王德明，孫凌云，王湘

（四川省廣安市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，四川 廣安 638000）

高血壓腦出血是一種嚴重危害人類健康的疾病，致死率和致殘率高，外科手術(shù)在出血性腦卒中的治療中起著重要作用，選擇有效的手術(shù)方式是提高患者的存活率及生存質(zhì)量的關(guān)鍵，選取本院2008年5月‐2013年8月骨瓣開顱手術(shù)治療高血壓腦出血患者438例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男265例，女173例；年齡35～76歲，平均57.6歲，40歲以下27例，40～50歲95例，50～60歲135例，60～70歲168例，70歲以上13例；發(fā)病到手術(shù)時間為2～96 h，438例患者均有高血壓病史。入院后均行頭顱CT掃描，血腫部位：內(nèi)囊區(qū)163例，外囊區(qū)203例，皮層下72例。12例幕上血腫小于 30 ml，336例幕上血腫 30～60 ml，90 例幕上血腫60 ml以上。單側(cè)瞳孔大67例，雙側(cè)瞳孔大18例。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均在全身麻醉下進行，基底節(jié)區(qū)出血多采用顳部馬蹄形切口，皮層下血腫據(jù)出血部位而定，顱骨鉆孔后鋸骨瓣開顱，骨窗大小約6 cm×8 cm，若出血量大或術(shù)前已有腦疝形成，擴大骨窗，懸吊硬腦膜后十字剪開硬腦膜，選擇功能啞區(qū)及血腫距腦皮層最淺處切開腦組織達血腫腔，清除血腫，術(shù)中發(fā)現(xiàn)活動性血管出血，用雙極電凝止血，血腫腔內(nèi)放置一枚引流管，縫合或修補硬腦膜后關(guān)顱，還回骨瓣353例，去骨瓣減壓85例。住院期間因再出血二次手術(shù)26例。

1.3 觀察指標

術(shù)后展開2～12個月隨訪統(tǒng)計患者存活情況，通過術(shù)后日常生活活動能力（activity of daily living,ADL）對患者恢復(fù)情況進行觀察；以神經(jīng)功能缺損評分標準（modified Edinburgh-Scandinavia stroke scale,MESSS）和ADL兩項評價患者恢復(fù)情況，并與術(shù)前相應(yīng)指標進行比較。兩量表滿分均為100分，分值越高表示相應(yīng)指標越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

術(shù)后死亡47例（10.7%）；314例術(shù)后隨訪2～12個月，其中，82例恢復(fù)正常生活，169例生活自理或部分自理，重殘63例。

對314例患者進行術(shù)后隨訪，發(fā)現(xiàn)患者日常生活活動能力、神經(jīng)功能缺損評分均明顯優(yōu)于術(shù)前（P＜0.05），見表1。

表1 術(shù)后與術(shù)前相關(guān)指標比較 （±s，分）

表1 術(shù)后與術(shù)前相關(guān)指標比較 （±s，分）

時間 ADL MESSS術(shù)前(n=314) 36.9±5.8 42.5±6.9術(shù)后(n=314) 76.5±8.2 80.5±9.2

3 討論

高血壓腦出血起病突然，致死率、致殘率很高，血腫的部位及大小與預(yù)后有著密切的關(guān)系，手術(shù)時機和方式的選擇，也直接影響患者的預(yù)后。手術(shù)治療的目的是盡可能清除血腫,降低顱內(nèi)壓,使受壓的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能性，防止和減少出血后一系列繼發(fā)性病理變化,打破危及生命的惡性循環(huán)[1]。高血壓腦出血血腫形成6 h周圍腦組織開始發(fā)生變性、出血及壞死，因此，應(yīng)在患者血腫未造成嚴重損害時即將血腫清除，促使腦組織繼發(fā)性損害降低，從而保證患者安全[2]。故而對于高血壓腦出血患者，應(yīng)盡早展開手術(shù)治療，以免延誤病情導(dǎo)致治療難度加大。

目前高血壓腦出血的手術(shù)方式有：①骨瓣開顱血腫清除術(shù)；②小骨窗開顱血腫清除術(shù)；③急診穿刺引流加尿激酶沖洗術(shù)。本次研究所選取的438例患者均采取骨瓣開顱血腫清除治療，這是因為這一術(shù)式具有下述優(yōu)點：①血腫部位定位準確，手術(shù)操作較簡便；②手術(shù)操作中視野好，暴露充分，能有效清除血腫，直視下止血徹底；③如果是大骨瓣，在剪開硬膜的同時可以達到顱內(nèi)壓減壓目的，并能夠防止腦組織嵌頓在骨窗邊緣，如果合并血管畸形或動脈瘤出血，可以充分顯露病灶有利于手術(shù)；④手術(shù)結(jié)束時,如果為了充分減壓可以去除骨瓣,可以達到徹底減壓目的。骨瓣開顱血腫清除術(shù)的不足有手術(shù)及麻醉時間相對較長，此手術(shù)創(chuàng)傷相對小骨窗開顱手術(shù)及穿刺抽吸引流術(shù)較大。高血壓腦出血術(shù)后處理非常重要：①嚴密控制血壓，給予降壓藥降壓要緩慢，避免血壓過低或過高，以防再次出血，本組病例術(shù)后再出血與術(shù)后血壓過高有一定關(guān)系，及時了解顱內(nèi)情況，動態(tài)CT監(jiān)測；②降顱壓藥物應(yīng)用降低顱內(nèi)壓；③降體溫；④預(yù)防肺部感染，昏迷患者應(yīng)早期行氣管切開，加強翻身、拍背以及吸痰基礎(chǔ)護理；⑤監(jiān)測生命體征、水電解質(zhì)和血糖等。

通過本次臨床實踐，筆者有如下體會：高血壓腦出血在出血數(shù)小時時，患者血腫四周腦組織即可發(fā)生續(xù)發(fā)性的損傷，需及時行干預(yù)將出血所致惡性循環(huán)打破，盡可能減輕血腫造成的顱內(nèi)占位效應(yīng)，減輕血腫給腦組織造成的壓迫，避免腦組織出現(xiàn)繼發(fā)性受損或病情進一步惡化[3]。在對高血壓腦出血患者展開手術(shù)治療時，術(shù)前需做好充足的準備，尤其要重視對患者血壓進行有效控制，以免腦膨現(xiàn)象出現(xiàn)[4]。術(shù)中應(yīng)盡量給予血管保護，在對血凝塊加以清除時，應(yīng)采取輕柔處理方法，如以生理鹽水進行不斷沖洗或給予輕柔吸引，如有必要可對活動血凝塊以取瘤鉗將之摘除，盡量將血腫清除干凈。若小血塊在血腫壁上粘連且連接的較為緊密，可不必處理，在對血腫清除期間應(yīng)注意不可對腦組織進行過多牽拉，應(yīng)盡量減少燒灼，給予腦組織最大限度保護，從而促進腦功能的術(shù)后恢復(fù)。在將血腫完全清除后，以生理鹽水對血腫腔進行沖洗，以免腦組織移位導(dǎo)致血管撕裂而造成新出血。若患者血腫已進至腦室，則應(yīng)將血腫盡快清除，在腦室中及血腫腔內(nèi)均以引流管留置展開體外引流。完成手術(shù)后若患者顱壓較高，可暴露蝶骨嵴到中顱窩底，實現(xiàn)充分減壓，術(shù)后對血壓進行合理控制，保證血壓低于160/90 mmHg。為防止術(shù)后出現(xiàn)再出血，注意不可將血壓控制過低，以免導(dǎo)致腦血流灌注不足或出現(xiàn)腦梗死。術(shù)后常規(guī)給予患者甘露醇以展開脫水治療，促使患者腦水腫減輕并降低顱內(nèi)壓。注意合理使用抗生素，對肺部感染加以預(yù)防。

高血壓腦出血起病突然，疾病進展快，血腫可在短時間內(nèi)出現(xiàn)占位效應(yīng)，常會給周圍組織造成嚴重損害，因此該病具有較高的致殘率及致死率。此類患者常需展開開顱手術(shù)治療，同時開顱也是其經(jīng)典治療方法。骨瓣開顱不僅可將血腫清除，抑制血腫溶解之后損害腦組織，且其可在直視狀態(tài)下止血，能夠降低再出血發(fā)生風險。另外，充分、快速減壓可促使血腫給四周組織造成的壓迫盡快消除，能夠有效緩解腦繼發(fā)性損害，有利于患者神經(jīng)功能的康復(fù)。在本次研究中，438例患者術(shù)后死亡47例（10.7%）；314例術(shù)后隨訪2～12個月，其中，82例恢復(fù)正常生活，169例生活自理或部分自理，重殘63例。術(shù)后隨訪時發(fā)現(xiàn)，患者日常生活活動能力、神經(jīng)功能缺損評分均明顯優(yōu)于術(shù)前（P＜0.05），說明開骨瓣手術(shù)治療高血壓腦出血的臨床效果十分顯著，值得臨床推廣。

[1]王忠誠.神經(jīng)外科學[M].武漢:湖北科學技術(shù)出版社,2005,864-870.

[2]張延慶,顏世清,倫學慶,等.重癥高血壓腦出血超早期手術(shù)治療[J].中華神經(jīng)外科雜志,1998,14(4):41-43.

[3]伊立文.開顱手術(shù)治療高血壓腦出血30例臨床療效觀察[J].遵義醫(yī)學院學報,2011,34(3):283-284.

[4]陳均昌.小骨窗開顱手術(shù)治療高血壓腦出血的療效觀察[J].中外醫(yī)學研究,2013,11(24):189-190.