胡謨文

[摘要] 目的 探討右美托咪定（Dex）不同給藥方式對下肢骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛效應(yīng)和不良反應(yīng)的影響。 方法 擇期行下肢骨科手術(shù)患者60例，采用腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛。隨機分為3組（每組20例），M組：嗎啡5mg+0.2%羅哌卡因+生理鹽水至100mL；D1組：在手術(shù)結(jié)束前緩慢靜注（10min）Dex 0.8μg/kg，硬膜外配泵，嗎啡2mg+0.2%羅哌卡因+生理鹽水至100mL；D2組：Dex 0.8μg/kg+嗎啡2mg+0.2%羅哌卡因+生理鹽水至100mL；3組均為4mL/h的背景輸入量。記錄PCEA開始后6、12、24h的VAS鎮(zhèn)痛評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）變化，并觀察惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生情況。 結(jié)果 硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）各時點3組的VAS評分和Ramsay評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；D1組MAP明顯低于D2組、M組（P<0.05）；D1組在心動過緩發(fā)生率明顯低于D2組、M組（P<0.05）；D1組、D2組在24 h內(nèi)惡心、嘔吐、皮膚瘙癢不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于M組（P<0.05）。 結(jié)論 Dex用于硬膜外配泵方式給藥術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果確切，可以減少嗎啡用量，血流動力學(xué)平穩(wěn)，不良反應(yīng)較少。

[關(guān)鍵詞] 右美托咪定； 給藥方式； 術(shù)后鎮(zhèn)痛

[中圖分類號] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2016）01-165-04

[Abstract] Objective To investigate the effects of different drug-delivery ways of Dexmedetomidine on patients postoperative analgesia and adverse reactions after fracture of lower limb. Methods 60 cases of patients with elective operation of lower limb fracture were selected and combined by spinal-epidural anesthesia， and postoperative patient-controlled epidural analgesia were applied. 60 patients were randomly divided into 3 groups， 20 cases in each group， group M included Morphine 5mg plus 0.2% ropivacaine and saline was added to 100Ml； group D1 conducted slowed intravenous injection of Dex0.8μg/kg 10minutes before the end of the operation with epidural anesthesia by infusion pump including morphine 2mg plus 0.2% ropivacaine and saline added to 100mL； group D2 included Dex0.8μg/kg plus 2mg plus 0.2% ropivacaine and saline was added to 100Ml； All three groups were the background input of 4 mL/h. 6， 12， 24 hours after PCEA beginning， VAS pain score， Ramsay sedation score， mean arterial pressure（MAP）， heart rate（HR） changes were recorded and adverse reactions of the nausea， vomiting and itching skin were observed. Results There was no statistical significant difference between VAS score and Ramsay score at each time-point of three groups by applying Patient-Controlled epidural analgesia （PCEA） （P>0.05）； MAP in group D1 was significantly lower than that in group D2 and group M（P<0.05）； the incidence of bradycardia in group D1 was significantly lower than that in group D2 and group M （P<0.05）； the incidence of adverse reactions of nausea， vomiting， itching skin in group D1and group D2 within 24 hours was significantly lower than that in group M （P<0.05）. Conclusion Dexmedetomidine is applied to the drug-delivery way of patient-controlled epidural analgesia， which can make postoperative analgesia and sedation effect significant， reduce the dosage of morphine and adverse reactions and keep hemodynamic stable.

[Key words] Dexmedetomidine； Drug-delivery ways； Postoperative analgesia

術(shù)后疼痛是手術(shù)患者較為關(guān)注的問題之一，疼痛直接影響到患者術(shù)后康復(fù)，甚至?xí)斐蓢?yán)重并發(fā)癥，因此，術(shù)后鎮(zhèn)痛受到廣大醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注。用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法、藥物也比較多，同時術(shù)后疼痛帶來的不良反應(yīng)也不容忽視。近年來，有研究把右美托咪定（Dex）用于術(shù)后鎮(zhèn)痛方面，取得了一定效果；但是，Dex在術(shù)后鎮(zhèn)痛中不同使用方式也存在一些不同副作用。本研究觀察右美托咪定（Dex）不同給藥方式對下肢骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛效應(yīng)和不良反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院骨外科2012年2月～2014年12月?lián)衿谛邢轮强剖中g(shù)患者60例，年齡32～62歲、體重52～68kg，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。所有患者肝腎功能無異常，無嚴(yán)重心血管疾病，無過敏性疾病，無嚴(yán)重消化系統(tǒng)疾病等，醫(yī)患溝通無障礙，經(jīng)我院倫理委員會對研究情況討論通過，取得患者及家屬同意并簽名，隨機分三組。三組患者在年齡、身高、體重方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.2 麻醉與方法

患者入室后監(jiān)測心電圖、血壓、脈搏及血氧飽和度等，三組均采用腰硬聯(lián)合麻醉，取左側(cè)臥位，選擇L2～3或L3～4間隙穿刺，成功后注入0.75%布比卡因（上海禾豐制藥有限公司，H31022839）2mL+10%葡萄糖1mL，向頭側(cè)硬膜外置管3～4cm。術(shù)后均硬膜外鎮(zhèn)痛，M組：嗎啡（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，H21022436）5mg+0.2%羅哌卡因（山東齊魯制藥有限公司，H20052716）+生理鹽水至100mL；D1組：在手術(shù)結(jié)束前緩慢靜注（10 min） Dex（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，H20090248）0.8μg/kg，硬膜外配泵， 0.2%羅哌卡因+生理鹽水至100mL；D2組：Dex0.8μg/kg+0.2%羅哌卡因+生理鹽水至100mL；三組均為4mL/h的背景輸入量。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄術(shù)后PCEA開始后6、12、24h的VAS評分、Ramsay評分，鎮(zhèn)痛評分采用視覺模擬評分（VAS）：標(biāo)準(zhǔn)從無痛到劇烈疼痛分為10級，其中無痛為0分，劇烈疼痛為10分，采用統(tǒng)一的VAS評分卡由患者畫出自己的疼痛評分[1]。鎮(zhèn)靜評分（Ramsay）標(biāo)準(zhǔn)：煩躁不安1分；清醒，安靜合作2分；嗜睡，對指令反應(yīng)敏捷3分；淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒4分；入睡，對呼叫反應(yīng)遲鈍5分；深睡，對呼叫無反應(yīng)6分[2]；記錄術(shù)后6、12、24h的平均動脈壓（MAP）；記錄術(shù)后24h出現(xiàn)心動過緩（HR<55次/min）的例數(shù)，并觀察惡心、嘔吐、皮膚瘙癢不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0分析軟件處理所有數(shù)據(jù)，計量資料數(shù)據(jù)以（）表示，組間采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜比較

三組術(shù)后6、12、24h時間點鎮(zhèn)痛（VAS）、鎮(zhèn)靜（Ramsay）比較，三組VAS效果評分、Ramsay評分方面顯著差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2 三組患者術(shù)后MAP的比較

D1組與M組、D2組間在術(shù)后6、12、24h各時間點平均動脈壓比較時低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 三組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率情況的比較

M組與D1組、D2組組間惡心、嘔吐、皮膚瘙癢發(fā)生率比較高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；D1組與D2組組間惡心、嘔吐、皮膚瘙癢發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。三組患者術(shù)后24h內(nèi)心動過緩發(fā)生例數(shù)，D1組與M組、D2組組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），M組與D1組組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）作為一種新型的α2腎上腺素受體激動劑，具有高選擇性和鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗交感等作用。在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面，包括局部鎮(zhèn)痛、靜脈鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛、皮下鎮(zhèn)痛等取得了一定的效果[3]。本研究中Dex不同的給藥方式下，D1組靜脈給藥、D2組硬膜外給藥均取得良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，與M組比較嗎啡的用量明顯減少，可見Dex具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用。嗎啡為阿片受體激動劑，它是通過模擬內(nèi)源性抗痛物質(zhì)腦啡肽的作用，激活中樞神經(jīng)阿片受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用；Dex是激動腦干藍(lán)斑和脊髓突觸前后膜上的α2受體，使細(xì)胞產(chǎn)生極化作用，抑制p物質(zhì)和傷害性肽類的釋放，從而疼痛信號受抑制[4]。嗎啡與Dex聯(lián)合應(yīng)用能產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，這與斯妍娜等[5]研究一致，Dex復(fù)合嗎啡用于術(shù)后自控鎮(zhèn)痛時，可以產(chǎn)生優(yōu)先于嗎啡的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，增強嗎啡的鎮(zhèn)痛作用，延長鎮(zhèn)痛時間，減少嗎啡的用量[6]。

本研究結(jié)果顯示，D1組術(shù)后24h內(nèi)各時間點平均動脈壓（MAP）與M組、D2組比較有顯著差異，這說明Dex在單次靜脈給藥方式下，對患者術(shù)后血壓產(chǎn)生了明顯影響作用，而M組、D2組術(shù)后血壓變化不大，與徐輝等[7]有關(guān)研究一致。D2組Dxe用于硬膜外聯(lián)合局麻藥持續(xù)注射對術(shù)后血壓未見明顯影響，與汪濤等[8]研究結(jié)果相同。而張玲等[9]研究認(rèn)為，在硬膜外持續(xù)注射較大劑量的Dex時，會增強局麻藥與嗎啡的鎮(zhèn)痛效果，同時對術(shù)后血壓下降和心率減慢產(chǎn)生明顯的影響，值得臨床重視。但是，本研究中Dex 0.8μg/kg用于硬膜外持續(xù)注射未出現(xiàn)術(shù)后血壓下降和心率減慢明顯現(xiàn)象，可能與Dex 0.8μg/kg為小劑量有關(guān)，這也是斯妍娜等[10]研究結(jié)果，Dex 0.8μg/kg用于術(shù)后鎮(zhèn)痛安全且有效結(jié)果相同。本研究中，在術(shù)后心動過緩發(fā)生率方面，D1組明顯高于M組、D2組，這與Dex靜脈單次注射方式、用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的劑量和注射的速度有關(guān)[11]，這些證明Dex靜脈單次注射給藥用于術(shù)后鎮(zhèn)痛對患者M(jìn)AP和心率影響較大。

在本研究中，術(shù)后24h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率情況的比較，M組惡心、嘔吐、皮膚瘙癢不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于D1、D2組，這是阿片類藥物用于術(shù)后鎮(zhèn)痛普遍存在的不良反應(yīng)現(xiàn)象，并與阿片類藥物應(yīng)用劑量有關(guān)。D1、D2組復(fù)合Dex用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，明顯減少了嗎啡的劑量，同時不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低，與國內(nèi)有關(guān)研究一致[12-13]，這可能與Dex具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮等作用，消除了患者的緊張情緒，降低了患者應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)[14-15]。

綜上所述，Dex硬膜外配泵給藥方式用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，可以減少嗎啡的用量，且術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果確切，對術(shù)后患者血壓和心率影響小，術(shù)后患者惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)較少。同時Dex用于硬膜外鎮(zhèn)痛時對神經(jīng)功能無損傷也得以證明[16-17]，這為Dex用于硬膜外鎮(zhèn)痛提供了安全的依據(jù)，值得臨床推廣應(yīng)用，但其用于硬膜外鎮(zhèn)痛合適的劑量范圍還需臨床進(jìn)一步摸索。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 譚冠先.疼痛診療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：4-5.

[2] 涂學(xué)云，李有武，李成龍，等，參附注射液對老年患者硬膜外自控鎮(zhèn)痛及腸功能恢復(fù)的影響[J].湖北民族學(xué)院學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2010，27（2）：1-2.

[3] 劉清仁，季永.右美托咪定鎮(zhèn)痛作用的研究進(jìn)展[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2014，35（3）：276-278.

[4] Nelson LE， Lu J，Guo T，et al.The alpha2-adrenoceptor agonist dexmed etomidine on an endogenous sleep promoting pathway to exert its sedative effects[J].Anesthesiology，2003，98（2）：428-432.

[5] 斯妍娜，張勇，王宏宇，等.不同劑量右美托咪定對術(shù)后嗎啡鎮(zhèn)痛的影響[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2012，6（14）：4119-4120.

[6] 彭粵，任從才，林茴，等.右美托咪定在硬膜外自控鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2014，1：86-87.

[7] 徐輝，史瀟，李梅娜，等.術(shù)中靜脈應(yīng)用不同劑量右美托咪定對老年患者術(shù)后硬膜外嗎啡鎮(zhèn)痛的影響[J].中國老年學(xué)雜志，2014，34（39）：678-680.

[8] 汪濤，王志春，朱安祥，等.硬膜外注射右美托咪定、芬太尼用于下肢鎮(zhèn)痛的效果評價[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2015，36（4）：310-314.

[9] 張玲，佘守章，謝曉青.不同濃度右美托咪定對術(shù)后羅哌卡因與嗎啡硬膜外自控鎮(zhèn)痛效應(yīng)的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2014，35（11）：1680-1683.

[10] 斯妍娜，韓流，王曉亮.右美托咪定對術(shù)后嗎啡自控鎮(zhèn)痛效果的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27（10）：953-955.

[11] 萬軍芳，劉金東，程芳.右美托咪定聯(lián)合芬太尼對下肢骨折術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的影響[J].徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2014，34（1）：51-53.

[12] 夏芹，葉旻，汪汐，等.右美托咪定復(fù)合芬太尼用于婦科術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28（8）：815.

[13] 王春花，王士雷，宋建防，等.右旋美托咪復(fù)合嗎啡硬膜外給藥對剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2011，32（15）：2044-2046.

[14] 趙俠勇，王曉娟，劉燕，等.不同劑量的右美托咪定在剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的應(yīng)用[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2014，35（5）：397-400.

[15] 胡宇，趙盼盼，許春梅，等.右旋美托咪定用于子宮全切術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的效果分析[J].徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2014，34（11）：740-741.

[16] Konakci S，Adanir T，Yilmza G，et al.The efficacy and neurotoxicity of dexmedetomidine administered via the epidural route [J].Eur J Anaesthesiol，2008，25（5）：403-408.

[17] 堯永華，鄔子林.鞘內(nèi)注射右美托咪定對下肢手術(shù)脊麻效應(yīng)的影響[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（17）：3225-3227.

（收稿日期：2015-10-10）