張成

100053　中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院心身醫(yī)學科

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·醫(yī)案析評·

重用黃芪治療抑郁狀態(tài)伴雙目陣發(fā)性睜眼困難驗案一則

張成

100053中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院心身醫(yī)學科

【摘要】抑郁狀態(tài)以情緒低落，興趣減低為主要表現(xiàn)，并且伴有不恰當?shù)纳缃环磻鸵欢ǖ恼J知功能減退,屬于中醫(yī)“郁病”“憂郁”等范疇，病機為本虛標實。本案根據(jù)中醫(yī)理論認為五臟六腑之精氣皆稟受于脾而上貫于目，脾氣虛弱致肌肉失于氣血濡養(yǎng)，升舉無力，故睜眼困難，且心血乏源，神失所養(yǎng)，故可見情緒低落，惶恐不安。治以補中益氣、養(yǎng)心安神為法，方用補中益氣湯合養(yǎng)心湯加減，并重用黃芪，取得了良好的療效。情志疾病在發(fā)病前多有“過勞”致“體虛”的物質(zhì)基礎。中醫(yī)學在情志病的預防上講求顧護身體“正氣”，避免“過勞”和“虛極”的發(fā)生，在“未病”階段要防微杜漸，積極調(diào)護，未病而先治，從而減少情志病的發(fā)生。

【關鍵詞】抑郁狀態(tài)；黃芪；補中益氣湯；養(yǎng)心湯；驗案

1病歷摘要

患者，男，61歲，因“情緒低落，伴雙目難睜半年”于2011年9月8日就診。患者半年前母親去世后出現(xiàn)情緒低落，興趣減低，懶于出門，不愿與人交流，經(jīng)常有惶恐不安之感，不敢獨自在家。白日出門時雙目緊閉難睜，需家人陪伴，回家放松后，雙目可緩緩自行睜開。納差，夜間眠差，經(jīng)常惡夢，內(nèi)容多為鬼神。半年前就診于某三甲醫(yī)院心理科，診斷為抑郁狀態(tài)，予服鹽酸文拉法新150 mg， 每天一次至今，情緒低落可見緩解，但仍雙目難睜同前，且恐懼感及惡夢未見緩解。既往患者侍奉臥病母親近10年，經(jīng)常晝夜不離、衣不解帶，直至半年前母親去世?；颊咂剿匦愿衿胶??？滔拢弘p目緊閉難睜，納食不香，惶恐不安，夜眠常夢見鬼神，晝夜需家人陪伴，小便調(diào)，大便不暢，質(zhì)軟成形，2天一行。舌淡暗，苔薄白微膩，脈沉細。結合病史，四診合參，中醫(yī)辨病此屬郁病、胞瞼振動，證屬氣虛心脾兩虛；現(xiàn)代醫(yī)學診斷為抑郁狀態(tài)、眼輪匝肌痙攣，治以補中益氣，養(yǎng)心安神為法，方用補中益氣湯合養(yǎng)心湯加減：炙黃芪15 g、炒白術15 g、陳皮12 g、升麻6 g、柴胡6 g、黨參10 g、當歸10 g、麥冬10 g、炒酸棗仁15 g、茯神30 g、遠志6 g、大棗10 g、龍齒30 g、炙甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎500 mL，分三次餐后內(nèi)服( 服法以下同) 。囑咐患者繼續(xù)服用鹽酸文拉法新150 mg， 每天1次。同時，對患者進行心理疏導，幫助患者分析疾病及癥狀產(chǎn)生的原因，解除患者對于疾病及癥狀的恐懼心理，加強患者治愈疾病的信心；告訴患者如何保持心身的健康；讓患者內(nèi)心的苦惱和矛盾沖突得到釋放和理解，告訴患者較為合理的認知模式和應對方式。

2011年9月15日二診：患者來診時仍緊閉雙目，恐懼感略減，納食略增，余癥、二便、舌脈均同前。患者因奉母寢食失調(diào)久，勞心勞力甚，心脾氣虛甚，故繼續(xù)守心脾氣虛論治，初診方改炙黃芪為30 g、炒白術30 g。因患者雙目緊閉，行動不便，故要求開14劑。囑繼服文拉法新同前，心理疏導同前。

2011年9月29日三診：平日出門時如果要求患者睜眼，患者可勉強睜開眼縫，上下眼瞼約開2毫米，眼瞼肌肉痙攣，恐懼感減輕，夜間惡夢減少明顯，納食增，二便調(diào)，舌淡，苔薄白，脈沉細。效不更方，繼守心脾氣虛論治，二診方改炙黃芪50 g，且考慮患者勞心眠少日久，心陰心血虧虛，改炒酸棗仁30 g。14劑。囑繼服文拉法新同前，心理疏導同前。

2011年10月13日四診：患者雙目半睜，可自行走，恐懼感及惡夢明顯緩解，興趣感提升，出門時可與人短時間交流，納如常，二便調(diào)，舌淡，苔薄白，脈沉細。繼守心脾氣虛論治，三診方改炙黃芪為60 g。14劑。囑繼服文拉法新同前，心理疏導同前。

2011年10月27日五診：患者雙目已經(jīng)完全睜開，行走自如，納眠安，二便調(diào)，舌淡，苔薄白，脈沉細?；颊甙Y狀基本緩解，守方不變，再服14劑。囑繼服文拉法新同前，心理疏導同前。

2011年11月10日六診：患者病情穩(wěn)定，患者及家屬要求減去文拉法新，考慮患者已經(jīng)服用文拉法新近9個月，可以開始減量，遂囑每次減文拉法新37.5 mg、并持續(xù)兩周時間，如果無癥狀反復，可再次減藥。期間口服補中益氣口服液繼續(xù)調(diào)理，患者2月后已將文拉法新停掉，病情未有反復，再囑其平日情緒不可過于波動，盡量避免過喜或過悲，回避刺激性的新聞及情節(jié)激烈的電視劇，每天保持適度運動量和良好的飲食作息規(guī)律。再囑其家屬，除非必要之時，尋釁滋事、婚喪嫁娶、鄰里不睦、家庭不和等事情，不要告訴患者，以保持患者情緒平穩(wěn)。隨訪半年，患者情況穩(wěn)定，癥狀未有反復。

2分析與討論

抑郁狀態(tài)屬于中醫(yī)“郁病”“憂郁”等范疇，以情緒低落，興趣減低為主要表現(xiàn)，并且伴有不恰當?shù)纳缃环磻鸵欢ǖ恼J知功能減退。中醫(yī)在診療抑郁癥的臨床中形成了豐富的理論[1]。本病屬于本虛標實證，在本質(zhì)上屬“虛”、五臟氣血陰陽失調(diào)為本，氣機壅滯為標?，F(xiàn)代醫(yī)學對于本病的機制尚不清楚。神經(jīng)遞質(zhì)失衡、免疫功能紊亂、神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)、神經(jīng)可塑性異常改變以及遺傳因素影響等均與抑郁癥發(fā)病密切相關。[2]

2.1中醫(yī)辨證治療解析

《素問·五臟生成》云: “脾之合肉也。”[3] 70患者常年照顧臥病在床母親，晝夜憂思勞碌，勞倦思慮傷脾，氣血生化乏源，且根據(jù)五輪理論，肉輪屬脾，脾氣虛弱致肌肉失于氣血濡養(yǎng)，且升舉無力，可出現(xiàn)雙眼陣發(fā)性睜眼困難、常欲垂閉。脾虛氣血乏源，心無以化赤為血，心血乏源，神失所養(yǎng)，故可出現(xiàn)情緒低落，惶恐不安，夜寐難安，夢見鬼神等表現(xiàn)?！秱H山堂類辨》云：“血乃中焦之汁，流溢于中以為精，奉心化赤而為血?！盵4]《素問·靈蘭秘典論》云：“心者，君主之官也，神明出焉?！盵3] 58舌淡暗，苔薄白微膩，脈沉細，屬心脾氣血虧虛之象。李東垣其醫(yī)論以為飲食不節(jié)、勞役所傷及情緒失常，易致脾胃受傷、正氣衰弱，從而引發(fā)多種疾病。李東垣長于立足脾胃治療眼病，認為五臟六腑之精氣皆稟受于脾而上貫于目。且李東垣注重升舉陽氣治療眼病，認為脾主升清，目為清竅居上位，唯清陽之氣易達之，目得清氣之養(yǎng)而功能正常[5]。補中益氣湯為李東垣的代表方劑之一，在其《脾胃論》中記載，“若飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷?！┊斠孕粮蕼刂畡?，補其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈矣?！盵6]此方補中益氣，升陽舉陷，對脾胃氣虛，及中氣下陷之證頗有效驗。養(yǎng)心湯出自明代王肯堂的《證治準繩》[7]，此方補益心脾之氣，兼以益氣生血，主治氣血不足、心神不寧之證。

本驗案方用補中益氣湯合養(yǎng)心湯加減，方中重用炙黃芪益氣補中升陽，為君藥，炙黃芪性溫，味甘平，歸肺脾經(jīng)。黃芪最早載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，為《本經(jīng)》上品，古時，“芪”字寫作“耆”，《本草綱目》解釋說：“耆，長者。黃耆色黃，為補藥之長，故名。今俗通作黃芪?！盵8]元代醫(yī)家張元素在《珍珠囊》中指出“其用有五：補諸虛不足，一也；益元氣，二也；壯脾胃，三也；去肌熱，四也；排膿止痛，活血生血，內(nèi)托陰疽，為瘡家圣藥，五也”[9]?！侗静菡x》亦云：“黃芪具春令升發(fā)之性，味甘，氣溫，色黃，皆得中和之正，故能補益中土，溫養(yǎng)脾胃。凡中氣不振、脾土虛弱、清氣下陷者最宜?！盵10]重用炙黃芪合黨參、炒白術、炙甘草三味甘溫同用以補中益氣；小量柴胡、升麻在補氣基礎之上引脾胃之清氣上升；陳皮理氣和中，且在補氣的基礎之上使得氣本身的升降恢復；當歸味甘性溫，養(yǎng)血和血，配黃芪、黨參，可生氣補血；茯神味甘淡性平，酸棗仁味甘酸入心肝經(jīng)，酸甘化陰，均能安神寧心；麥冬味甘微苦養(yǎng)心陰安神，炙遠志味苦性溫入心經(jīng)能安神益志，龍齒味甘澀性平，安神定驚，炙甘草益氣和中，和大棗同用，調(diào)和諸藥。全方共奏補中益氣，養(yǎng)心安神之效。患者三診時，炙黃芪加至50 g，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，目能半睜，余癥基本緩解；至四診時，炙黃芪加至60 g，患者目能全睜，心神安寧?？梢娀颊咂馓撋?，重用黃芪補氣升提方起陳疴。

2.2臨證體悟

本案的難點在情志疾病的發(fā)生，除與情志刺激致五志過極有關以外，在發(fā)病前多有一個體質(zhì)“虛”的基礎。筆者在臨床中常發(fā)現(xiàn)病人患情志疾病之前，多有一段時間或長或短的“勞心”“勞力”的病史，致使體質(zhì)表現(xiàn)為“虛”的特征，又或者是“因?qū)嵵绿摗?。即情志病的發(fā)生有其內(nèi)在物質(zhì)基礎的存在，所以必須通過藥物調(diào)整，把“虛損”的物質(zhì)或功能補益上來，把“邪實”的物質(zhì)或亢進的功能去除下去，達到一個體質(zhì)“陰平陽秘”的狀態(tài)，再根據(jù)患者的具體情況加以適當?shù)男睦硎鑼?，這樣在疾病的治療上就達到事半功倍的效果。這也是為什么有些情志疾病單一心理治療效果不佳的原因，即忽視了“形神合一”“形與神俱”的重要性。

《素問·四氣調(diào)神大論》云：“是故圣人不治已病治未病……夫病已成而后藥之……譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎。”[3] 14“治未病”思想為中醫(yī)學理論最為重要的思想之一，在情志病的防治當中也尤為重要。 “治未病”思想發(fā)展至今主要包括三方面內(nèi)容：“未病先防”“既病防變”“瘥后防復”?！拔床　辈⒎鞘菦]有病的狀態(tài)，“未”含有隱蔽不為人知之意，是人體生理、病理過程的至微變化，是疾病處于醞釀階段的狀態(tài)，是隱蔽狀態(tài)的病，外在癥狀很輕微，不易察覺，這正是中醫(yī)至微之處[11]。疾病的發(fā)生發(fā)展往往是事物性質(zhì)量變到質(zhì)變的過程，即情志病的體質(zhì)基礎形成的過程。以本驗案為例，患者常年照顧患病臥床母親，晝夜憂思勞碌，飲食失節(jié)，脾胃乃傷，這就是一個“虛”的發(fā)生，是一個至微的變化，在“虛”的基礎之上，患者并沒有注意飲食勞作的調(diào)理及顧護脾胃，致脾虛健運無權，氣血生化乏源，心無以化赤為血，心血乏源，神失所養(yǎng)，又經(jīng)歷了母親的去世，“虛”致極而成“已病”，故出現(xiàn)上述癥狀，失去了“未病先防”“既病防傳”的時機。如《靈樞·百病始生》云：“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人，卒然逢疾風暴雨而不病者，蓋無虛?！盵12]不僅外感病有一個“體虛”的基礎，情志疾病同樣也存在一個“體虛”的基礎。啟示常人在日常生活工作學習中應“食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞”[3]2，常?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”[3] 581之態(tài)。在疾病的恢復階段仍囑患者飲食起居有常，“精神內(nèi)守，病安從來”[3] 3，這也是諸病“瘥后防復”之法。

參考文獻

[1]王處淵,謝雁鳴,王志飛.基于文本挖掘的抑郁癥當代中醫(yī)主要學術思想探析[J].中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志,2015,21(3):326-328.

[2]王婷婷,吳輝,張蓓蓓，等.抑郁癥發(fā)病機制與臨床抗抑郁藥研究進展[J].生命科學儀器,2014,12(12):28-33.

[3]黃帝內(nèi)經(jīng)素問[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1978:2,3,14,58,70,581.

[4]清·張志聰.侶山堂類辯[M].上海:上海浦江教育出版社,2012:1.

[5]盛倩，莊曾淵.李東垣從脾胃論治眼病的學術思想探討[J].中醫(yī)雜志,2014,55(18): 1540-1543.

[6]金·李東垣.脾胃論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:33.

[7]明·王肯堂.證治準繩[M].上海:上?？萍汲霭嫔?1959:8.

[8]明·李時珍.本草綱目[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:696.

[9]元·張元素.珍珠囊[M].伍悅，點校.北京:學苑出版社,2011:71.

[10]張山雷.本草正義[M].太原:山西科學技術出版社,2013:25.

[11]廖映燁,李寧.針灸“治未病”的理論探討[J].中國民族民間醫(yī)藥,2015,5:43-45.

[12]靈樞經(jīng)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:114.

(本文編輯：蒲曉田)

(收稿日期：2015-08-17)

【中圖分類號】R749.4

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.02.018

作者簡介：張成(1980- )，博士，主治醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)心身醫(yī)學。E-mail:zchgrace@163.com