徐曉琳　李鵬英　王雪茜　程發(fā)峰

100029　北京中醫(yī)藥大學基礎(chǔ)醫(yī)學院[徐曉琳(碩士研究生)、李鵬英、王雪茜、程發(fā)峰]

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·學術(shù)論壇·

談“肺腸相關(guān)”對承氣湯及其類方臨床應用的指導

徐曉琳李鵬英王雪茜程發(fā)峰

100029北京中醫(yī)藥大學基礎(chǔ)醫(yī)學院[徐曉琳(碩士研究生)、李鵬英、王雪茜、程發(fā)峰]

【摘要】“肺腸相關(guān)”理論是中醫(yī)藏象學說的重要組成部分，一直有效地指導著中醫(yī)臨床實踐，本文旨在回顧《傷寒論》及歷代醫(yī)家對承氣湯及其類方的臨床應用，無論腸病及肺、肺病及腸還是肺腸同病，以“肺腸相關(guān)”為指導思想以處方用藥，既取得了良好的臨床療效，又擴大了經(jīng)典方劑的臨床使用，豐富了中醫(yī)學異病同治的理論內(nèi)涵。

【關(guān)鍵詞】肺腸相關(guān)；肺病及腸；腸病及肺；承氣湯；類方

肺腸相關(guān)理論首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·本輸》曰：“肺合大腸?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》云：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸，……上膈屬肺……”“大腸手陽明之脈，絡肺，下膈，屬大腸……?！薄端貑枴た日摗吩唬骸胺慰炔灰?，則大腸受之。大腸咳狀，咳而遺矢。”《靈樞·四時氣》曰：“腹中常鳴，氣上沖胸，喘不能久立，邪在大腸?！狈闻c大腸，一臟一腑，一陰一陽，一表一里，關(guān)系相當密切，此理論不僅在歷代典籍中論述頗多，而且在長期的臨床實踐中也得到了充分證實。

承氣湯及其類方在臨床上恰當?shù)脑忈屃朔文c相關(guān)理論，承氣湯是《傷寒論》中下法的代表方劑，《傷寒論》雖未明確指出肺與大腸互為表里，但從太陽病與陽明病的證候論述之中，卻可以探尋到較多關(guān)于肺腸關(guān)系的體現(xiàn)和運用。承氣湯類方是在承氣湯基礎(chǔ)上進行加減，在治法上有所拓展，有效指導臨床。本文旨在談論“肺腸相關(guān)”對承氣湯及其類方臨床應用的指導。

1腸病及肺

1.1腸病及肺，出現(xiàn)肺系見證

《傷寒論》中體現(xiàn)腸病及肺的條文主要集中于第208、212、242條，《傷寒論》208條“陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承氣湯主之”?！秱摗?12條“傷寒若吐、若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀；若劇者，發(fā)則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死。微者，但發(fā)熱譫語者，大承氣湯主之。若一服利，則止后服”；《傷寒論》242條“病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯”，均論述了陽明燥熱腑實所致的肺氣不利、喘滿、短氣的證治。陽明燥熱內(nèi)結(jié)，腑氣不通，則腹?jié)M，因“肺與大腸相表里”，腑氣壅滯，上攻于肺，影響肺之宣降，則短氣，腹?jié)M而喘，方用大承氣湯，蕩滌腸胃，使塞者得利、閉者得通，腑氣通暢則肺氣宣降之機調(diào)和。杜超等[1]以大腸腑實證所致肺損傷患者為研究對象，治療以通里攻下為主，采用清肺承氣顆粒，顯著減輕此類患者的肺損害與病情嚴重程度，并可改善此類患者的預后。本研究為進一步闡釋“肺與大腸相表里”這一中醫(yī)理論打下了基礎(chǔ)。

1.2腸病及肺，無肺系見證

麻子仁丸是用來治療病勢較緩的陽明腑實證，具有潤腸瀉熱、行氣通便之功效，在其臨床表現(xiàn)中無相關(guān)肺系見癥，仲景仍以杏仁配伍麻仁、芍藥等品，以潤腸通便，但潤腸藥眾多，仲景為何用杏仁與麻子仁配伍呢？《金匱要略集注》注釋“走馬湯”時云: “用巴豆極熱大毒峻猛之劑，急攻其邪。佐杏仁利肺與大腸之氣，使邪從后陰一掃悉除，則病得愈?！盵2]《傷寒經(jīng)解》亦云: “杏仁以利肺氣，肺與大腸為表里，肺氣調(diào)，則腸潤而便行也。”[3]杏仁肅肺降氣，因肺與大腸相合，肺氣降有助于通便，利肺與大腸之氣才是麻子仁丸中用杏仁之本意，宣肺利腸，使邪從大腸瀉出，非獨潤也[4]?！秱鶗分械狞S龍湯在用承氣以逐實，當歸、人參以助氣血的同時，桔梗開提肺氣，肺氣開則大腸氣也順。謝東宇[5]自擬益肺潤腸方治療老年功能性便秘，藥物組成：黃芪20 g、太子參20 g、白術(shù)20 g、火麻仁15 g、生何首烏15 g、玄參12 g、麥冬12 g、肉蓯蓉12 g、菟絲子12 g、枳殼10 g、杏仁10 g、桔梗10 g、牛蒡子10 g、炙甘草6 g。方中黃芪為補益脾肺之要藥, 加太子參、白術(shù)以增強補氣之力, 太子參補氣陰, 白術(shù)有通便作用; 火麻仁、生首烏、玄參、麥冬滋陰潤腸通便; 肉蓯蓉、菟絲子既可潤腸通便, 又可使陰得陽助, 津液升騰, 化源不竭; 杏仁、桔梗、牛蒡子宣降肺氣, 加枳殼理氣, 以助宣肺之功, 牛蒡子可升可降、善通大便, 有滑腸通便、傷脾敗胃之弊, 與太子參、白術(shù)、黃芪同用, 可去其弊; 炙甘草益氣, 調(diào)和諸藥。諸藥合用, 益肺潤腸, 肺氣肅降, 傳送有力, 腸腑復潤, 而大便自通。

綜上所述，張仲景治療腸病引起的喘證分兩種情況：一是通腸為主，以大承氣湯為代表；一是通腸的方劑中加杏仁，以麻子仁丸為代表。以上兩種治法均體現(xiàn)了“肺腸相合”。后世醫(yī)家在針對腸病及肺的見證主要是在承氣湯基礎(chǔ)上加上清肺、宣肺之品如杏仁、半夏、桔梗、瓜蔞等；大黃苦寒，入胃、大腸、肝經(jīng)，瀉熱毒，蕩積滯，行瘀血；杏仁苦溫有小毒，入肺、大腸經(jīng)，祛痰止咳，下氣平喘，潤腸；桔梗苦辛平，入肺經(jīng)，宣肺，祛痰，利咽排膿。

2肺病及腸

《太平圣恵方》的紫苑散，主要治療肺臟壅熱，心胸滿悶，嗽逆食少，大腸不利，是承氣湯類方中肺病治腸的典型。《保命歌括》的涼膈白虎湯，主要治療上焦積熱，肺脹而咳，胸高上氣而渴，用藥方面使用涼膈散合白虎湯，韓勝保[6]常用涼膈白虎湯治療小兒哮喘，肺與大腸相表里，互為影響，大腸之氣通暢下行，肺氣方得肅降。大腸積熱，上逆之肺氣無下降之機，故治宜清肺通腑。以硝黃清熱攻滯，以行大腸積熱，梔子、連翹助白虎清瀉肺胃胸膈之邪熱，竹葉、薄荷透邪外出，故肺熱得清，腸滯得去，氣機宣降得暢，咳喘自平。趙淑穎[7]認為，內(nèi)科急性感染性疾病如急性肺炎、上呼吸道感染、CPHD急性發(fā)作期等，給予清熱解毒治療的情況下，根據(jù)“肺腸相關(guān)”理論，在治療時配伍通腑法，可以加速降溫除熱，減少中毒癥狀，扭轉(zhuǎn)病情。劉瑋虹等[8]將“肺腸相合”理論應用到小兒哮喘病中的治療，哮喘是小兒時期常見的呼吸系統(tǒng)變態(tài)反應性疾病，臨床以發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀為主要表現(xiàn)，并根據(jù)中醫(yī)藏象學說“肺與大腸相表里”的關(guān)系，急性期辨證施治，運用通腑法治療小兒哮喘，或清下或溫下，通腑祛痰，降逆平喘，在臨床應用中取得了較好的療效。

綜上所述，多種肺系疾病和肺的證型均可以傳及大腸，引起大腸病變，最常見的證型為肺熱移腸，肺腸氣機阻滯。治療上治肺為主兼顧大腸，用藥主要為黃芩、杏仁、瓜蔞、梔子、知母、石膏配伍大黃、芒硝等，其中黃芩用意主要是清肺熱，瓜蔞與杏仁配伍，潤肺腸之燥。

3肺腸同病

俞根初的陷胸承氣湯主治病證表現(xiàn)為胸膈痞滿而痛，大便秘結(jié)，脘腹脹滿，苔黃而膩，脈沉滑實，治宜清熱瀉火，化痰通便，在治療上只開痰熱互結(jié)則燥熱不行、單泄陽明腑實則痰熱不去，俞根初合并小陷胸湯、大承氣湯二方，君以栝蔞仁、半夏，辛滑開降，善能寬胸啟膈；臣以枳實、川黃連，苦辛通降，善能消痞邪滿。然下既不通，必壅乎于上，又必佐以芒硝、大黃，咸苦達下，達到上開痰火、下通壅閉、上下兼顧之目的，肺與大腸肅降有權(quán)則邪熱自解[9]。吳鞠通以三承氣湯為基礎(chǔ)，加減變化成諸多類方，代表肺腸同治的典型方劑為宣白承氣湯，承氣合小陷胸湯，其中宣白承氣湯是從承氣湯之意，加麻杏石甘湯衍化而得，方中生石膏清泄肺熱；生大黃瀉熱通便；杏仁粉宣肺止咳；瓜蔞皮潤肺化痰，諸藥同用，共奏宣上通下，開肺通腑之功，使肺氣宣降，腑氣暢通，痰熱得清，咳喘可止，吳鞠通稱為臟腑合治法。承氣合小陷胸湯即小承氣加小陷胸湯而成，主治溫病三焦俱急，大熱大渴，舌燥，痰涎壅甚之證，在這種熱結(jié)痰聚，上中同病的情況下，如不急予開泄，必將延及下焦而損傷真陰。若單用承氣，恐藥過病所，故用小承氣湯合小陷胸湯，既開太陰痰結(jié)，又泄陽明實熱，上、中兩焦兼治[10]。劉弼臣等[11]用宣肺通腑法治療小兒病毒性心肌炎，由于熱邪煉液, 痰閉肺竅, 擾動心神, 急當宣肺清熱, 滌痰通腑, 可用宣白承氣湯加丹參、苦參、蚤休、萬年青、黃芩、山桅等, 方中杏仁、石膏、黃芩清熱宣肺; 梔子、丹參寧心除煩;苦參、蚤休、萬年青調(diào)節(jié)心律; 瓜萎、大黃滌痰通下。此時不宜單用開肺之法, 因痰熱壅肺, 則肺氣脹滿, 氣機將絕, 開之則愈促其肺氣閉絕, 猶如揚湯止沸, 加重心陰耗損, 不如釜底抽薪, 急下存陰, 通利大腸, 減輕肺之壅塞。

4結(jié)語

肺腸同病時根據(jù)輕重緩急判斷治療先后，并在承氣湯及其類方中學習用藥規(guī)律，掌握肺腸同病情況下用藥偏頗，并且學會處理相關(guān)變證。通過以上論述，應該在“肺腸相關(guān)”理論指導下擴大承氣湯及其類方的應用范圍，以提高臨床療效。

參考文獻

[1]杜超，傅強，崔乃強，等. 清肺承氣顆粒對“大腸腑實證”所致ALI /ARDS患者的治療作用[J].世界中醫(yī)藥，2014,9(4):404-408.

[2](日)山田業(yè)廣．金匱要略集注[M]．郭秀梅，崔為，點校. 北京:學苑出版社，2009: 131．

[3]姚球著，查煒，陳守鵬．傷寒經(jīng)解[M]．上海: 上?？萍汲霭嫔纾?004: 199．

[4]楊玲玲，紀立金，李凌空，等，從肺與大腸相表里看仲景妙用杏仁[J].遼寧中醫(yī)雜志,2011,38(2):247-249.

[5]謝東宇. 益肺潤腸方治療老年功能性便秘臨床觀察[J].山西中醫(yī),2010,26(7):17-18.

[6]韓勝保. 涼膈白虎湯加味治療小兒哮喘[J].吉林中醫(yī)藥,1981,3(11):32.

[7]趙淑穎.通腑法在內(nèi)科急性感染性疾病的臨床應用[J].中西醫(yī)結(jié)合雜志,1982,2(2):90.

[8]劉瑋虹，邢向暉.淺談通腑法在小兒哮喘中的應用[J].中醫(yī)藥臨床雜志,2015,27(6):772-773.

[9]徐榮齋. 重訂通俗傷寒論[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2011:65.

[10]徐樹楠，王亞利，楊子，等.溫病條辨[M].石家莊：河北科學技術(shù)出版社,1994:86-94.

[11]劉弼臣，郝珍.從肺衛(wèi)論治小兒病毒性心肌炎的經(jīng)驗[J].中國醫(yī)藥學報，1990,5(2)：44-46.

(本文編輯： 韓虹娟)

(收稿日期：2015-07-30)

【中圖分類號】R254

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.02.010

作者簡介：徐曉琳(1989- )，女，2013級在讀碩士研究生。研究方向：張仲景方證理論。E-mail：xuxiaolin0502@163.com通訊作者： 程發(fā)峰(1982- )，博士，助理研究員。研究方向：中藥神經(jīng)藥理學。E-mail：fafengcheng@gmail.com

基金項目：國家自然科學基金(81303260)