鄭運松，柯尊華

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 腦外科,陜西 咸陽 712000)

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21例老年慢性硬膜下血腫影像學(xué)診斷與誤診分析

鄭運松1，柯尊華2

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 腦外科,陜西 咸陽 712000)

慢性硬膜下血腫；臨床誤診；影像學(xué)

慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma,CSDH)多見于老年人，一般為外傷后3周以上開始出現(xiàn)癥狀，引起此類顱內(nèi)血腫的外傷多較輕微，甚至無明顯頭部外傷，容易誤診。陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院收治老年CSDH患者 21例，該文對其影像學(xué)改變及其臨床誤診原因進行分析，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1相關(guān)臨床資料收集該院2012年1月-2014年11月經(jīng)CT、MRI診斷為CSDH的患者共21例(其中男13例，女8例)，年齡60～82(72.4±11.5)歲。12例患者有明顯頭部外傷史，經(jīng)追問病史5例有輕微頭部外傷史，4例否認外傷，發(fā)病原因不明確。主要癥狀：根據(jù)血腫不同部位表現(xiàn)各異，主要臨床表現(xiàn)是注意力不集中、嗜睡、偏癱、顱內(nèi)壓增高、記憶力下降等，1例有突發(fā)性昏迷失語，偏盲、抽搐各1例。

1.2檢查方法MRI掃描儀采用Siemens Avanto 超導(dǎo)高場強1.5T磁共振機，9例均進行平掃。掃描參數(shù)如下：采用自旋回波(SE)T1WI(TR 375 ms,TE 16 ms)；快速自旋回波(FSE) T2WI(TR 2875 ms,TE 375 ms)及FLAIR [TR 8 000 ms,TE 130 ms，反轉(zhuǎn)時間(TI)2 200 ms]。CT檢查：掃描層厚5 mm，掃描層距5 mm，采用Siemens Somatom Sensation 16層螺旋CT機(德國西門子)。

1.3影像學(xué)檢查頭顱CT 21例，MRI 9例，該組病例均顯示為一側(cè)血腫，血腫位于額顳頂部15例，頂枕部3例，顳部2例，額部1例，血腫量13～225 mL，有占位效應(yīng)12例。CT示:病灶多為高密度灶，少數(shù)為等密度灶。MRI示血腫主要為高信號，在T1WI、T2WI上均較腦灰質(zhì)信號高，即短T1、長T2信號影。1例患者中可見分層混雜信號影，上層為水樣低信號，下層為血腫高信號。

1.4誤診情況未經(jīng)CT或MRI確診前有9例誤診為其他疾病，其中腦梗死3例，2例老年性癡呆病，1例蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱內(nèi)血腫、高血壓腦病、老年精神病各1例。

2　結(jié)果

該組2例血腫較少患者采用保守治療。其余病例均在基礎(chǔ)加局麻下手術(shù)，單孔鉆顱或雙孔鉆顱沖洗，17例預(yù)后良好，無顱內(nèi)感染并發(fā)癥，1例術(shù)后復(fù)查有少量顱內(nèi)積氣，經(jīng)自然引流后積氣消失。1例因全身情況差，保守治療無效死亡。

3　討論

由于老年人多合并其他心腦血管疾病，老年腦生理性萎縮的特殊性，本病常被忽視和誤診。

3.1發(fā)病機制目前對于CSDH的發(fā)病機制尚無統(tǒng)一的定論，但當前大多數(shù)研究表明[1]，老年人易患CSDH是由老年人顱腦的特點決定的，老年人生理性腦萎縮，腦組織體積縮小，顱腔容積相對增大，在遇到輕微外傷慣性力作用下，顱骨與腦組織產(chǎn)生一定相對運動，使進入上矢狀竇的表面橋靜脈撕裂出血進入硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，形成硬膜下血腫，血腫內(nèi)的纖溶酶導(dǎo)致血腫范圍不斷擴大，導(dǎo)致硬腦膜內(nèi)層繼發(fā)炎性反應(yīng)形成包膜，其包膜可以產(chǎn)生組織活化劑，進入硬膜下腔，血腫內(nèi)局部纖溶酶增多，使纖維蛋白降解物提高，降解產(chǎn)物的抗凝作用，致使血腫腔內(nèi)凝血功能消失，導(dǎo)致包膜中新生毛細血管不斷血漿滲出及出血，從而導(dǎo)致血腫再增大，晚期出現(xiàn)顱內(nèi)高壓和臨床局灶性癥狀。

3.2臨床外科特點顱內(nèi)CSDH發(fā)病率約占硬膜下血腫的25%[2]，占顱內(nèi)血腫的10%，常發(fā)生在額顳頂大腦半球凸面。該病發(fā)病常常隱襲，臨床上早期主要表現(xiàn)為頭暈、頭痛，繼而出現(xiàn)惡心、嘔吐、智力衰退、易疲勞、雙下肢無力、意識模糊等非特異性變化，癥狀不典型，早期因此其易誤診。如果血腫再增大而出現(xiàn)顱內(nèi)高壓或腦缺血或腦疝形成時，相應(yīng)的臨床癥狀才會出現(xiàn)。如能迅速準確診斷和及時手術(shù)治療，效果往往滿意[3]。鉆顱引流是目前治療CSDH的首選方法，手術(shù)是采用單孔鉆顱還是雙孔鉆顱依據(jù)血腫部位、大小而定。術(shù)中特別注意的是，雙孔沖洗時,在高位孔放軟管于血腫腔中，勿插入腦皮質(zhì)，低位孔引流血腫腔內(nèi)液及血塊。用溫生理鹽水反復(fù)沖洗血腫中心，一定要徹底，沖洗后不要殘留過多纖維蛋白降解物，否則血腫內(nèi)膜又會緩慢持續(xù)滲血，再次形成CDSH。但血腫液清除速度不宜過快，避免顱內(nèi)壓迅速下降，造成硬膜塌陷，硬膜與顱板之間的小血管撕裂，形成硬膜外血腫。

3.3影像學(xué)特點CSDH CT影像表現(xiàn)較典型，CT像顯示顱骨內(nèi)板下方可見弧形、新月形或半月形不規(guī)則的等密度、高密度或混雜密度區(qū)，血腫期長短不一，陰影亦呈不同密度表現(xiàn)，可為高、等或低密度影。增強掃描能更清晰顯示腦組織與血腫內(nèi)緣交界面呈條帶狀強化密度增高，血腫內(nèi)無腦回、腦溝影。國內(nèi)學(xué)術(shù)報道，35例老年慢性硬膜下血腫的CT征象，發(fā)現(xiàn)CT圖像上為等密度者占約7.0%，給診斷帶來困難[4]。進一步MRI掃描方發(fā)現(xiàn)新月形異常信號。MRI圖像由于無骨偽影，而且骨內(nèi)板為低信號可以勾劃出血腫外緣的大致輪廓。由于血腫的信號在T1加權(quán)或T2加權(quán)像中與腦實質(zhì)信號比較均明顯增高，因此可以在腦組織外側(cè)勾劃出血腫的內(nèi)緣，對等密度CSDH，MRI像較CT更清晰更直觀地顯示出血腫的形態(tài)。

3.4臨床誤診原因通過分析該組全部病例，部分患者被誤診為老年性癡呆、老年精神病、腦梗死、腦出血、高血壓性腦病等，未給予及時的影像檢查而給予相應(yīng)治療，耽誤疾病的盡早診斷。分析原因如下：該病起病緩慢，多發(fā)生于老年人，老年人常見高血壓、老年性癡呆、腦血管硬化等疾病造成錯誤導(dǎo)向[5]；老年人常常伴有腦萎縮，顱腔空間較大，蛛網(wǎng)膜下腔常擴大，腦組織代償能力較強，早期臨床癥狀多為非特異性，神經(jīng)系統(tǒng)臨床定位體征缺乏或出現(xiàn)晚，缺乏特異性體征；部分臨床醫(yī)生對病史詢問不詳細，且對本病沒有深刻了解和認識；對有些無明顯臨床體征的患者未及早行顱腦CT或MRI檢查而誤診。

3.5避免誤診的對策應(yīng)該詳細追問病史，多數(shù)患者有輕微顱腦外傷史。由于外傷時未對腦組織造成明顯損害，容易被忽略。充分認識、理解該病的發(fā)病機制、特點及臨床癥狀，提高對本病的全面認識，對老年人臨床表現(xiàn)為頭昏、頭痛而無明顯定位體征者，應(yīng)首先考慮為CSDH的可能。就診病人治療前或內(nèi)科療效不佳時應(yīng)盡快行頭顱影像學(xué)檢查。

綜上所述，對老年人出現(xiàn)上述非特異性臨床癥狀者，應(yīng)仔細詢問有否輕微外傷史，同時及時做顱腦CT或MRI等影像檢查，以除外CSDH的可能，為及時正確治療提供依據(jù)。

[1]惠國楨.慢性硬膜下血腫的發(fā)病機理的研究[J].中華神經(jīng)外科學(xué),2005,8:80.

[2]王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2004.

[3]張志杰,鄭鈞,徐偉,等.CSDH的非手術(shù)治療探討[J].中華神經(jīng)外科雜志,2006,22(8):463.

[4]將建剛.慢性硬腦膜下血腫發(fā)生機制分析(附376例臨床報告)[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,1999,20(5):339.

[5]羅仁國,范杰.老年慢性硬膜下血腫誤診分析[J].臨床誤診誤治，2002,15(3):208.

[責任編校：張亞光]

2015-08-26

鄭運松(1977-)，男，湖北省荊州市人，碩士，副教授，從事中樞神經(jīng)系統(tǒng)影像研究工作。

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1008-9276(2016)04-0304-02