)用炙甘草湯治療快速性和緩慢性心律失常氣陰兩虛證。結(jié)果使用炙甘草湯治療2例心律失常病例，收到了滿意的療效。結(jié)論炙甘草湯對心律失常的患者有一定的療效，下一步總結(jié)、梳理該方相關(guān)的名老中醫(yī)典型醫(yī)案，著眼解決臨床關(guān)鍵問題，提高臨床療效。

炙甘草湯；心悸；臨床經(jīng)驗(yàn)

心悸是指病人自覺心中悸動(dòng)、驚惕不安，甚至不能自主的一種病證，臨床一般多呈陣發(fā)性，每因情志波動(dòng)和勞累過度而發(fā)作。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有“心中澹澹大動(dòng)”“心怵惕”等類似描述。至漢代張仲景《傷寒雜病論》始有“悸”的病名，并開心悸辨證論治之先河。心悸發(fā)病原因較多，常見于體質(zhì)因素、情志不暢、飲食勞倦，亦有中毒或感染外邪所致，病機(jī)多由于心脾兩虛、氣陰不足、心脈瘀阻，治則以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、復(fù)脈定悸為法?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)“心律失?！笨蓞⒖贾嗅t(yī)學(xué)“心悸”“驚悸”等范疇辨證。

炙甘草湯出自張仲景《傷寒論·辨太陽病脈證并治》“傷寒脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之”。處方中藥包括炙甘草，生姜，桂枝，人參，生地黃，阿膠，麥冬，麻仁，大棗。全方具有益氣滋陰，通陽復(fù)脈之功效。主治陰血陽氣虛弱，心脈失養(yǎng)證，臨床常用于治療功能性心律不齊、冠心病、風(fēng)濕性心臟病、病毒性心肌炎、甲狀腺功能亢進(jìn)等而有心悸、氣短、脈結(jié)代等屬陰血不足、陽氣虛弱者，病變證機(jī)以陰血虛弱為主[1]。

現(xiàn)代藥理研究證實(shí)：炙甘草湯中的提取物可降低異位起搏點(diǎn)的興奮性，調(diào)節(jié)心臟的傳導(dǎo)功能，對心臟和整個(gè)營養(yǎng)代謝起著改善作用，并能有效抑制心肌重構(gòu)，對快速性和緩慢性心律失常有一定的臨床療效。筆者依據(jù)炙甘草湯的基礎(chǔ)與臨床研究，總結(jié)梳理在臨床上應(yīng)用體會(huì)報(bào)道如下。

1　動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究

1.1對心肌電生理特性的作用吳成云等[2]研究發(fā)現(xiàn)炙甘草湯能使小鼠心房肌單相動(dòng)作電位振幅均延長(P<0.05)，且隨著刺激頻率的減慢，延長作用減弱。陳明等[3，4]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，炙甘草湯具有抑制心房肌自律性和興奮性，延長心動(dòng)周期，減慢自動(dòng)起搏，抑制家兔心室肌細(xì)胞瞬時(shí)外向鉀電流，延長動(dòng)作電位時(shí)程，具有抗室性心律失常效應(yīng)。周承志等[5]研究發(fā)現(xiàn)，炙甘草湯含藥血清可抑制兔心肌細(xì)胞鈣離子通道，藥物濃度越高，作用越強(qiáng)，對兔心室肌細(xì)胞Na+電流沒有顯著作用。劉艷明等[6]研究表明，炙甘草湯灌流離體豚鼠心室肌細(xì)胞可以縮短由低鎂所導(dǎo)致的動(dòng)作電位時(shí)程，灌流離體豚鼠左心室流出道慢反應(yīng)自律細(xì)胞可以降低由低鎂所導(dǎo)致的自發(fā)放電頻率的升高，可使心肌的興奮性降低。

1.2改善心房電重構(gòu)作用周承志等[7]研究發(fā)現(xiàn)炙甘草湯可有效抑制快速心房起搏所致兔心房肌電重構(gòu)而阻止房顫形成和維持。馬清華等[8]研究發(fā)現(xiàn)炙甘草湯具有較好的降低外周血腫瘤壞死因子-α的作用，可能通過抑制炎癥因子的表達(dá)，改善房顫心房組織損傷。陳蘭英等[9]研究發(fā)現(xiàn)炙甘草湯可明顯加強(qiáng)大鼠的免疫系統(tǒng)，改善氣血虧虛型大鼠模型的心律不齊。胡久略等[10]研究發(fā)現(xiàn)炙甘草湯可顯著延遲烏頭堿、氯化鈣導(dǎo)致的大鼠室搏、室速、室顫時(shí)間，并可以減少心律失常的延續(xù)，降低冠狀動(dòng)脈阻斷后又灌通所導(dǎo)致心律不齊的發(fā)生率。

2　臨床研究

馬度芳[13]以“炙甘草湯”為關(guān)鍵詞，“心律失?！睘橹黝}詞，通過計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫中炙甘草湯加減治療心律失常的臨床研究，時(shí)限為2000年1月至2012年12月。經(jīng)排除后有8篇符合納入標(biāo)準(zhǔn)，總共收入758 例患者，經(jīng)META分析后匯總的OR為3.54，95%的可信區(qū)間為(2.46，5.07)，結(jié)果表明炙甘草湯加減治療心律失常較對照組效果好，且不良反應(yīng)少。

2.1作用于快速性心律蔣林祥等[14]將110例冠心病室性期前收縮患者隨機(jī)分為治療組56例和對照組54例，對照組同時(shí)予美托洛爾治療，治療組同時(shí)予炙甘草湯口服，治療1個(gè)月后，觀察兩組比較對于期前收縮的作用及藥物不良反應(yīng)。結(jié)果顯示總有效率治療組為89.3%，對照組為85.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。吳崢嶸[15]將100例心動(dòng)過速患者均給予炙甘草湯合并溫膽湯的治療。服用1個(gè)療程(10天)，癥狀消失者60例(占60%)。張峰[16]用穩(wěn)心顆粒聯(lián)合炙甘草湯治療快速性心律失常69例，并與口服心律平治療的69例對照，尤其是對房性早搏、室性早搏總有效率優(yōu)于對照組(P <0.05)。周永軍等[17]選取60例室性期前收縮患者，經(jīng)胺碘酮治療后選取42例患者服用炙甘草湯，結(jié)果顯示炙甘草湯具有良好的抗心律失常作用和有效的正性肌力作用，且毒副作用少。黃奕旻[18]研究發(fā)現(xiàn)，炙甘草湯能夠明顯降低血清腫瘤壞死因子-α的水平，改善房顫心房組織損傷，從而治療房顫。

2.2緩慢性心律失常高碧蕓等[19]將60例緩慢性心律失常的患者按照1∶1隨機(jī)分為治療組和對照組，兩組均予對癥支持治療，對照組另用心寶丸，治療組另用炙甘草湯加減方，結(jié)果顯示，臨床療效和心電圖療效治療組與對照組比較有顯著性差異(P<0.05)，治療組療效更好。黃富獻(xiàn)等[20]將48例緩慢性心律失常患者給予炙甘草湯和西藥常規(guī)治療，結(jié)果治療組在臨床癥狀改善、心電圖改善及有效率上均優(yōu)于對照組，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可見炙甘草湯加減能有效提高緩慢性心律失常患者平均心率水平，減輕心肌缺血，改善臨床癥狀。黃家福[21]以炙甘草湯為基礎(chǔ)方治療竇性心律過緩，給予辨證施治，結(jié)果顯示，炙甘草湯能提高心率，調(diào)節(jié)機(jī)體整體功能，治療竇性心動(dòng)過緩療效較好，總有效率為85%。

3　典型病例

筆者通過學(xué)習(xí)炙甘草湯的基礎(chǔ)與臨床文獻(xiàn)資料，參考經(jīng)典理論，在臨床工作中運(yùn)用炙甘草湯治療快速性和緩慢性心律失常氣陰兩虛證，收到了滿意的療效，典型病例報(bào)道如下。

案例1：楊某，男，73歲，2013年4月2日就診，因心慌間作1年就診，患者近1年來反復(fù)出現(xiàn)心慌，多在夜間出現(xiàn)，發(fā)作時(shí)伴有輕度胸悶，多次查心電圖顯示室性早搏，發(fā)病時(shí)無胸痛，平素自感乏力，飲食正常，口干喜飲，大便2日1次，夜眠不佳，多夢易醒，每晚睡眠時(shí)間約為5～6小時(shí)。既往患者有高血壓病史4年，口服纈沙坦或氨氯地平降壓，血壓控制在125/85mmHg左右，無糖尿病、高脂血癥病史。就診時(shí)測心率85次/分，心律不齊，可聞及早搏，每分鐘約1～2個(gè)，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，舌尖紅，有紫氣，苔少，脈弦結(jié)代。查心電圖：左心室肥厚，室性早搏，1月前在我院查24小時(shí)心電圖顯示：總心搏108230次，室性早搏3568次，部分呈室性二聯(lián)律。心臟彩超：二、三尖瓣少量返流，左室舒張功能減退。LVIDd 47mm，LVIDs 31mm，EF63%。

根據(jù)癥狀體征辨證為心悸，氣陰兩虛，心脈失養(yǎng)證，目前社會(huì)競爭激烈，正氣易虛，氣陰不足，陰液虧耗，心神失養(yǎng)，虛熱內(nèi)擾則見心悸、失眠伴陰虛表現(xiàn)。方以炙甘草湯去桂枝，藥為炙甘草30 g，太子參10 g，生地黃20 g，阿膠珠(烊化沖服)9 g，麥冬12 g，麻仁10 g，酸棗仁30 g，甘松15 g，生姜3片，大棗3枚。方中炙甘草補(bǔ)氣生血、通經(jīng)脈、利血?dú)?，緩心悸之急，生地黃滋陰補(bǔ)血、充脈養(yǎng)心，此兩藥配伍為復(fù)脈之本。太子參益氣健脾，養(yǎng)心復(fù)脈，合甘草、大棗增加養(yǎng)心之力；阿膠珠滋養(yǎng)心陰，助生地黃滋養(yǎng)心陰，火麻仁甘、平，歸脾、胃、大腸經(jīng)，潤腸通便；諸藥合用，陰血足而血脈充，心陽復(fù)而經(jīng)脈通，故脈搏相續(xù)，心悸乃定。晝?yōu)殛枺篂殛?，心陰虛，心陰心陽不相接續(xù)也。夜間頻發(fā)，故重用太子參、阿膠、生地黃滋心陰。甘松氣味芳香，善開竅，能走竄，入心經(jīng)，養(yǎng)心血，止悸安神定志，可使竇房結(jié)及周圍心肌細(xì)胞功能得以恢復(fù)[22]，臨床有證據(jù)顯示其有較好的抗心律失常作用[23]。14劑后癥狀有所改善，原方再投14劑后患者心悸基本消失。

案例2：嵇某，女，心慌間作3年余，偶有胸悶，多在氣溫偏低狀態(tài)下出現(xiàn)，多汗，時(shí)有畏寒肢冷，少氣懶言，舌質(zhì)淡偏紫，苔白，脈沉遲。查24小時(shí)心電圖顯示，24小時(shí)總心搏67680次，最快心律60次分，最慢心律38次/分，24小時(shí)平均心率為47次/分，II度AVB，大于2秒長間歇106次，未發(fā)現(xiàn)大于3秒的長間歇。既往患者無高血壓、冠心病、糖尿病病史。

初步診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征，中醫(yī)辨證為心悸，陰陽兩虛，方選炙甘草湯加減，藥為炙甘草15 g，太子參12 g，生麻黃6 g，川桂枝5，麥冬12 g，制附片(先煎30分鐘)20 g，五味子6 g，百合10 g，炙黃芪15 g，生薤白10 g，細(xì)辛3 g，紅棗5枚，生姜3片?；颊呔貌◇w虛，心陽虛衰，振奮無力，心動(dòng)失常，輕則心悸，重則怔忡，心陽虛衰，宗氣衰少，胸陽不展，氣滯胸中，故見胸悶氣短。心陽虛虛寒內(nèi)生，溫煦失職，故見畏寒肢冷，陽虛衛(wèi)外不固，故見自汗，日久見陰液不足。陰寒重，氣尤虛，故寒冷可誘發(fā)，陽虛，氣機(jī)運(yùn)行不暢，血脈瘀滯見舌體偏紫。方以炙甘草湯益氣滋陰，通陽復(fù)脈，在此基礎(chǔ)上重用附子以散陰寒，通胸陽，麻黃、桂枝溫通心脈，助陽化氣，生地黃養(yǎng)陰生津，清熱涼血，潤腸，麥冬養(yǎng)陰生津，酸棗仁，養(yǎng)心補(bǔ)肝，寧心安神，斂汗生津。五味子收斂固澀，益氣生津，補(bǔ)腎寧心。百合養(yǎng)陰潤肺，清心安神，制附片補(bǔ)火助陽，薤白通陽散結(jié)，行氣導(dǎo)滯?！秱s病論》中附子與甘草作為經(jīng)典的中藥配伍，具有回陽救逆、補(bǔ)火助陽等功效，本方中用于振奮心陽，提高心肌的興奮性，可以起到增效減毒的作用，對于兩者配伍的物質(zhì)基礎(chǔ)和基礎(chǔ)研究已具備一定的依據(jù)[24]。附子配麥冬、百合一則去附子剛燥，二則陰陽雙補(bǔ)。附子配伍太子參可以提高心肌細(xì)胞的自律性，滿足竇房結(jié)的用血量需求，增加心率，改善患者微循環(huán)[25]，并且按照1∶0.5的比例可以降低附子的毒性[26]。麻黃、桂枝、細(xì)辛溫經(jīng)散寒，通陽復(fù)脈，配伍具有腎上腺素能神經(jīng)興奮效果，使血壓增高、心率增加[27]。

患者連服附子20 g 14劑后，心慌胸悶癥狀有所緩解，畏寒怕冷癥狀好轉(zhuǎn)，自覺手足溫，潮熱感，偶有晚間口干，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)緩，HR 48次/分，律尚齊，制附片(先煎30分鐘)改為25 g，繼續(xù)服用14劑，癥狀明顯緩解，查24小時(shí)心電圖顯示，總心搏69021次，最快心律65次/分，最慢心律39次/分，II度AVB，大于2秒長間歇86次，未發(fā)現(xiàn)大于3秒的長間歇。查肝腎功能顯示正常，患者自述近來病情一直穩(wěn)定，無明顯不適，能正常自理日常生活。

4　討論

歷代文獻(xiàn)都對心悸怔忡的發(fā)病機(jī)理、治療原則有重要的記載，如《醫(yī)方考》：心動(dòng)悸者，動(dòng)而不自安也，亦由真氣內(nèi)虛所致?！毒霸廊珪氛J(rèn)為“怔忡”常由陰虛勞損所致?！夺t(yī)寄伏陰論》一書分析得好：“炙甘草湯亦名復(fù)脈湯，為滋陰之祖方也。補(bǔ)營陰而益衛(wèi)陽，則津液無以復(fù)生?！爆F(xiàn)代醫(yī)學(xué)從離子通道、血流動(dòng)力、心肌細(xì)胞電生理等方面，對該方在治療各種原因引起的心律失常方面都做了大量的實(shí)驗(yàn)和臨床研究，筆者根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對炙甘草湯的基礎(chǔ)與臨床研究進(jìn)展，參考《傷寒雜病論》對該方的注解，結(jié)合自身在臨床中對心律失常的應(yīng)用，對快速性和緩慢性心律失常在辨證準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上，可以收到滿意的療效。

基于以上體會(huì)，下一步可考慮的研究方向：一是利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對炙甘草湯的應(yīng)用進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，構(gòu)建炙甘草湯古今文獻(xiàn)集成平臺(tái)，重點(diǎn)整理、總結(jié)名老中醫(yī)醫(yī)案，尋求規(guī)律，積極利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，進(jìn)一步梳理炙甘草湯的名老中醫(yī)典型醫(yī)案，著眼解決臨床關(guān)鍵問題，提高臨床療效。二是圍繞心悸發(fā)病的不同因素、病程的不同環(huán)節(jié)、治療的不同手段，尤其在雙向調(diào)節(jié)心律失常方面，加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，選準(zhǔn)研究切入點(diǎn)，尋找關(guān)鍵技術(shù)，以大樣本臨床證據(jù)為炙甘草湯的臨床療效提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，梳理、總結(jié)研究成果，明確其治療的優(yōu)勢和優(yōu)勢環(huán)節(jié)，推動(dòng)成果的轉(zhuǎn)化，為心悸患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

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Experimental study and clinical application of Zhigancao Decoction in the Treatment of Palpitations

ZOU ChongJIANG WeiminFANG Zhuyuan△

(The Affiliated Hospital of Nanjing University of TCM, Jiangsu, Nanjing 210029, China)

ObjectiveTo analyze the clinical curative effect of Zhigancao decoction. MethodsBased on Zhigancao decoction and clinical literature analysis, the basis of reference to classical theory, Zhigancao decoction was applied in the clinical work on rapidity and tardy arrhythmia qi and yin deficiency syndrome. ResultsZhigancao decoction was used to treat arrhythmia in clinical work for 2 cases, and received a satisfactory curative effect. ConclusionZhigancao decoction had certain effect on arrhythmia patients. The next step is to summarize and comb the related typical medical cases of famous veteran teran doctors of TCM, to solve key problems, and to improve the clinical curative effect.

Zhigancao decoction; Palpitations; Clinical experience

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(南京 210029)

△

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.13.020

1003-8914(2016)-13-1879-04

(本文校對：劉芳2015-07-29)