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        1例Ⅱ型小腸血管畸形合并消化道出血患者的護(hù)理體會

        2016-03-12 01:09:50周春花
        當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2016年36期
        關(guān)鍵詞:彌漫型聚桂醇鏡檢查

        周春花

        1例Ⅱ型小腸血管畸形合并消化道出血患者的護(hù)理體會

        周春花

        報道1例極其罕見的彌漫型小腸血管畸形合并消化道出血患者進(jìn)行小腸鏡下1%聚桂醇0.5 mL顯露血管周圍多點注射硬化治療的護(hù)理。此報道從1例Ⅱ型(彌漫型)小腸靜脈畸形的檢查、治療、圍手術(shù)期的護(hù)理入手,對全程簡要病史、護(hù)理評估、護(hù)理問題、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施及護(hù)理評價等進(jìn)行了全面報道。通過此案例的報道旨在積累經(jīng)驗,為今后工作中的類似病例臨床診療與護(hù)理提供參考與借鑒。

        Ⅱ型小腸血管畸形;小腸鏡檢查術(shù);1%聚桂醇;硬化治療;護(hù)理

        Ⅱ型(彌漫型)小腸靜脈畸形是一種極為罕見的小腸血管畸形,病因不明,與先天小腸血管發(fā)育不良和慢性黏膜缺血有關(guān)。彌漫型小腸靜脈畸形合并消化道出血發(fā)病隱匿,由于小腸的解剖特點和技術(shù)限制,被稱為消化道的“盲區(qū)”,使其診斷治療護(hù)理成為臨床工作中的一個難點[1]。據(jù)報道,小腸血管畸形合并出血若出血量低于0.5 mL/min或為靜脈出血,則血管造影常呈陰性;小腸鏡的準(zhǔn)確定位診斷成功率達(dá)85%~100%。隨著介入治療學(xué)的快速發(fā)展,對于成人血管畸形的硬化治療,1%聚桂醇瘤體注射是一種安全有效的治療方法[2]。2014年12月,本科室收治1例Ⅱ型小腸血管畸形合并消化道出血患者,現(xiàn)將對該患者的護(hù)理全過程報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 病史摘要黃智,男,43歲,于8天前無明顯誘因出現(xiàn)便血3次,為暗紅色,出血量較少,與大便混合,大便有鮮紅色血跡,伴腹瀉,無明顯腹痛、里急后重。腹部CT未見明顯異常,腸鏡示:乙狀結(jié)腸息肉,未見明顯出血灶。于次日行乙狀結(jié)腸息肉電凝切除,術(shù)中見全腸道大量新鮮血跡,小腸末端可見少量新鮮血跡,結(jié)腸內(nèi)未見明顯出血點,遂予以止血對癥治療后,患者仍反復(fù)便血,病程中患者血紅蛋白呈進(jìn)行性下降,于3天前加用生長抑素治療后,仍無緩解,為求進(jìn)一步診治,以“小腸出血待查”赴重慶醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化科內(nèi)鏡會診治療,擬定充分腸道準(zhǔn)備后,在全麻下行小腸鏡檢查術(shù)及直視下1%聚桂醇0.5 mL行顯露血管周圍多點注射硬化治療。

        1.2 護(hù)理評估

        1.2.1 術(shù)前評估 (1)健康史?;颊叱錾?、生長于四川,健康狀況較好,否認(rèn)高血壓、糖尿病、傳染病史及食物藥物過敏史、輸血史;五年前行膽囊切除術(shù);預(yù)防接種按規(guī)定進(jìn)行。有吸煙史20年,每日抽煙約10支;偶有應(yīng)酬飲酒≥200 g/次。(2)入院情況。T36.5℃,P78次/分,R18次/分,BP120/ 70 mmHg。自動體位,步入病房,查體神清合作。皮膚黏膜無皮疹、皮下出血點,瘀斑等;無頭暈、心悸、大汗,無惡心、反胃、嘔吐、關(guān)節(jié)疼痛;全身淋巴結(jié)無腫大;心律齊、未聞及異常雜音;四肢健全,生理反射存在,病理反射未引出。(3)專科情況。訴腹痛、腹脹,查腹平軟,未觸及腫塊,肝、脾肋下未捫及,腸鳴音正常,無氣過水聲,無血管雜音。左上腹輕壓痛,無反跳痛。肉眼血便3~5次/d,色暗紅,50~100 g/次。(4)輔助檢查。2014-12-03腸鏡見乙狀結(jié)腸息肉、大量新鮮血跡,小腸尾段見少量新鮮血跡,未見明顯出血點;HB121 g/L,CT提示肝臟左外葉下段血管瘤;凝血酶原時間11.5 s、凝血酶時間17.3 s。2015-12-05乙狀結(jié)腸息肉病檢示管狀絨毛瘤、部分上皮輕-中度異型增生。2015-12-07,膠囊內(nèi)鏡提示:彌漫型小腸靜脈畸形擴(kuò)張伴陳舊性出血灶。(5)心理社會狀況?;颊邔υ摬〖跋嚓P(guān)治療知識了解勝少,因治療方案的選擇及擔(dān)心預(yù)后十分焦慮,對小腸鏡檢查術(shù)及鏡下治療圍手術(shù)期的知識不了解?;颊呒彝ズ湍溃彝ソ?jīng)濟(jì)情況較好,家屬能理解并積極配合相關(guān)的檢查、治療及護(hù)理。

        1.2.2 術(shù)中評估 患者在全麻下行小腸鏡檢查術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)回腸中段及上段、空腸中段、及下端多條藍(lán)色靜脈顯露,并見廣泛粘膜下血管叢擴(kuò)張。小腸多處陳舊性出血灶,無活動出血。術(shù)中予以1%聚桂醇0.5 mL行顯露血管周圍多點注射。手術(shù)歷時約7 h,術(shù)中補(bǔ)液2 100 mL,無腸穿孔、出血等并發(fā)癥。術(shù)后修正診斷:彌漫型小腸靜脈出血。

        1.2.3 術(shù)后評估 術(shù)后當(dāng)日T38.5℃,P108次/分,R26次/分,BP106/62 mmHg,咽痛,尿潴留,輕微腹脹腹痛。血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)10.6×109,血紅蛋白濃度109 g/L,術(shù)后數(shù)日大便隱血陽性,未出現(xiàn)肉眼血便。

        1.3 護(hù)理問題

        1.3.1 焦慮 與相關(guān)知識缺乏、擔(dān)心手術(shù)治療方案及術(shù)后療效有關(guān)。

        1.3.2 腹痛 與小腸血管畸形合并出血有關(guān)。

        1.3.3 有體液不足的危險 與術(shù)前禁食、經(jīng)口全消化道洗腸有關(guān)。

        1.3.4 咽痛 與經(jīng)口小腸鏡檢查術(shù)時間較長、術(shù)中反復(fù)摩擦有關(guān)。

        1.3.5 腹脹 與小腸鏡檢查術(shù)中充氣有關(guān)。

        1.3.6 知識缺乏 彌漫型小腸血管畸形擴(kuò)張1%聚桂醇注射硬化治療后相關(guān)康復(fù)健康知識的缺乏。

        1.3.7 尿潴留 與術(shù)中使用阿托品的平滑肌松弛作用有關(guān)。

        1.3.8 有受傷的危險 創(chuàng)傷、窒息、誤吸 與長時間經(jīng)口小腸鏡檢查、分泌物、消化液反流有關(guān)。

        1.3.9 潛在并發(fā)癥 腸穿孔、消化道出血、休克等。

        1.4 護(hù)理目標(biāo) (1)患者知曉疾病相關(guān)知識,顧慮消除,情緒穩(wěn)定,能積極配合檢查治療與護(hù)理。(2)患者疼痛、腹脹不適得以減輕及控制,感覺舒適。(3)患者未發(fā)生并發(fā)癥或發(fā)生并發(fā)癥得以控制。

        1.5 護(hù)理措施

        1.5.1 術(shù)前護(hù)理 (1)與患者及家屬闡明小腸鏡檢查及1%聚桂醇硬化治療的必要性及意義,檢查過程中的可能存在的風(fēng)險,列舉成功案例以增強(qiáng)患者治愈的信心,消除顧慮,以取得信任與配合;患者及家屬均應(yīng)簽訂相關(guān)手術(shù)、麻醉等知情同意書。(2)協(xié)助完善相關(guān)輔助檢查,尤其是傳染病篩查及血常規(guī)、出凝血時間、心電圖、肝腎功等。(3)觀察一般情況,精神意識、生命體征、周圍循環(huán)等。觀察腹脹腹痛及大便情況,判斷是否出血并估計出血量。遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物止血,并觀察療效。(4)術(shù)前2 d進(jìn)少渣、流質(zhì)飲食,手術(shù)當(dāng)天禁食≥10 h;術(shù)前4 h口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散II溶液2 000 mL。慎防虛脫,檢查排便情況,注意有無活動出血,觀察糞渣是否排泄干凈。戒煙戒酒、注意口腔衛(wèi)生及皮膚清潔。(5)遵醫(yī)囑做好術(shù)前用藥及術(shù)中用藥準(zhǔn)備、建立靜脈通路、補(bǔ)液,預(yù)防體液不足;備好吸痰管、氧氣、簡易呼吸器、呼吸機(jī)、急救藥品等。

        1.5.2 術(shù)中配合 (1)加強(qiáng)病情觀察,注意生命體征監(jiān)測、麻醉監(jiān)護(hù)、及時清理口鼻分泌物,慎防窒息。(2)術(shù)中協(xié)助醫(yī)生操作時應(yīng)遵循循腔而入的原則[3],在鏡身推進(jìn)劑拉伸時注意掌握力度,關(guān)注鏡身刻度;如遇阻力,及時向內(nèi)導(dǎo)管注入20 mL潤滑劑,并在導(dǎo)管外涂擦潤滑劑,以減輕摩擦引起咽部不適;術(shù)中協(xié)助醫(yī)生予以1%聚桂醇0.5 mL行顯露血管周圍多點注射,注意注射劑量與部位的精準(zhǔn)。(3)因該手術(shù)需時較長,注意熟練配合以縮短用時,觀察腹部情況,防止或及時發(fā)現(xiàn)處理并發(fā)癥。(4)觀察患者生命體征是否平穩(wěn);清醒后專人送回病房。

        1.5.3 術(shù)后護(hù)理 (1)按全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理,觀察意識狀態(tài),監(jiān)測生命體征。注意胸腹體征、24小時大便顏色,如發(fā)生劇烈腹痛、腹脹、面色蒼白、脈數(shù)、下壓下降、腸鳴音活躍、大便次數(shù)增多呈暗紅色或黑色等,提示有腸道出血、腸穿孔等并發(fā)癥,應(yīng)及時報告醫(yī)生、協(xié)助處理。(2)麻醉清醒后平臥2~3 h,之后可取俯臥位并勤變換體位;囑患者利用打嗝及肛門排氣盡量將氣體排出體外,以減輕腹脹。解痙藥效消失后任腹脹這應(yīng)下床活動。(3)患者尿潴留,予以心理疏導(dǎo)、放松,告知該癥狀會隨解痙藥效消失而逐漸減輕,行小腹部按摩及誘導(dǎo)排尿,必要時進(jìn)行無菌導(dǎo)尿術(shù)。(4)術(shù)后禁食4 h,3 d內(nèi)予以流質(zhì)飲食,宜溫涼少渣。咽痛可用鹽水漱口,以減輕咽部不適及粘膜充血。(5)遵醫(yī)囑給予抗生素、止血、補(bǔ)液治療,做好發(fā)熱的護(hù)理,注意監(jiān)測體溫,必要時予以物理降溫,及時補(bǔ)充熱量、水份及維生素。復(fù)查大便隱血直至3次陰性。(6)實時動態(tài)心理評估,及時溝通解釋,減輕心理壓力,消除顧慮。

        1.5.4 健康教育 (1)術(shù)后休息1周,避免劇烈活動。生活起居有規(guī)律,勞逸結(jié)合、保持積極樂觀情緒、避免長期精神緊張、過度勞累,科學(xué)鍛煉,增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。(2)指導(dǎo)患者掌握飲食衛(wèi)生知識,規(guī)律進(jìn)食,忌暴飲暴食。飲食宜清淡易于消化,低糖低脂的食物開始逐漸恢復(fù)正常飲食。攝入適量的優(yōu)質(zhì)蛋白、含鐵、維生素等含量豐富、如瘦肉、魚類、木耳、乳制品等,應(yīng)盡量避免粗糙、過熱、過冷、產(chǎn)氣多的食物或飲料,禁煙戒酒,防止復(fù)發(fā)出血。(3)疾病知識指導(dǎo) 講解本病主要誘因、預(yù)后及并發(fā)癥知識,指導(dǎo)患者及家屬掌握自我護(hù)理及識別出血征象及應(yīng)急措施。觀察腹痛、腹脹、及大便情況,必要時復(fù)查復(fù)查大便常規(guī)及隱血,如出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹瀉、便血/黑便等及時就診。

        1.5.5 個性化隨訪 出院后1周電話隨訪,2~3周第2次電話隨訪。術(shù)后1周復(fù)查大便隱血連續(xù)2~3次,2~3個月行膠囊內(nèi)鏡復(fù)查,必要時重復(fù)進(jìn)行小腸鏡下1%聚桂醇0.5 mL顯露血管周圍多點注射硬化治療。

        1.6 護(hù)理評價

        1.6.1 患者腹痛、腹脹、咽痛及尿潴留等問題均得以及時控制。

        1.6.2 患者未發(fā)生窒息、腸穿孔、休克等并發(fā)癥。

        1.6.3 患者能陳訴彌漫型小腸血管畸形擴(kuò)張及相關(guān)治療與自我識別出血的知識,知曉隨訪、復(fù)查的意義及具體時間。

        1.6.4 患者情緒穩(wěn)定,能積極配合診療與護(hù)理。

        2 結(jié)果

        患者住院共9天,術(shù)后3天出院,無護(hù)理并發(fā)癥;患者住院滿意度測評:非常滿意。術(shù)后第1次隨訪大便隱血陰性,訴偶有腹脹、消化不良;術(shù)后第2次隨訪訴無不適。術(shù)后第3個月復(fù)查膠囊內(nèi)鏡提示小腸血管擴(kuò)張顯露靜脈不明顯,未見新生及陳舊性出血灶。該個案的延伸護(hù)理得到患者及家屬高度認(rèn)可。

        3 討論

        Ⅱ型(彌漫型)小腸靜脈畸形病變范圍較大,且較廣泛,發(fā)病年齡小于50歲,可位于腸道任何部位,因常規(guī)檢查及剖腹探查難以發(fā)現(xiàn)病灶部位,以致得不到治愈,或者給予錯誤的手術(shù)治療。在該例患者的診療護(hù)理過程中,通過對患者的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后身、心、社會狀況等多維度評估與個性化的整體責(zé)任制護(hù)理,有效的確保了診療護(hù)理安全,提高了護(hù)理質(zhì)量,獲得了滿意的治療效果與患者的高度認(rèn)可。該病例的報道,為基層醫(yī)院類似疑難病例的診斷與治療提供了參考方案,也為其多維度的全程護(hù)理積累了值得借鑒的經(jīng)驗。

        [1] 張德中.小腸出血的病因和診治原則[J].胃腸病學(xué),2002,7(2):96-98.

        [2] 胡超.1%聚桂醇在成人血管畸形治療中的應(yīng)用研究[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2015,50(5):686-690.

        [3] 鄧衛(wèi)萍.無痛雙氣囊推進(jìn)式小腸鏡檢查的護(hù)理與配合[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2009,11(7):776-778.

        10.3969/j.issn.1009-4393.2016.36.097

        四川 642350 安岳縣中醫(yī)醫(yī)院(周春花)

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