陳 麗(北京市天壇醫(yī)院， 北京 崇文區(qū) 100050)

汪利萍(河北省承德縣頭溝中心衛(wèi)生院， 河北 承德縣 067404)

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網(wǎng)絡(luò)時(shí)代病案信息資源的科學(xué)管理和合理利用

陳 麗
(北京市天壇醫(yī)院， 北京 崇文區(qū) 100050)

【摘 要】目的:近年來隨著信息技術(shù)水平的不斷提高及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對(duì)于病案管理的方法早已從簡(jiǎn)單的手工記錄保管發(fā)展成為利用現(xiàn)代信息管理技術(shù)進(jìn)行分類及利用。現(xiàn)代病案管理在逐漸過渡到病案信息管理的過程中，通過合理開發(fā)及利用醫(yī)院病案資源，不僅能能夠?yàn)獒t(yī)療、科研及教學(xué)、社會(huì)保險(xiǎn)提供服務(wù)，更能夠?yàn)榻窈蟛“感畔⒐芾硎聵I(yè)提供有效保障。本文對(duì)目前各醫(yī)院對(duì)檔案信息的管理現(xiàn)狀進(jìn)行回顧，分別從病案信息資源管理的概念、發(fā)展現(xiàn)狀及合理利用三方面進(jìn)行分析。

【關(guān)鍵詞】檔案信息的概念； 信息資源管理； 開發(fā)與利用 下肢靜脈血栓； 剖宮產(chǎn)術(shù)后； 預(yù) 防

近年來隨著信息技術(shù)在醫(yī)療事業(yè)中的不斷運(yùn)用和發(fā)展，現(xiàn)代信息管理技術(shù)已顛覆傳統(tǒng)的檔案管理方式，將既往傳統(tǒng)的保管、儲(chǔ)存、查詢及利用方式在現(xiàn)代技術(shù)的催化作用下發(fā)生天翻地覆的變革。目前，全國(guó)各大醫(yī)院大范圍的廣泛運(yùn)用信息技術(shù)進(jìn)行管理和運(yùn)行。充分挖掘病案信息資源的潛在知識(shí)價(jià)值，從逐漸調(diào)整患者病案的儲(chǔ)存方法開始，逐漸提高工作人員效率最終實(shí)現(xiàn)病案信息的院內(nèi)外資源共享，不斷挖掘病案的潛在價(jià)值[1]。

1 檔案信息的概念

近年來，各類檔案信息管理研究已成為檔案研究的熱門話題，病案信息管理不僅是醫(yī)院探討的重點(diǎn)，更在逐漸成為檔案界、法學(xué)界研究的問題。病案信息管理在醫(yī)院管理體系中處于紐帶環(huán)節(jié)，對(duì)病案的的收集、整理、裝訂、檢索及統(tǒng)計(jì)，以及其他各類信息都需要信息管理技術(shù)給予支持[2]。病案質(zhì)量的高低是該醫(yī)院管理水平的體現(xiàn)，也是醫(yī)療及服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，不僅能夠直接反應(yīng)醫(yī)生的診斷水平及醫(yī)護(hù)人員的道德素質(zhì)、業(yè)務(wù)水平及而且還反應(yīng)出其職業(yè)態(tài)度。

一般來說，病案主要包括門診病案及住院病案兩種。由于門診人數(shù)較多，所產(chǎn)生的病案也具有數(shù)量大、范圍廣且重復(fù)率利用價(jià)值低的特點(diǎn)，再加上醫(yī)院對(duì)于門診病案的管理需要大量人力物力及財(cái)力，因此大部分醫(yī)院目前并沒有完善統(tǒng)一的門診病案管理部門。本文中所提及的所有案例均為住院患者病案。傳統(tǒng)意義上來說病案信息管理主要是對(duì)病案進(jìn)行實(shí)體的管理，包括是對(duì)病案的收集、管理、建檔、歸檔、質(zhì)控及借閱等工作流程的管理過程[3]。病案管理的網(wǎng)絡(luò)化是必然的，只有運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)才能徹底改變病案的傳統(tǒng)服務(wù)模式，提供全方位服務(wù)從而實(shí)現(xiàn)真正意義上的病案信息管理[4]。

2 信息資源管理的現(xiàn)狀與缺陷

病案信息資源管理主要包括病案的形成管理、歸檔管理、開發(fā)利用管理三部分。這三部分分別指的是在病案形成各個(gè)流程的管理；針對(duì)病案實(shí)體進(jìn)行入庫(kù)的管理以及將病案中包含的重要信息進(jìn)行加工、整理以體現(xiàn)出深層次信息內(nèi)容，為醫(yī)院自身、臨床醫(yī)學(xué)研究及科學(xué)研究、社會(huì)服務(wù)提供便利信息的管理。

做為醫(yī)院管理部分的病案管理，不論是管理理論、信息技術(shù)還是基礎(chǔ)設(shè)備相對(duì)于其他醫(yī)院管理來說都存在較大差距。對(duì)于病案管理的不重視主要體現(xiàn)在:①基礎(chǔ)設(shè)施條件落后。醫(yī)院病案管理科室一般包括復(fù)印室、庫(kù)房、裝訂室、質(zhì)控室及編碼室。而這幾個(gè)房間多被分配在不同樓層，不能夠?qū)崿F(xiàn)流水化工作，管理人員攜帶病案在上下樓層走動(dòng)時(shí)可能出現(xiàn)病案丟失。另外，庫(kù)房面積較小容量不足，若病案數(shù)量較多可能導(dǎo)致缺乏充足的存放空間，庫(kù)房的有限空間不足以存放不斷增加的病案極易導(dǎo)致病案信息發(fā)生混亂。②醫(yī)務(wù)人員對(duì)于病案信息的填寫不規(guī)范。盡管大部分醫(yī)院在管理制度中明文規(guī)定病歷書寫的規(guī)范及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，但病案中仍存在大量質(zhì)量問題。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，在對(duì)某醫(yī)院進(jìn)行300份病案抽查時(shí)發(fā)現(xiàn)，大約有超過200份病案基本信息填寫不完整甚至直接空項(xiàng)。同時(shí)，還存在過敏史不寫，診斷籠統(tǒng)，主訴含糊，院感漏報(bào)，病人名字寫錯(cuò)，男女性別錯(cuò)誤，病案出現(xiàn)不同病案號(hào)等情況。這些問題對(duì)病案的質(zhì)量，醫(yī)院的聲譽(yù)都造成了嚴(yán)重影響甚至可能因此而承擔(dān)法律責(zé)任。③信息化管理不強(qiáng)，病案管理手段簡(jiǎn)單。在工作中僅是初級(jí)運(yùn)用，僅限于對(duì)病案的收集、整理等工作。④電子病案技術(shù)的落后。目前，盡管病案管理系統(tǒng)、住院護(hù)理信息管理系統(tǒng)及臨床檢驗(yàn)信息管理系統(tǒng)、電子病案等已經(jīng)逐漸在各大醫(yī)院相繼實(shí)現(xiàn)。但是，大部分醫(yī)院存僅實(shí)行首頁(yè)信息系統(tǒng)，部分重點(diǎn)科室才真正落實(shí)電子病案首頁(yè)，其他科室由于技術(shù)原因等均根據(jù)模板進(jìn)行嵌套式打印，而首頁(yè)信息管理系統(tǒng)和醫(yī)院數(shù)字化管理軟件不可兼容可能導(dǎo)致不同部門使用的計(jì)算機(jī)程序發(fā)生錯(cuò)誤。⑤病案管理科人員多為護(hù)士轉(zhuǎn)行或院內(nèi)相關(guān)人員家屬而非專業(yè)管理人員，不僅缺乏基本的醫(yī)學(xué)護(hù)理知識(shí)，更對(duì)檔案管理知識(shí)、編碼知識(shí)、法律及保險(xiǎn)意識(shí)匱乏，在沒有經(jīng)過系統(tǒng)的培訓(xùn)與教育的前提下不能有效提高病案管理質(zhì)量與水平。

3 病案信息管理技術(shù)的發(fā)展對(duì)策

加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)檔案信息管理相關(guān)知識(shí)的教育與宣傳，使其充分認(rèn)識(shí)到病案管理在醫(yī)院管理中的重要地位。其次，不僅要求醫(yī)護(hù)人員在書寫病案內(nèi)容時(shí)需符合各項(xiàng)書寫規(guī)范，盡量減少錯(cuò)別字，診斷不清晰及缺漏項(xiàng)現(xiàn)象的發(fā)生，更應(yīng)使病案管理人員根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對(duì)病案進(jìn)行管理?？赏ㄟ^建立醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)進(jìn)修機(jī)制，定期開展學(xué)習(xí)講座及培訓(xùn)等，使更多的醫(yī)務(wù)人員及信息管理人員具備良好的專業(yè)知識(shí)從而更好的提高病案質(zhì)量。

4 信息技術(shù)在病案信息管理中的應(yīng)用

將病案中存在的各種價(jià)值全面系統(tǒng)的進(jìn)行分析總結(jié)以獲得系統(tǒng)集中或特殊價(jià)值的信息，通過不同方式及手段，使這些有價(jià)值的信息為醫(yī)院管理，科學(xué)研究、社會(huì)福利及患者本身提供服務(wù)。目前，并按信息的開發(fā)利用的途徑依靠以下途徑:①病案的借閱。病案室可通過向醫(yī)務(wù)人員提供病案實(shí)現(xiàn)查閱的目的。類似高校圖書館的信息管理模式一樣，醫(yī)院的病案借閱管理可以參照高校圖書館模式，講病案做編號(hào)處理，每次借閱都須有詳細(xì)記錄。這將方便廣大醫(yī)護(hù)人員對(duì)病案的使用。②病案信息的編寫及整合。主要是指病案工作人員或醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案內(nèi)容進(jìn)行分析并查找相關(guān)資料后進(jìn)行加工整合，編寫成相關(guān)資料，編寫整合的結(jié)果即為全新的知識(shí)成果。③檢索服務(wù)。病案信息檢索服務(wù)主要是指為滿足不同的實(shí)際需求，將病案信息的內(nèi)容進(jìn)行分析研究并找出具有檢索意義的標(biāo)識(shí)。使用者能夠從大量病案記錄、索引等內(nèi)容中精確、批量的找出所需信息。④信息資源共享。病案信息共享能夠避免時(shí)間空間等多方面限制，使并按用戶可在不同時(shí)間區(qū)域查看同一份病案，并最大限度的減少病案原件的損毀、節(jié)約時(shí)間并有效提高利用效率。一方面可將病案信息在醫(yī)院內(nèi)部實(shí)現(xiàn)資源共享——由于大部分醫(yī)院科室與科室間不能進(jìn)行病案調(diào)閱，嚴(yán)重阻礙的病案信息在醫(yī)院管理及臨床研究方面作用的發(fā)揮，因此，實(shí)現(xiàn)電子檔案病例的管理是加強(qiáng)醫(yī)院管理，促進(jìn)院內(nèi)信息知識(shí)交互共享的研究重點(diǎn)。另一方面，加強(qiáng)電子信息檔案與院外科研機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安機(jī)關(guān)及患者個(gè)人的信息共享。既能為臨床科研機(jī)構(gòu)提供大量的信息，也能夠更好地為保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行賠償?shù)忍峁┯行У暮藢?shí)信息。既能為公安機(jī)關(guān)解決醫(yī)療糾紛提供查閱信息，也能為患者個(gè)人報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用及再次就診提供相關(guān)治療信息。病案信息的共享不僅滿足患者的個(gè)人需要，更能為臨床醫(yī)學(xué)研究，社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)提供有效依據(jù)。

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病例報(bào)告

剖宮產(chǎn)術(shù)后致下肢靜脈血栓1例

汪利萍
(河北省承德縣頭溝中心衛(wèi)生院， 河北 承德縣 067404)

1 病例摘要

患者，女，30歲，孕2產(chǎn)1，主因孕足月第二胎腹陣痛1h，于2012年9月5日入院，平素月經(jīng)較規(guī)律，停經(jīng)40d左右出現(xiàn)惡心嘔吐等早孕反應(yīng)，孕約4個(gè)月自覺胎動(dòng)，一直好，孕期經(jīng)過順利，于入院前1h無明確誘因出現(xiàn)腹陣痛，未見紅、無陰道流水、既往體健。于5年前生育第一胎時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)(具體情況不詳)術(shù)后恢復(fù)良好，家族中無遺傳病史。入院查體:體溫36.6℃，脈搏78次/ min，呼吸20次/ min，血壓110/70mmHg，體型肥胖，營(yíng)養(yǎng)好，心肺無異常，下腹正中見一長(zhǎng)約8cm陳舊手術(shù)瘢痕，雙下肢無水腫，產(chǎn)科情況:宮高34cm、腹圍106cm、胎位ROA、胎心142次/ min，骨盆外測(cè)量正常范圍，宮口開大0.5cm，先露頭，坐骨棘上4cm，胎膜未破，宮縮規(guī)律，化驗(yàn):血紅蛋白112g/ L、白細(xì)胞8.9μg/ L、紅細(xì)胞壓積37%、凝血酶原時(shí)間12.4s、纖維蛋白原4.2μg/ L、凝血酶時(shí)間15.1s、肝功能、腎功能檢查均未見異常，入院診療情況:因既往剖宮產(chǎn)史瘢痕子宮，經(jīng)陰道分娩相對(duì)危險(xiǎn)，故在腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中剖出一健康女嬰，術(shù)后補(bǔ)液及對(duì)癥治療，產(chǎn)婦于術(shù)后8h翻身活動(dòng)，24h下床活動(dòng)，體溫36～37℃，雙下肢無水腫。術(shù)后第3天切口換藥時(shí)見切口無紅腫及滲出。術(shù)后第4天大笑時(shí)自覺切口裂開，查腹壁切口皮膚及皮下脂肪層裂開，給予清創(chuàng)換藥處理，7d后行二次縫合術(shù)，術(shù)后患者因傷口疼痛及恐懼心理，一直靜臥，未下床活動(dòng)，3d后出現(xiàn)左下肢脹痛及麻木感，伴輕微發(fā)熱，右下肢無異常。查體:體溫37.4℃，腹部傷口愈合良好，無紅腫及滲出。左下肢水腫明顯，較右下肢明顯增粗，左下肢不紅有輕微壓痛。雙側(cè)下肢大腿周徑相差5CM。超聲診斷為左下肢深靜脈血栓形成。立即轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院經(jīng)靜臥休息、熱敷、溶栓、抗凝、降低血粘度等治療痊愈出院，出院后隨訪一年無復(fù)發(fā)及并發(fā)癥出現(xiàn)。

2 討 論

下肢深靜脈血栓的形成是由于血液在下肢深靜脈內(nèi)凝結(jié)形成血栓，從而導(dǎo)致下肢血液回流受阻，臨床上表現(xiàn)為突發(fā)的一側(cè)下肢明顯腫脹，伴有輕度脹痛，行走不便[1]。且下肢深靜脈血栓容易復(fù)發(fā)，最終形成經(jīng)久不愈的下肢慢性潰瘍，嚴(yán)重影響患者的工作和生活，并造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而且人體仰臥位的時(shí)候小腿的靜脈回流幾乎全部依賴于肌肉的收縮作用才能完成，且小腿靜脈的靜脈竇比較豐富，血栓極易發(fā)生在此。妊娠末期及產(chǎn)褥期凝血因子、纖維蛋白原顯著增高，纖溶活性降低，由于術(shù)前、術(shù)后禁食水以及使用止血藥物易使血液濃縮，血液粘稠度發(fā)生改變。手術(shù)后患者因胃腸脹氣以及傷口疼痛，從而導(dǎo)致呼吸頻率減慢，有些患者痛閾低、術(shù)后鎮(zhèn)痛膀胱功能恢復(fù)慢，導(dǎo)致尿管留置時(shí)間過長(zhǎng)等都增加了臥床時(shí)間，使血流速度緩慢，下肢和盆腔靜脈回流障礙，下肢肌肉處于相對(duì)松弛狀態(tài)，比較容易形成下肢靜脈血栓。特別是在剖宮產(chǎn)術(shù)中因?yàn)榻M織和血管內(nèi)膜的損傷從而釋放出的代謝物更利于血小板的聚集、粘附、以及凝血活酶的形成既而更有利于血栓的形成[2]。

本院患者因妊娠后的生理改變，以及存在血栓形成的高危因素且切口裂開后二次縫合產(chǎn)生了恐懼心理，不敢起床活動(dòng)，為血栓的形成創(chuàng)造了有利的條件，且本院既往無此類病例發(fā)生，對(duì)于靜脈血栓未引起重視，醫(yī)護(hù)人員忽視了該患者存在血栓形成的高危因素，未積極進(jìn)行術(shù)后預(yù)防，因此促進(jìn)了血栓的形成。給患者身心造成了傷害，經(jīng)濟(jì)上帶來了負(fù)擔(dān)，且給本院帶來了不必要的損失和負(fù)面影響。

鑒于以上病例在今后的工作中我們應(yīng)做到以下幾點(diǎn):①加強(qiáng)孕期保健知識(shí)宣傳:耐心詳細(xì)的給患者講解下肢靜脈血栓的易發(fā)因素、預(yù)防血栓方法及術(shù)后應(yīng)注意事項(xiàng)，從而引起病人及家屬的高度重視并能夠積極主動(dòng)的配合治療和護(hù)理，在產(chǎn)前、術(shù)前、術(shù)后詳細(xì)查體，化驗(yàn)血流變及凝血功能；了解既往有無血栓病史以及其他高危因素，對(duì)具有高危因素的孕婦更應(yīng)引起重視，發(fā)現(xiàn)高危孕婦要積極治療，加強(qiáng)管理，做到早診斷，早治療，必要時(shí)轉(zhuǎn)診，以免引起不必要的醫(yī)療糾紛。②術(shù)中預(yù)防:盡量縮短手術(shù)時(shí)間，操作時(shí)動(dòng)作輕柔，減少不必要的按壓，減少穿刺及扎止血帶時(shí)間，減輕血管壁的損傷，避免血栓形成[3]。③術(shù)后預(yù)防:因下肢靜脈血栓形成一般發(fā)生在術(shù)后7～10d，早者可在術(shù)后第2天，遲者可在6周以上，并多發(fā)于下肢和盆腔，尤以左下肢多見，故術(shù)后預(yù)防尤為關(guān)鍵，術(shù)后應(yīng)勤測(cè)體溫，每隔2h給予肌肉按摩、促進(jìn)局部血液循環(huán)，麻醉作用消失后，鼓勵(lì)產(chǎn)婦積極自行運(yùn)動(dòng)下肢，翻身等，床腳稍抬高60度，術(shù)后8h協(xié)助產(chǎn)婦下床活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，鼓勵(lì)其多飲水，使血液稀釋，降低血粘度，24h后做產(chǎn)后的保健操，查看下肢皮溫、皮膚顏色，注意下肢保暖和被動(dòng)活動(dòng)以及患者的自覺癥狀，并嚴(yán)密觀察下肢有無進(jìn)行性的腫脹及疼痛、活動(dòng)后有無加劇等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療。

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【文章編號(hào)】1006-6233(2016)04-0701-02 1006-6233(2016)04-0702-02

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【doi】10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.04.071 B 【doi】10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.04.072