歐陽楚君

（廣東省江門市中心醫(yī)院 腎內(nèi)科，廣東 江門 529000）

抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（antineutrophil cytoplasmic antibodies,ANCA）相關(guān)性血管炎（ANCA-associated vasculitis,AAV）是以血管壁的炎癥和纖維素樣壞死為共同病理變化，多器官受累為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病[1-2]。AAV腎損害常為疾病的首發(fā)臨床表現(xiàn)，且部分患者進(jìn)展迅速，在治療過程中易出現(xiàn)感染、肝功能異常等副作用。因此為比較不同方案治療對其療效影響，選取本院收治的68例經(jīng)腎臟病理確診為AAV伴活動性腎臟損害的患者進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2010年1月‐2014年6月本院68例經(jīng)腎臟病理確診為AAV伴活動性腎臟損害的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①肉芽腫性多血管炎、嗜酸性肉芽腫性血管炎的診斷采用1990年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）分類標(biāo)準(zhǔn)。②顯微鏡下多血管炎的診斷：多系統(tǒng)損害包括腎損害（血尿、蛋白尿、腎功能不全）、肺泡毛細(xì)血管炎或肺泡出血、皮膚損害、神經(jīng)系統(tǒng)損害、消化系統(tǒng)、心血管及關(guān)節(jié)肌肉等損害。③ANCA陽性：p-ANCA或c-ANCA陽性，髓過氧 化物酶（myeloperoxidase,MPO）或蛋白酶3（Proteinase 3,PR3）陽性。④經(jīng)腎活檢提示為寡免疫沉積型壞死性腎炎或新月體性腎炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重感染。②有活動性肺結(jié)核、肝炎和消化性潰瘍。③有嚴(yán)重心腦血管疾病。④免疫功能缺陷。

1.2 治療方法

①環(huán)磷酰胺（CTX）組：首先給予甲潑尼龍（通用名：注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉，生產(chǎn)廠家：輝瑞公司，規(guī)格：500 mg，MP）靜脈注射治療（0.5～1.0 g/ d，3 d），后改為醋酸潑尼松（通用名：醋酸潑尼松，生產(chǎn)廠家：上海信宜藥廠，規(guī)格：5.0 mg）口服治療，起始劑量為1 mg/（kg·d），1 個(gè)月后緩慢減量至5 mg，1次/d維持，并予環(huán)磷酰胺0.4 g每2周一次治療，總量達(dá)6.0～8.0 g。②嗎替麥考酚酯（MMF）組：首先給予甲潑尼龍靜脈注射治療（0.5～1.0 g/d，3 d），后改為醋酸潑尼松口服（同上），同時(shí)予嗎替麥考酚酯（1.0～2.0 g/d）治療。③血漿置換組：首先給予甲潑尼龍靜脈注射治療（0.5～1.0 g/d，3 d），后改為醋酸潑尼松口服（同上），同時(shí)予血漿置換治療。采用血漿分離機(jī)為Fresenius Kabi AG，低分子肝素抗凝，血流量為50～60 ml/min，置換液為新鮮冰凍血漿、人血白蛋白及平衡液等。血漿置換治療2次/周，每次置換量為2 000～3 000 ml。平均每例（2.4±1.3）次。

1.3 觀察指標(biāo)

研究觀察患者治療前后24 h尿蛋白定量、血尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）、血白蛋白、血尿酸、肝功能（ALT、AST、GGTP、血膽紅素）及伯明翰血管炎活動評分系統(tǒng)（Birminghan vasculitis activity score,BVAS）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選擇SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，當(dāng)理論T值≥5采用四格表檢驗(yàn)，當(dāng)1≤T＜5時(shí)，用校正χ2檢驗(yàn)，T＜1時(shí)采用四格表資料的Fisher確切概率法。當(dāng)P＜0.05時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床一般情況

3組患者共68例，其中，CTX組24例，MMF組23例，血漿置換組21例?；颊吣挲g在36～74歲，平均（46.53±4.20）歲。3組患者在年齡、性別、血肌酐、血BUN、BVAS及腎臟活檢中新月體比例等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床治療時(shí)間對比 （±s）

表1 兩組患者臨床治療時(shí)間對比 （±s）

組別 例數(shù) 年齡/歲 性別比例/(男/女) 病程/個(gè)月 蛋白尿定量/g·(24 h)-1 血BUN/(mmol/L)CTX 組 24 51.92±5.64 13/11 3.62±0.63 1.70±0.50 16.31±14.43 MMF 組 23 52.84±5.75 11/12 3.76±0.71 1.64±0.47 1.64±0.47血漿置換組 21 51.63±5.62 12/9 3.72±0.86 1.84±0.64 1.84±0.64組別 例數(shù) SCr/(umol/L) 血清白蛋白/(g/L)血尿酸/(umol/L) BVAS評分 腎活檢中新月體比例/%CTX 組 24 273.50±46.78 25.46±10.43 476.56±254.54 13.56±3.89 45.24±12.35 MMF 組 23 264.73±49.43 26.35±13.41 425.98±212.34 13.25±4.25 47.84±14.24血漿置換組 21 289.46±50.37 24.25±14.25 487.23±256.42 14.27±3.26 50.25±13.76

2.2 腎功能的改變

3組患者治療前后24 h尿蛋白定量、血尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。CTX組與MMF組患者間治療前后血BUN、SCr的差值間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），血漿置換組治療前后的血BUN、SCr的差值較CTX組及MMF組大（P=0.034）。見表2。

表2 臨床治療前后腎臟損害指標(biāo)對比 （±s）

表2 臨床治療前后腎臟損害指標(biāo)對比 （±s）

組別 例數(shù) 蛋白尿/g·(24 h)-1 血尿素氮/mmol/L 血肌酐/umol/L治療前 治療后 P值 治療前 治療后 P值 治療前 治療后 P值CTX 組 24 1.74±0.62 0.54±1.19 0.029 15.16±10.03 10.98±9.75 0.034 363.51±42.78 204.24±43.50 0.012 MMF 組 23 1.51±0.41 0.63±1.53 0.024 14.65±7.04 9.23±6.93 0.022 354.32±31.53 212.81±32.56 0.024血漿置換組 21 2.21±0.98 0.32±2.13 0.006 16.31±12.43 8.42±60.50 0.008 364.09±56.74 142.50±53.57 0.003 P值 0.347 0.267 0.452 0.254 0.271 0.351

2.3 預(yù)后

在治療后的1年中，無患者死亡，6例患者進(jìn)入終末期腎臟病需行長期腎臟替代治療，每組各有2例。

3 討論

ANCA相關(guān)性血管炎（AAV）表現(xiàn)為多器官多系統(tǒng)受累，其起病及發(fā)展迅速，累及腎臟時(shí)，如診治不及時(shí)可發(fā)展至終末期腎臟病，需終身行腎臟替代治療[3-4]。影響預(yù)后的關(guān)鍵是起病時(shí)的血肌酐水平、腎臟病變的嚴(yán)重程度包括腎活檢時(shí)新月體的數(shù)量、小管間質(zhì)受影響的程度等。

激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺（CTX）治療是AAV首選的傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)緩解治療方案，療效已得到肯定，但CTX存在較大毒副作用如感染、肝功能損害[5-9]。嗎替麥考酚酯（MMF）是嘌呤代謝的抑制劑，優(yōu)點(diǎn)在于選擇性作用于淋巴細(xì)胞，抑制T、B細(xì)胞的增生和抗體形成，還抑制毒性T細(xì)胞的增殖。國內(nèi)外多個(gè)研究證實(shí)MMF能控制AAV的活動性并獲得較好的遠(yuǎn)期預(yù)后，且耐受性好[10-13]。血漿置換在AAV患者中其可快速清除體內(nèi)的循環(huán)抗體，在國內(nèi)外對照研究中療效也得到肯定[14-15]。

本研究發(fā)現(xiàn)，合理地使用激素聯(lián)合免疫抑制治療的確能夠有效地減輕患者腎功能損害程度，改善患者腎功能水平。研究證明，對AAV腎損害患者采用甲潑尼龍沖擊加CTX或MMF治療，對患者腎功能恢復(fù)療效顯著。新月體比例較大的患者，早期行血漿置換治療，腎功能恢復(fù)更理想。由于傳統(tǒng)CTX沖擊方案患者的副反應(yīng)較大，因此本研究采用每2周注射0.4 g的方案，既能取得較好的療效，亦能減少其副作用。

總的來說，在臨床實(shí)踐中，對于ANCA相關(guān)性血管炎合并腎功能損害患者的治療，醫(yī)學(xué)工作者要根據(jù)患者實(shí)際病情選擇治療方案，可早期行血漿置換治療，并靈活選擇激素及不同免疫抑制療法進(jìn)行綜合干預(yù)。

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