周春花

1例Ⅱ型小腸血管畸形合并消化道出血患者的護(hù)理體會

周春花

報道1例極其罕見的彌漫型小腸血管畸形合并消化道出血患者進(jìn)行小腸鏡下1%聚桂醇0.5 mL顯露血管周圍多點注射硬化治療的護(hù)理。此報道從1例Ⅱ型（彌漫型）小腸靜脈畸形的檢查、治療、圍手術(shù)期的護(hù)理入手，對全程簡要病史、護(hù)理評估、護(hù)理問題、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施及護(hù)理評價等進(jìn)行了全面報道。通過此案例的報道旨在積累經(jīng)驗，為今后工作中的類似病例臨床診療與護(hù)理提供參考與借鑒。

Ⅱ型小腸血管畸形；小腸鏡檢查術(shù)；1%聚桂醇；硬化治療；護(hù)理

Ⅱ型（彌漫型）小腸靜脈畸形是一種極為罕見的小腸血管畸形，病因不明，與先天小腸血管發(fā)育不良和慢性黏膜缺血有關(guān)。彌漫型小腸靜脈畸形合并消化道出血發(fā)病隱匿，由于小腸的解剖特點和技術(shù)限制，被稱為消化道的“盲區(qū)”，使其診斷治療護(hù)理成為臨床工作中的一個難點[1]。據(jù)報道，小腸血管畸形合并出血若出血量低于0.5 mL/min或為靜脈出血，則血管造影常呈陰性；小腸鏡的準(zhǔn)確定位診斷成功率達(dá)85%～100%。隨著介入治療學(xué)的快速發(fā)展，對于成人血管畸形的硬化治療，1%聚桂醇瘤體注射是一種安全有效的治療方法[2]。2014年12月，本科室收治1例Ⅱ型小腸血管畸形合并消化道出血患者，現(xiàn)將對該患者的護(hù)理全過程報道如下。

1 資料與方法

1.1 病史摘要黃智，男，43歲，于8天前無明顯誘因出現(xiàn)便血3次，為暗紅色，出血量較少，與大便混合，大便有鮮紅色血跡，伴腹瀉，無明顯腹痛、里急后重。腹部CT未見明顯異常，腸鏡示：乙狀結(jié)腸息肉，未見明顯出血灶。于次日行乙狀結(jié)腸息肉電凝切除，術(shù)中見全腸道大量新鮮血跡，小腸末端可見少量新鮮血跡，結(jié)腸內(nèi)未見明顯出血點，遂予以止血對癥治療后，患者仍反復(fù)便血，病程中患者血紅蛋白呈進(jìn)行性下降，于3天前加用生長抑素治療后，仍無緩解，為求進(jìn)一步診治，以“小腸出血待查”赴重慶醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化科內(nèi)鏡會診治療，擬定充分腸道準(zhǔn)備后，在全麻下行小腸鏡檢查術(shù)及直視下1%聚桂醇0.5 mL行顯露血管周圍多點注射硬化治療。

1.2 護(hù)理評估

1.2.1 術(shù)前評估 （1）健康史?；颊叱錾?、生長于四川，健康狀況較好，否認(rèn)高血壓、糖尿病、傳染病史及食物藥物過敏史、輸血史；五年前行膽囊切除術(shù)；預(yù)防接種按規(guī)定進(jìn)行。有吸煙史20年，每日抽煙約10支；偶有應(yīng)酬飲酒≥200 g/次。（2）入院情況。T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP120/ 70 mmHg。自動體位，步入病房，查體神清合作。皮膚黏膜無皮疹、皮下出血點，瘀斑等；無頭暈、心悸、大汗，無惡心、反胃、嘔吐、關(guān)節(jié)疼痛；全身淋巴結(jié)無腫大；心律齊、未聞及異常雜音；四肢健全，生理反射存在，病理反射未引出。（3）專科情況。訴腹痛、腹脹，查腹平軟，未觸及腫塊，肝、脾肋下未捫及，腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。左上腹輕壓痛，無反跳痛。肉眼血便3～5次/d，色暗紅，50～100 g/次。（4）輔助檢查。2014-12-03腸鏡見乙狀結(jié)腸息肉、大量新鮮血跡，小腸尾段見少量新鮮血跡，未見明顯出血點；HB121 g/L，CT提示肝臟左外葉下段血管瘤；凝血酶原時間11.5 s、凝血酶時間17.3 s。2015-12-05乙狀結(jié)腸息肉病檢示管狀絨毛瘤、部分上皮輕-中度異型增生。2015-12-07，膠囊內(nèi)鏡提示：彌漫型小腸靜脈畸形擴(kuò)張伴陳舊性出血灶。（5）心理社會狀況?；颊邔υ摬〖跋嚓P(guān)治療知識了解勝少，因治療方案的選擇及擔(dān)心預(yù)后十分焦慮，對小腸鏡檢查術(shù)及鏡下治療圍手術(shù)期的知識不了解?；颊呒彝ズ湍溃彝ソ?jīng)濟(jì)情況較好，家屬能理解并積極配合相關(guān)的檢查、治療及護(hù)理。

1.2.2 術(shù)中評估 患者在全麻下行小腸鏡檢查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)回腸中段及上段、空腸中段、及下端多條藍(lán)色靜脈顯露，并見廣泛粘膜下血管叢擴(kuò)張。小腸多處陳舊性出血灶,無活動出血。術(shù)中予以1%聚桂醇0.5 mL行顯露血管周圍多點注射。手術(shù)歷時約7 h，術(shù)中補(bǔ)液2 100 mL，無腸穿孔、出血等并發(fā)癥。術(shù)后修正診斷：彌漫型小腸靜脈出血。

1.2.3 術(shù)后評估 術(shù)后當(dāng)日T38.5℃，P108次/分，R26次/分，BP106/62 mmHg，咽痛，尿潴留，輕微腹脹腹痛。血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)10.6×109，血紅蛋白濃度109 g/L,術(shù)后數(shù)日大便隱血陽性，未出現(xiàn)肉眼血便。

1.3 護(hù)理問題

1.3.1 焦慮 與相關(guān)知識缺乏、擔(dān)心手術(shù)治療方案及術(shù)后療效有關(guān)。

1.3.2 腹痛 與小腸血管畸形合并出血有關(guān)。

1.3.3 有體液不足的危險 與術(shù)前禁食、經(jīng)口全消化道洗腸有關(guān)。

1.3.4 咽痛 與經(jīng)口小腸鏡檢查術(shù)時間較長、術(shù)中反復(fù)摩擦有關(guān)。

1.3.5 腹脹 與小腸鏡檢查術(shù)中充氣有關(guān)。

1.3.6 知識缺乏 彌漫型小腸血管畸形擴(kuò)張1%聚桂醇注射硬化治療后相關(guān)康復(fù)健康知識的缺乏。

1.3.7 尿潴留 與術(shù)中使用阿托品的平滑肌松弛作用有關(guān)。

1.3.8 有受傷的危險 創(chuàng)傷、窒息、誤吸 與長時間經(jīng)口小腸鏡檢查、分泌物、消化液反流有關(guān)。

1.3.9 潛在并發(fā)癥 腸穿孔、消化道出血、休克等。

1.4 護(hù)理目標(biāo) （1）患者知曉疾病相關(guān)知識，顧慮消除，情緒穩(wěn)定，能積極配合檢查治療與護(hù)理。（2）患者疼痛、腹脹不適得以減輕及控制，感覺舒適。（3）患者未發(fā)生并發(fā)癥或發(fā)生并發(fā)癥得以控制。

1.5 護(hù)理措施

1.5.1 術(shù)前護(hù)理 （1）與患者及家屬闡明小腸鏡檢查及1%聚桂醇硬化治療的必要性及意義，檢查過程中的可能存在的風(fēng)險，列舉成功案例以增強(qiáng)患者治愈的信心，消除顧慮，以取得信任與配合；患者及家屬均應(yīng)簽訂相關(guān)手術(shù)、麻醉等知情同意書。（2）協(xié)助完善相關(guān)輔助檢查，尤其是傳染病篩查及血常規(guī)、出凝血時間、心電圖、肝腎功等。（3）觀察一般情況，精神意識、生命體征、周圍循環(huán)等。觀察腹脹腹痛及大便情況，判斷是否出血并估計出血量。遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物止血，并觀察療效。（4）術(shù)前2 d進(jìn)少渣、流質(zhì)飲食，手術(shù)當(dāng)天禁食≥10 h；術(shù)前4 h口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散II溶液2 000 mL。慎防虛脫，檢查排便情況，注意有無活動出血，觀察糞渣是否排泄干凈。戒煙戒酒、注意口腔衛(wèi)生及皮膚清潔。（5）遵醫(yī)囑做好術(shù)前用藥及術(shù)中用藥準(zhǔn)備、建立靜脈通路、補(bǔ)液，預(yù)防體液不足；備好吸痰管、氧氣、簡易呼吸器、呼吸機(jī)、急救藥品等。

1.5.2 術(shù)中配合 （1）加強(qiáng)病情觀察，注意生命體征監(jiān)測、麻醉監(jiān)護(hù)、及時清理口鼻分泌物，慎防窒息。（2）術(shù)中協(xié)助醫(yī)生操作時應(yīng)遵循循腔而入的原則[3]，在鏡身推進(jìn)劑拉伸時注意掌握力度，關(guān)注鏡身刻度；如遇阻力，及時向內(nèi)導(dǎo)管注入20 mL潤滑劑，并在導(dǎo)管外涂擦潤滑劑，以減輕摩擦引起咽部不適；術(shù)中協(xié)助醫(yī)生予以1%聚桂醇0.5 mL行顯露血管周圍多點注射，注意注射劑量與部位的精準(zhǔn)。（3）因該手術(shù)需時較長，注意熟練配合以縮短用時，觀察腹部情況，防止或及時發(fā)現(xiàn)處理并發(fā)癥。（4）觀察患者生命體征是否平穩(wěn)；清醒后專人送回病房。

1.5.3 術(shù)后護(hù)理 （1）按全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理，觀察意識狀態(tài)，監(jiān)測生命體征。注意胸腹體征、24小時大便顏色，如發(fā)生劇烈腹痛、腹脹、面色蒼白、脈數(shù)、下壓下降、腸鳴音活躍、大便次數(shù)增多呈暗紅色或黑色等，提示有腸道出血、腸穿孔等并發(fā)癥，應(yīng)及時報告醫(yī)生、協(xié)助處理。（2）麻醉清醒后平臥2～3 h，之后可取俯臥位并勤變換體位；囑患者利用打嗝及肛門排氣盡量將氣體排出體外，以減輕腹脹。解痙藥效消失后任腹脹這應(yīng)下床活動。（3）患者尿潴留，予以心理疏導(dǎo)、放松，告知該癥狀會隨解痙藥效消失而逐漸減輕，行小腹部按摩及誘導(dǎo)排尿，必要時進(jìn)行無菌導(dǎo)尿術(shù)。（4）術(shù)后禁食4 h，3 d內(nèi)予以流質(zhì)飲食，宜溫涼少渣。咽痛可用鹽水漱口，以減輕咽部不適及粘膜充血。（5）遵醫(yī)囑給予抗生素、止血、補(bǔ)液治療，做好發(fā)熱的護(hù)理，注意監(jiān)測體溫，必要時予以物理降溫，及時補(bǔ)充熱量、水份及維生素。復(fù)查大便隱血直至3次陰性。（6）實時動態(tài)心理評估，及時溝通解釋，減輕心理壓力，消除顧慮。

1.5.4 健康教育 （1）術(shù)后休息1周，避免劇烈活動。生活起居有規(guī)律，勞逸結(jié)合、保持積極樂觀情緒、避免長期精神緊張、過度勞累，科學(xué)鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。（2）指導(dǎo)患者掌握飲食衛(wèi)生知識，規(guī)律進(jìn)食，忌暴飲暴食。飲食宜清淡易于消化，低糖低脂的食物開始逐漸恢復(fù)正常飲食。攝入適量的優(yōu)質(zhì)蛋白、含鐵、維生素等含量豐富、如瘦肉、魚類、木耳、乳制品等，應(yīng)盡量避免粗糙、過熱、過冷、產(chǎn)氣多的食物或飲料，禁煙戒酒，防止復(fù)發(fā)出血。（3）疾病知識指導(dǎo) 講解本病主要誘因、預(yù)后及并發(fā)癥知識，指導(dǎo)患者及家屬掌握自我護(hù)理及識別出血征象及應(yīng)急措施。觀察腹痛、腹脹、及大便情況，必要時復(fù)查復(fù)查大便常規(guī)及隱血，如出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹瀉、便血/黑便等及時就診。

1.5.5 個性化隨訪 出院后1周電話隨訪，2～3周第2次電話隨訪。術(shù)后1周復(fù)查大便隱血連續(xù)2～3次，2～3個月行膠囊內(nèi)鏡復(fù)查，必要時重復(fù)進(jìn)行小腸鏡下1%聚桂醇0.5 mL顯露血管周圍多點注射硬化治療。

1.6 護(hù)理評價

1.6.1 患者腹痛、腹脹、咽痛及尿潴留等問題均得以及時控制。

1.6.2 患者未發(fā)生窒息、腸穿孔、休克等并發(fā)癥。

1.6.3 患者能陳訴彌漫型小腸血管畸形擴(kuò)張及相關(guān)治療與自我識別出血的知識，知曉隨訪、復(fù)查的意義及具體時間。

1.6.4 患者情緒穩(wěn)定，能積極配合診療與護(hù)理。

2 結(jié)果

患者住院共9天，術(shù)后3天出院，無護(hù)理并發(fā)癥；患者住院滿意度測評：非常滿意。術(shù)后第1次隨訪大便隱血陰性，訴偶有腹脹、消化不良；術(shù)后第2次隨訪訴無不適。術(shù)后第3個月復(fù)查膠囊內(nèi)鏡提示小腸血管擴(kuò)張顯露靜脈不明顯，未見新生及陳舊性出血灶。該個案的延伸護(hù)理得到患者及家屬高度認(rèn)可。

3 討論

Ⅱ型（彌漫型）小腸靜脈畸形病變范圍較大，且較廣泛，發(fā)病年齡小于50歲，可位于腸道任何部位，因常規(guī)檢查及剖腹探查難以發(fā)現(xiàn)病灶部位，以致得不到治愈，或者給予錯誤的手術(shù)治療。在該例患者的診療護(hù)理過程中，通過對患者的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后身、心、社會狀況等多維度評估與個性化的整體責(zé)任制護(hù)理，有效的確保了診療護(hù)理安全，提高了護(hù)理質(zhì)量，獲得了滿意的治療效果與患者的高度認(rèn)可。該病例的報道，為基層醫(yī)院類似疑難病例的診斷與治療提供了參考方案，也為其多維度的全程護(hù)理積累了值得借鑒的經(jīng)驗。

[1] 張德中.小腸出血的病因和診治原則[J].胃腸病學(xué)，2002,7（2）：96-98.

[2] 胡超.1%聚桂醇在成人血管畸形治療中的應(yīng)用研究[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2015,50(5):686-690.

[3] 鄧衛(wèi)萍.無痛雙氣囊推進(jìn)式小腸鏡檢查的護(hù)理與配合[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2009,11(7):776-778.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.36.097

四川 642350 安岳縣中醫(yī)醫(yī)院（周春花）