趙 明， 潘國紅， 李 唯

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原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌誤診肝膿腫1例

趙 明， 潘國紅， 李 唯

（河北省承德市中心醫(yī)院， 河北 承德 067000）

【關(guān)鍵詞】原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌； 誤 診； 肝膿腫

1　病例摘要

患者，女，56歲，患者有慢性丙型病毒性肝炎病史。主因間斷發(fā)熱伴肝區(qū)疼痛20余天，間斷發(fā)熱，1～2次/d，最高體溫達(dá)40.0℃，偶有寒戰(zhàn)，間斷有惡心嘔吐，嘔吐為胃內(nèi)容物，無血液，伴上腹?jié)q，以進(jìn)食后較明顯，食欲較差，進(jìn)食量明顯減少，尿略黃，尿量可，大便為黃色稀便。血常規(guī)：WBC13.6×9L-1，HGB87g/L， PLT25×9L-1，N86.8%.肝功：ALP232U/L，GGT369U/L，ALB28g/L。AFP50ng/mL，CA125 44.9U/mL，CEA 0. 8ng/mL。查體：腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，劍突下及右上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝區(qū)叩擊痛陽性。

CT檢查示：肝左葉見不規(guī)則低密度影，平掃邊界欠清楚，約5.1cm×7.9cm大小，其內(nèi)密度欠均勻，CT值為20～27HU，病灶內(nèi)還可見條狀高密度影；增強(qiáng)掃描病灶邊界變清晰，病灶壁可見明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化程度高于肝實(shí)質(zhì)，病灶內(nèi)條形高密度亦可見強(qiáng)化，強(qiáng)化程度與肝實(shí)質(zhì)相似，內(nèi)低密度未見明顯強(qiáng)化，動脈期病灶周圍正常肝實(shí)質(zhì)呈高灌注改變。檢查印象：考慮肝膿腫，待除外肝癌。

MRI示：肝左葉內(nèi)側(cè)段可見類圓形長T1不均勻長T2信號，約7.5cm×4.5cm大??；靜脈注入Gd-DTPA后可見病灶邊緣強(qiáng)化，其內(nèi)可見分隔，周圍肝實(shí)質(zhì)呈輕度強(qiáng)化，肝內(nèi)靜脈及門靜脈分別均勻無移位。檢查印象：肝左葉內(nèi)側(cè)段膿腫。經(jīng)B超引導(dǎo)下穿刺取組織病理結(jié)合免疫組化：AFP（+/-）CK7（-）CK20（-）Ki-67（40%+）CK（+/-），考慮（肝穿組織）惡性腫瘤，考慮肝細(xì)胞肝癌。

2　討 論

肝細(xì)胞肝癌為我國最常見惡性腫瘤之一，全球每年有50萬人診斷為肝癌，約有一半在中國［1］，其發(fā)病率每年呈上升趨勢，與其他疾病的鑒別診斷對于肝細(xì)胞癌的預(yù)防和治療十分重要。當(dāng)肝細(xì)胞肝癌體積較大，其內(nèi)出現(xiàn)液化、壞死及出血時(shí)，特別是并發(fā)感染時(shí)與肝膿腫不易區(qū)別，一旦誤診不僅延誤患者的治療時(shí)機(jī)，同時(shí)對患者的心理、經(jīng)濟(jì)等方面造成極大壓力及損失。以發(fā)熱為主的肝癌曾有很多文獻(xiàn)提到［2］。本病例就是以發(fā)熱、肝區(qū)疼痛等為首發(fā)癥狀，與肝膿腫癥狀相類似，所以造成了影像學(xué)的誤診。

影像學(xué)檢查，特別是CT及MRI檢查是肝臟疾病診斷的重要方法，當(dāng)病變不典型時(shí)診斷仍存在困難。當(dāng)肝膿腫病變早期，CT及MRI的表現(xiàn)均與肝癌，特別是肝細(xì)胞肝癌很難區(qū)分。肝細(xì)胞肝癌的病理分型不同，CT表現(xiàn)亦不同，按其 CT表現(xiàn)一般分為三種類型［3］：結(jié)節(jié)性、巨塊型及彌漫型，其中結(jié)節(jié)性、巨塊型較為多見，常表現(xiàn)為單發(fā)病灶，多數(shù)為圓形、類圓形，也可呈分葉狀及不規(guī)則形。病灶膨脹生長壓迫周圍肝臟組織或周圍纖維組織纖維化反應(yīng)時(shí)，可形成假包膜，在CT平掃上表現(xiàn)為完整或不完整的更低密度帶，稱之為暈圈征。肝細(xì)胞肝癌絕大多數(shù)為低密度影，少數(shù)與周圍肝組織呈等密度，若無局限性突起，平掃很難發(fā)現(xiàn)，極少數(shù)顯示為高密度，鈣化較少見。增強(qiáng)掃描多呈明顯強(qiáng)化，腫瘤較小時(shí)均勻強(qiáng)化，腫瘤較大時(shí)由于內(nèi)部壞死、出血形成分隔，可呈不均勻強(qiáng)化。動態(tài)CT掃描示：動脈期肝實(shí)質(zhì)不明顯，而以肝動脈供血的腫瘤很快出現(xiàn)斑片狀、結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，CT值迅速達(dá)到峰值。門靜脈期，肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化明顯，而腫瘤強(qiáng)化程度迅速下降。延遲掃描腫塊強(qiáng)化程度繼續(xù)下降，肝實(shí)質(zhì)則呈高密度影，呈現(xiàn)”快進(jìn)快出”表現(xiàn)。肝癌常見的MRI表現(xiàn)4T1WI上中等或高信號，T2WI上為高信號，腫瘤包膜在T1WI呈低信號，而在T2WI中表現(xiàn)為單層的低信號環(huán)或雙層的外周帶。以上為肝癌的典型影像學(xué)表現(xiàn)，當(dāng)其內(nèi)由于出血或壞死液化時(shí)會出現(xiàn)低密度區(qū)或長T1長T2信號，當(dāng)這些區(qū)域較大時(shí)與肝膿腫鑒別比較困難。本病例病灶主要為液性密度，表現(xiàn)類似于肝膿腫，同時(shí)又以高熱發(fā)病，所以在穿刺活檢前，影像學(xué)及臨床均考慮肝膿腫可能性大。

【參考文獻(xiàn)】

［1］ El-serag HB.Hepatocellular carcinoma［J］.N Engl Med，2011，365（12）：1118～1127.

［2］ 楊玉興，陳一偉，郭峰.以發(fā)熱為首發(fā)表現(xiàn)的原發(fā)型肝癌［J］.臨床誤診誤治，2006，19（3）：24～26.

［3］ 周康榮.螺旋CT［M］.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，1998.105.

【文章編號】1006-6233（2016）07-1229-02

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.07.074