周春花

1例Ⅱ型小腸血管畸形合并消化道出血患者的護理體會

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報道1例極其罕見的彌漫型小腸血管畸形合并消化道出血患者進行小腸鏡下1%聚桂醇0.5 mL顯露血管周圍多點注射硬化治療的護理。此報道從1例Ⅱ型（彌漫型）小腸靜脈畸形的檢查、治療、圍手術(shù)期的護理入手，對全程簡要病史、護理評估、護理問題、護理目標(biāo)、護理措施及護理評價等進行了全面報道。通過此案例的報道旨在積累經(jīng)驗，為今后工作中的類似病例臨床診療與護理提供參考與借鑒。

Ⅱ型小腸血管畸形；小腸鏡檢查術(shù)；1%聚桂醇；硬化治療；護理

Ⅱ型（彌漫型）小腸靜脈畸形是一種極為罕見的小腸血管畸形，病因不明，與先天小腸血管發(fā)育不良和慢性黏膜缺血有關(guān)。彌漫型小腸靜脈畸形合并消化道出血發(fā)病隱匿，由于小腸的解剖特點和技術(shù)限制，被稱為消化道的“盲區(qū)”，使其診斷治療護理成為臨床工作中的一個難點[1]。據(jù)報道，小腸血管畸形合并出血若出血量低于0.5 mL/min或為靜脈出血，則血管造影常呈陰性；小腸鏡的準(zhǔn)確定位診斷成功率達(dá)85%～100%。隨著介入治療學(xué)的快速發(fā)展，對于成人血管畸形的硬化治療，1%聚桂醇瘤體注射是一種安全有效的治療方法[2]。2014年12月，本科室收治1例Ⅱ型小腸血管畸形合并消化道出血患者，現(xiàn)將對該患者的護理全過程報道如下。

1 資料與方法

1.1 病史摘要黃智，男，43歲，于8天前無明顯誘因出現(xiàn)便血3次，為暗紅色，出血量較少，與大便混合，大便有鮮紅色血跡，伴腹瀉，無明顯腹痛、里急后重。腹部CT未見明顯異常，腸鏡示：乙狀結(jié)腸息肉，未見明顯出血灶。于次日行乙狀結(jié)腸息肉電凝切除，術(shù)中見全腸道大量新鮮血跡，小腸末端可見少量新鮮血跡，結(jié)腸內(nèi)未見明顯出血點，遂予以止血對癥治療后，患者仍反復(fù)便血，病程中患者血紅蛋白呈進行性下降，于3天前加用生長抑素治療后，仍無緩解，為求進一步診治，以“小腸出血待查”赴重慶醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化科內(nèi)鏡會診治療，擬定充分腸道準(zhǔn)備后，在全麻下行小腸鏡檢查術(shù)及直視下1%聚桂醇0.5 mL行顯露血管周圍多點注射硬化治療。

1.2 護理評估

1.2.1 術(shù)前評估 （1）健康史?；颊叱錾⑸L于四川，健康狀況較好，否認(rèn)高血壓、糖尿病、傳染病史及食物藥物過敏史、輸血史；五年前行膽囊切除術(shù)；預(yù)防接種按規(guī)定進行。有吸煙史20年，每日抽煙約10支；偶有應(yīng)酬飲酒≥200 g/次。（2）入院情況。T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP120/ 70 mmHg。自動體位，步入病房，查體神清合作。皮膚黏膜無皮疹、皮下出血點，瘀斑等；無頭暈、心悸、大汗，無惡心、反胃、嘔吐、關(guān)節(jié)疼痛；全身淋巴結(jié)無腫大；心律齊、未聞及異常雜音；四肢健全，生理反射存在，病理反射未引出。（3）?？魄闆r。訴腹痛、腹脹，查腹平軟，未觸及腫塊，肝、脾肋下未捫及，腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。左上腹輕壓痛，無反跳痛。肉眼血便3～5次/d，色暗紅，50～100 g/次。（4）輔助檢查。2014-12-03腸鏡見乙狀結(jié)腸息肉、大量新鮮血跡，小腸尾段見少量新鮮血跡，未見明顯出血點；HB121 g/L，CT提示肝臟左外葉下段血管瘤；凝血酶原時間11.5 s、凝血酶時間17.3 s。2015-12-05乙狀結(jié)腸息肉病檢示管狀絨毛瘤、部分上皮輕-中度異型增生。2015-12-07，膠囊內(nèi)鏡提示：彌漫型小腸靜脈畸形擴張伴陳舊性出血灶。（5）心理社會狀況?；颊邔υ摬〖跋嚓P(guān)治療知識了解勝少，因治療方案的選擇及擔(dān)心預(yù)后十分焦慮，對小腸鏡檢查術(shù)及鏡下治療圍手術(shù)期的知識不了解?；颊呒彝ズ湍溃彝ソ?jīng)濟情況較好，家屬能理解并積極配合相關(guān)的檢查、治療及護理。

1.2.2 術(shù)中評估 患者在全麻下行小腸鏡檢查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)回腸中段及上段、空腸中段、及下端多條藍(lán)色靜脈顯露，并見廣泛粘膜下血管叢擴張。小腸多處陳舊性出血灶,無活動出血。術(shù)中予以1%聚桂醇0.5 mL行顯露血管周圍多點注射。手術(shù)歷時約7 h，術(shù)中補液2 100 mL，無腸穿孔、出血等并發(fā)癥。術(shù)后修正診斷：彌漫型小腸靜脈出血。

1.2.3 術(shù)后評估 術(shù)后當(dāng)日T38.5℃，P108次/分，R26次/分，BP106/62 mmHg，咽痛，尿潴留，輕微腹脹腹痛。血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)10.6×109，血紅蛋白濃度109 g/L,術(shù)后數(shù)日大便隱血陽性，未出現(xiàn)肉眼血便。

1.3 護理問題

1.3.1 焦慮 與相關(guān)知識缺乏、擔(dān)心手術(shù)治療方案及術(shù)后療效有關(guān)。

1.3.2 腹痛 與小腸血管畸形合并出血有關(guān)。

1.3.3 有體液不足的危險 與術(shù)前禁食、經(jīng)口全消化道洗腸有關(guān)。

1.3.4 咽痛 與經(jīng)口小腸鏡檢查術(shù)時間較長、術(shù)中反復(fù)摩擦有關(guān)。

1.3.5 腹脹 與小腸鏡檢查術(shù)中充氣有關(guān)。

1.3.6 知識缺乏 彌漫型小腸血管畸形擴張1%聚桂醇注射硬化治療后相關(guān)康復(fù)健康知識的缺乏。

1.3.7 尿潴留 與術(shù)中使用阿托品的平滑肌松弛作用有關(guān)。

1.3.8 有受傷的危險 創(chuàng)傷、窒息、誤吸 與長時間經(jīng)口小腸鏡檢查、分泌物、消化液反流有關(guān)。

1.3.9 潛在并發(fā)癥 腸穿孔、消化道出血、休克等。

1.4 護理目標(biāo) （1）患者知曉疾病相關(guān)知識，顧慮消除，情緒穩(wěn)定，能積極配合檢查治療與護理。（2）患者疼痛、腹脹不適得以減輕及控制，感覺舒適。（3）患者未發(fā)生并發(fā)癥或發(fā)生并發(fā)癥得以控制。

1.5 護理措施

1.5.1 術(shù)前護理 （1）與患者及家屬闡明小腸鏡檢查及1%聚桂醇硬化治療的必要性及意義，檢查過程中的可能存在的風(fēng)險，列舉成功案例以增強患者治愈的信心，消除顧慮，以取得信任與配合；患者及家屬均應(yīng)簽訂相關(guān)手術(shù)、麻醉等知情同意書。（2）協(xié)助完善相關(guān)輔助檢查，尤其是傳染病篩查及血常規(guī)、出凝血時間、心電圖、肝腎功等。（3）觀察一般情況，精神意識、生命體征、周圍循環(huán)等。觀察腹脹腹痛及大便情況，判斷是否出血并估計出血量。遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物止血，并觀察療效。（4）術(shù)前2 d進少渣、流質(zhì)飲食，手術(shù)當(dāng)天禁食≥10 h；術(shù)前4 h口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散II溶液2 000 mL。慎防虛脫，檢查排便情況，注意有無活動出血，觀察糞渣是否排泄干凈。戒煙戒酒、注意口腔衛(wèi)生及皮膚清潔。（5）遵醫(yī)囑做好術(shù)前用藥及術(shù)中用藥準(zhǔn)備、建立靜脈通路、補液，預(yù)防體液不足；備好吸痰管、氧氣、簡易呼吸器、呼吸機、急救藥品等。

1.5.2 術(shù)中配合 （1）加強病情觀察，注意生命體征監(jiān)測、麻醉監(jiān)護、及時清理口鼻分泌物，慎防窒息。（2）術(shù)中協(xié)助醫(yī)生操作時應(yīng)遵循循腔而入的原則[3]，在鏡身推進劑拉伸時注意掌握力度，關(guān)注鏡身刻度；如遇阻力，及時向內(nèi)導(dǎo)管注入20 mL潤滑劑，并在導(dǎo)管外涂擦潤滑劑，以減輕摩擦引起咽部不適；術(shù)中協(xié)助醫(yī)生予以1%聚桂醇0.5 mL行顯露血管周圍多點注射，注意注射劑量與部位的精準(zhǔn)。（3）因該手術(shù)需時較長，注意熟練配合以縮短用時，觀察腹部情況，防止或及時發(fā)現(xiàn)處理并發(fā)癥。（4）觀察患者生命體征是否平穩(wěn)；清醒后專人送回病房。

1.5.3 術(shù)后護理 （1）按全麻術(shù)后常規(guī)護理，觀察意識狀態(tài)，監(jiān)測生命體征。注意胸腹體征、24小時大便顏色，如發(fā)生劇烈腹痛、腹脹、面色蒼白、脈數(shù)、下壓下降、腸鳴音活躍、大便次數(shù)增多呈暗紅色或黑色等，提示有腸道出血、腸穿孔等并發(fā)癥，應(yīng)及時報告醫(yī)生、協(xié)助處理。（2）麻醉清醒后平臥2～3 h，之后可取俯臥位并勤變換體位；囑患者利用打嗝及肛門排氣盡量將氣體排出體外，以減輕腹脹。解痙藥效消失后任腹脹這應(yīng)下床活動。（3）患者尿潴留，予以心理疏導(dǎo)、放松，告知該癥狀會隨解痙藥效消失而逐漸減輕，行小腹部按摩及誘導(dǎo)排尿，必要時進行無菌導(dǎo)尿術(shù)。（4）術(shù)后禁食4 h，3 d內(nèi)予以流質(zhì)飲食，宜溫涼少渣。咽痛可用鹽水漱口，以減輕咽部不適及粘膜充血。（5）遵醫(yī)囑給予抗生素、止血、補液治療，做好發(fā)熱的護理，注意監(jiān)測體溫，必要時予以物理降溫，及時補充熱量、水份及維生素。復(fù)查大便隱血直至3次陰性。（6）實時動態(tài)心理評估，及時溝通解釋，減輕心理壓力，消除顧慮。

1.5.4 健康教育 （1）術(shù)后休息1周，避免劇烈活動。生活起居有規(guī)律，勞逸結(jié)合、保持積極樂觀情緒、避免長期精神緊張、過度勞累，科學(xué)鍛煉，增強機體抵抗力。（2）指導(dǎo)患者掌握飲食衛(wèi)生知識，規(guī)律進食，忌暴飲暴食。飲食宜清淡易于消化，低糖低脂的食物開始逐漸恢復(fù)正常飲食。攝入適量的優(yōu)質(zhì)蛋白、含鐵、維生素等含量豐富、如瘦肉、魚類、木耳、乳制品等，應(yīng)盡量避免粗糙、過熱、過冷、產(chǎn)氣多的食物或飲料，禁煙戒酒，防止復(fù)發(fā)出血。（3）疾病知識指導(dǎo) 講解本病主要誘因、預(yù)后及并發(fā)癥知識，指導(dǎo)患者及家屬掌握自我護理及識別出血征象及應(yīng)急措施。觀察腹痛、腹脹、及大便情況，必要時復(fù)查復(fù)查大便常規(guī)及隱血，如出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹瀉、便血/黑便等及時就診。

1.5.5 個性化隨訪 出院后1周電話隨訪，2～3周第2次電話隨訪。術(shù)后1周復(fù)查大便隱血連續(xù)2～3次，2～3個月行膠囊內(nèi)鏡復(fù)查，必要時重復(fù)進行小腸鏡下1%聚桂醇0.5 mL顯露血管周圍多點注射硬化治療。

1.6 護理評價

1.6.1 患者腹痛、腹脹、咽痛及尿潴留等問題均得以及時控制。

1.6.2 患者未發(fā)生窒息、腸穿孔、休克等并發(fā)癥。

1.6.3 患者能陳訴彌漫型小腸血管畸形擴張及相關(guān)治療與自我識別出血的知識，知曉隨訪、復(fù)查的意義及具體時間。

1.6.4 患者情緒穩(wěn)定，能積極配合診療與護理。

2 結(jié)果

患者住院共9天，術(shù)后3天出院，無護理并發(fā)癥；患者住院滿意度測評：非常滿意。術(shù)后第1次隨訪大便隱血陰性，訴偶有腹脹、消化不良；術(shù)后第2次隨訪訴無不適。術(shù)后第3個月復(fù)查膠囊內(nèi)鏡提示小腸血管擴張顯露靜脈不明顯，未見新生及陳舊性出血灶。該個案的延伸護理得到患者及家屬高度認(rèn)可。

3 討論

Ⅱ型（彌漫型）小腸靜脈畸形病變范圍較大，且較廣泛，發(fā)病年齡小于50歲，可位于腸道任何部位，因常規(guī)檢查及剖腹探查難以發(fā)現(xiàn)病灶部位，以致得不到治愈，或者給予錯誤的手術(shù)治療。在該例患者的診療護理過程中，通過對患者的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后身、心、社會狀況等多維度評估與個性化的整體責(zé)任制護理，有效的確保了診療護理安全，提高了護理質(zhì)量，獲得了滿意的治療效果與患者的高度認(rèn)可。該病例的報道，為基層醫(yī)院類似疑難病例的診斷與治療提供了參考方案，也為其多維度的全程護理積累了值得借鑒的經(jīng)驗。

[1] 張德中.小腸出血的病因和診治原則[J].胃腸病學(xué)，2002,7（2）：96-98.

[2] 胡超.1%聚桂醇在成人血管畸形治療中的應(yīng)用研究[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2015,50(5):686-690.

[3] 鄧衛(wèi)萍.無痛雙氣囊推進式小腸鏡檢查的護理與配合[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2009,11(7):776-778.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.36.097

四川 642350 安岳縣中醫(yī)醫(yī)院（周春花）