吳勇 許建洪 李玲

腹腔鏡膽囊切除術(shù)在基層醫(yī)院開展及推廣的評(píng)估

吳勇 許建洪 李玲

目的 探討基層醫(yī)院推廣腹腔鏡膽囊切除術(shù)的可行性。方法 選取腹腔鏡膽囊切除術(shù)118例患者進(jìn)行回顧性分析；手術(shù)人員均能熟練進(jìn)行開腹膽囊切除術(shù)。結(jié)果 本組所有患者全部治愈。其中中轉(zhuǎn)開腹3例，無其它嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 基層醫(yī)院要根據(jù)自身實(shí)際情況開展腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，只要嚴(yán)格掌握好手術(shù)適應(yīng)癥，把患者安全放在首位，腹腔鏡膽囊切除術(shù)完全可以在基層醫(yī)院推廣及實(shí)施。

基層醫(yī)院；腹腔鏡膽囊切除術(shù)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）以其創(chuàng)傷輕、對(duì)機(jī)體影響小、術(shù)后痛苦小、住院時(shí)間短等特點(diǎn)，逐漸成為治療膽囊良性病變的主要治療手段[1]。隨著大量研究證實(shí)，LC是治療良性膽囊疾病最為安全、有效的手術(shù)方法，可極大的解決了部分醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)困難的局面[2]。本次研究通過對(duì)118例患者進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，探討其在基層醫(yī)院開展的可能性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究選取本院2014年7月～2015年7月收治的膽囊炎患者118例，其中男53例，女65例，年齡31～78歲，平均年齡（51.38±3.72）歲。其中膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者89例，膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎患者11例，膽囊息肉患者18例。所有患者均經(jīng)臨床病理學(xué)診斷為膽囊炎。其中有4例患者為肝功能酶譜輕度升高，2例患者為膽總管擴(kuò)張，其均行MRCP排除膽管結(jié)石后，再行LC治療。

1.2 術(shù)前檢查 所有患者無嚴(yán)重心、肺功能障礙，無嚴(yán)重高血壓，無嚴(yán)重出血性疾病。所有患者術(shù)前均進(jìn)行血、尿常規(guī)分析，肝腎功能、凝血五項(xiàng)、乙肝六項(xiàng)、腫瘤、腹部B超、心電圖、胸片等常規(guī)檢查。

1.3 手術(shù)方法 采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，患者取仰臥位，頭高足低15°～20°，手術(shù)臺(tái)向左側(cè)傾斜15°，建立CO2氣腹12～15 mmHg，行4孔法進(jìn)行操作。剖離處理膽管囊、膽管動(dòng)脈，利用電凝分離膽囊床，切除膽囊后，對(duì)膽囊管進(jìn)行處理，然后在溫氏孔放置腹腔引流管。

2 結(jié)果

118例患者中，115例完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)，3例中轉(zhuǎn)開腹，其中轉(zhuǎn)開腹率為2.54%，其與國內(nèi)報(bào)道相當(dāng)[3-4]。3例中轉(zhuǎn)開腹的患者，其中2例由于膽囊三角組織解剖關(guān)系不清晰，無法在腹腔鏡狀態(tài)下進(jìn)行膽管及膽囊動(dòng)脈的辨別，1例為Luschka膽管變異中轉(zhuǎn)開腹，通過膽道重建術(shù)完成治療。本次研究中所有患者均治愈出院，未出現(xiàn)死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

自1987年Mouret第一次完成世界上首例腹腔鏡膽囊切除至今，腹腔鏡膽囊切除術(shù)經(jīng)過20多年的發(fā)展，至今以成可以取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)的常規(guī)擇期手術(shù)。本院自開展腹腔鏡手術(shù)至今，總結(jié)體會(huì)如下。

3.1 基本功訓(xùn)練應(yīng)被重視 腹腔鏡外科操作技術(shù)，有別于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，其手術(shù)過程中需要手、眼密切配合[5]。其需要通過大量的手術(shù)觀摩、實(shí)踐動(dòng)物操作或者模擬教學(xué)等臨床訓(xùn)練，反復(fù)練習(xí)才能熟練掌握操作技巧，積累操作經(jīng)驗(yàn)。

3.2 手術(shù)適應(yīng)證的選擇應(yīng)循序漸進(jìn) 本院手術(shù)人員通過研究討論后認(rèn)為，基層醫(yī)院開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)使用范圍應(yīng)選擇慢性結(jié)石伴伴膽囊炎或者膽囊息肉的患者以及膽囊無萎縮或者無即為腹部手術(shù)史的患者，此類患者此類患者膽囊三角區(qū)相對(duì)解剖清楚，手術(shù)難度相應(yīng)較低，手術(shù)成功率高，中轉(zhuǎn)開腹幾率低[6]。此類患者手術(shù)成功率較高，并能夠使手術(shù)醫(yī)師積累較多的操作經(jīng)驗(yàn)。通過相關(guān)資料證實(shí)，隨著手術(shù)操作者經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富，手術(shù)器械的不斷完善，LC的手術(shù)適用范圍也隨之相應(yīng)擴(kuò)展，可使更大范圍的患者完成LC治療[7]。

3.3 LC手術(shù)圍術(shù)期的處理 針對(duì)合并有心血管類疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等原發(fā)病的膽囊炎患者，其在手術(shù)圍術(shù)期的有效治療尤為重要。如無法在術(shù)前對(duì)原發(fā)病進(jìn)行有效的治療或者改善糾正，其對(duì)手術(shù)將帶來重要的影響，甚至造成嚴(yán)重的不良后果。本次研究中對(duì)于年齡＞60歲的患者在術(shù)前進(jìn)行心、肺等功能檢測(cè)，并對(duì)部分伴有原發(fā)病的患者進(jìn)行相關(guān)科室的會(huì)診治療，待病情得到有效改善后擇期進(jìn)行手術(shù)。同時(shí)在術(shù)中和術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)，使本次研究中未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。

3.4 正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待中轉(zhuǎn)開腹 腹腔鏡膽囊切除術(shù)中由于病變、解剖變異或技術(shù)因素必須改行開腹手術(shù)處理者稱為中轉(zhuǎn)手術(shù)，其并發(fā)由于腹腔鏡手術(shù)失敗而造成。通常情況下中轉(zhuǎn)手術(shù)治療是由于患者情況異常，為了確?；颊叩陌踩瑴p少手術(shù)操作失誤造成傷害，減少術(shù)后并發(fā)癥，保證質(zhì)量效果的一種必要手段[8]。LC術(shù)中要隨機(jī)應(yīng)變，把握中轉(zhuǎn)開腹時(shí)機(jī)，不應(yīng)等到出現(xiàn)重要臟器損傷或大出血時(shí)才考慮中轉(zhuǎn)開腹，避免發(fā)生嚴(yán)重的不良后果。LC手術(shù)前，應(yīng)向家屬和患者說明中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的可能性以及必要性，取得家屬和患者的理解，降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

由于基層醫(yī)療條件受到限制，其需要手術(shù)醫(yī)師在自身?xiàng)l件和醫(yī)療條件允許的情況下，合理制定手術(shù)適應(yīng)范圍，認(rèn)真對(duì)待手術(shù)的各個(gè)環(huán)節(jié)，為基層醫(yī)院開展和推廣LC技術(shù)奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

[1] 嵇武,李寧,黎介壽.門診腹腔鏡膽囊切除術(shù)現(xiàn)狀及展望[J].中國實(shí)用外科雜志，2008,28(1):69-72.

[2] 周京高,王學(xué)軍,蔡茂華,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)在急性膽囊炎中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,17(27):4240-4241.

[3] 劉國禮.腹腔鏡膽囊切除術(shù)的現(xiàn)狀與展望[J].肝膽外科雜志,2000, 12(1):1-2.

[4] 王慶，秦明放，勾成月,等.萬例腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹原因分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2003,3(6):488-489.

[5] 鄒聲泉.實(shí)用腔鏡外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：247-248. [6] 楊慶忠,龍?jiān)t.急性結(jié)石性膽囊炎97例腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療體會(huì)[J].中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志,2008,5(1):41-42.

[7] 劉國禮.如何發(fā)展我國的腹腔鏡外科[J].腹腔鏡外科雜志,2001, 6(1):1-2.

[8] 江群剛,程真平,朱求實(shí),等.標(biāo)準(zhǔn)四孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)在基層醫(yī)院的應(yīng)用(附358例報(bào)告)[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(5):366-367.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.36.024

江蘇 214405 江蘇省江陰市南閘醫(yī)院普外科 （吳勇 許建洪李玲）