駱云豐　陳錦團

?

桂枝應(yīng)用臨證舉隅

駱云豐1陳錦團2

桂枝;桂枝湯；感冒；痞癥；痹癥；頭暈；心悸

桂枝一藥，外可達表，內(nèi)可入里，解肌通經(jīng)，溫陽降逆，功用甚廣，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其功效曰：“治上氣咳逆，結(jié)氣，喉痹，吐吸，利關(guān)節(jié)，補中益氣?！薄侗窘?jīng)疏證》言其用之道有六：“曰和營、曰通陽、曰利水、曰下氣、曰行瘀、曰補中?！迸R證驗之，略有所得，援列數(shù)例，以質(zhì)明者。

1　桂枝湯治療感冒案

張某某，男，50歲。2008年10月22日初診，當時氣溫25℃～30℃。無明顯誘因出現(xiàn)畏冷發(fā)熱達39℃，無法上班，請假休養(yǎng)，在一個藥店坐堂醫(yī)生開2劑中藥(具體不詳)，無效，轉(zhuǎn)診我處。查：體型消瘦，發(fā)熱，38.4℃，畏冷怕風(fēng)，頭痛，全身酸痛，喝熱水、吃飯則汗出，舌苔黃厚膩，咽部充血明顯，但患者無訴咽痛。處方：桂枝12 g,白芍15 g, 杏仁9 g, 羌活3 g, 獨活3 g, 甘草6 g。服1劑。

翌日復(fù)診：體溫37.2℃，頭痛消失，全身酸痛明顯好轉(zhuǎn)，但仍有輕度不適，畏冷消失，時有汗出，苔如前黃厚膩，咽部充血，無咽痛，唯出現(xiàn)咽癢咳嗽，無痰。處方：桂枝6 g, 白芍9 g, 杏仁6 g, 羌活3 g,獨活3 g,甘草6 g,防風(fēng)6 g, 荊芥9 g,1劑。

第三天， 電話回訪：完全康復(fù)，已經(jīng)上班，問詢?nèi)詿o咽痛，無咳嗽，囑喝薏米粥清熱化濕。

按：初診時患者舌苔黃膩，咽部充血，但癥狀甚符桂枝證，當時猶豫不決，辨證為風(fēng)熱？風(fēng)寒？還是風(fēng)寒化熱兼有濕熱，如何處理？最終以“有是證用是方”，舍舌取癥，徑取桂枝一劑觀效。 二診時考慮仍屬于桂枝證，但表證大部已解，殘邪余留，當乘勝追擊。但患者咽部充血，且有咳嗽，有沒有化熱入里？要不要加點石膏？又成決疑，反復(fù)追問病人，患者訴無咽痛，故而棄用清熱之品。至于咳嗽，本擬再劑后再用桂枝加杏仁、厚樸，不意表解而咳止。

2　桂枝湯治療痞證

陳某某，男56歲，2012年10月初診。自覺全腹脹滿不適，與飲食、氣候無關(guān)，常于夜間蓋被睡覺發(fā)作，自覺發(fā)作時全身燥熱感，沖涼或掀開被子后燥熱感消失，腹脹亦消失，追問癥狀，患者訴無汗，無惡冷、怕風(fēng)，追問病史，患者訴平素活動身熱后亦有腹脹，但繼續(xù)活動至汗出后腹痛緩解，若不汗出，時有皮膚瘙癢感，沖涼或乘涼后腹脹、瘙癢緩解。舌質(zhì)淡暗，苔薄白披黃，脈弦。處方：桂枝9 g,白芍9 g,生姜6 g,大棗6 g,炙甘草6 g兩劑。

二診，患者訴服藥后腹脹未見消除，且腹脹、皮膚瘙癢加劇難忍，后多次沖涼后方緩解，追問服藥情況，患者訴藥后未見汗出，考慮藥輕不足以發(fā)表，囑日2劑，藥后服熱粥一碗或熱水一杯。未再診，后因他病來診，詢之訴服藥后汗出脹消，皮膚未再癢，此后偶有腹脹再做，但癥狀與前不同，多食發(fā)作，且程度較輕，自行緩解，平素飲食注意，故未再診。

按：該案接診之初，詢之腹脹與飲食無關(guān)，反而和汗出、燥熱相關(guān)，此脹與一般脾胃病所致的腹脹，胃痞不同，如何治療，不免思索一番，后抓住汗出則脹消，考慮氣機的升降失宜，故而采用桂枝湯，初診藥后癥劇，追問癥狀藥物不得汗，熱郁于表而不得越，想到《傷寒論》48條：“若發(fā)汗不徹，不足言，陽氣怫郁不得越，當汗不汗，其人燥煩。”考慮藥力不夠，尚不能達表，故而囑日2劑，藥后啜粥或熱飲，汗出為度。這一點筆者曾有親身體驗，一日感冒，惡寒無汗，盛暑之際曾蓋兩層厚被仍覺怕冷，自忖體質(zhì)偏弱，經(jīng)不起麻黃，遂自書桂枝湯2劑，然一劑盡服，惡冷如故，考慮藥力不夠，再劑盡劑，桂枝量達18 g，仍無汗出，熱飲亦無寸效，遂叫家人快速煮粥，半小時后粥成熱飲，飲后數(shù)分鐘內(nèi)，自覺熱氣外蒸，涔涔汗出，惡寒遂減，依次減被，翌日而愈。故而凡用桂枝治療表證或感冒或皮疹或瘙癢，無粥不汗，無汗不效。

3　桂枝芍藥知母湯、桂枝茯苓丸、黃芪桂枝五物湯治療痹癥

陳某某，女，31歲，2011年11月25日初診?；颊呦的硨W(xué)校鋼琴老師，訴右腰背、右下肢酸麻脹不適10余年，與飲食、氣候、情緒無關(guān)。曾查MRI排除腰椎間盤問題，查血排除風(fēng)濕。多次在各大醫(yī)院骨科、神經(jīng)科、針灸科、推拿科等各種手段治療，應(yīng)用中西藥物治療，癥狀無好轉(zhuǎn)。辰下：右腰、右髖酸麻脹，右下肢酸麻脹感，偶有疼痛，惡心、中上腹不適，易乏力，平素畏冷，無口干。查體：舌質(zhì)淡苔薄白，脈弦細。雙上肢、雙下肢肌膚甲錯，皮膚蒼老粗糙如魚鱗病，自訴肢體無汗，即便夏日，亦無汗出，因肌膚丑陋十數(shù)年來未曾穿著短褲、裙子，細問病因，患者訴其父母告知小時候一場大病，全身脫水，幾盡不救，后雖得救，然此后皮膚粗糙且逐年加劇?？紤]身體羸弱，寒濕侵表，遂處方桂枝芍藥知母湯加減： 炮附子12 g,知母12 g,防風(fēng)12 g, 桂枝12 g,白芍12 g, 炙甘草6 g,白術(shù)18 g,干姜12 g,麻黃6 g,赤芍9 g,石斛6 g,細辛3 g,牛膝12 g。 二診，服上藥后自覺惡心感緩解，腰髖疼痛緩解，無訴口干，而二診當日天寒，右腰髖酸脹不適再作，右下肢不適如舊。舌質(zhì)淡苔薄白脈滑。效果不更方，宗前藥加肉桂9 g，再進14劑。

2011年12月16日,四診。右下肢酸脹不適，小腿外側(cè)，右腿踝及足底交界處不適，右下肢疼痛。舌質(zhì)淡苔薄白，脈弦細。無明顯外寒，惡心緩解，唯余右下肢不利，結(jié)合肌膚甲錯，予改方當歸四逆湯合桂枝茯苓丸加減：細辛3 g,當歸6 g,桂枝15 g,赤芍12 g,大棗10 g,炙甘草10 g,通草10 g,白芍15 g,茯苓20 g,桃仁12 g,牡丹皮9 g。上方守方加減28天。

2012年1月13日，八診。近3日來腰酸明顯，晨起排便次數(shù)增多，糊狀便，便前腰痛，腸鳴，膝蓋酸明顯，月經(jīng)將至。脈左弦大右滑，舌質(zhì)淡苔薄白。改方藥：黃芪桂枝五物湯：黃芪20 g,桂枝15 g,白芍30 g,生姜10 g,大棗10 g,炙甘草10 g,細辛2 g,當歸9 g,黑順片9 g,鹿角霜12 g,山藥20 g,懷牛膝15 g,宗前方加減變化守方20診，140余天，略事加減，主要集中于后三味變化，患者下肢酸痛由每日終日發(fā)作，減少至夜間發(fā)作，減至每周五天、三天、二天發(fā)作。

2012年6月15日，二十七診。雙下肢走路拘緊牽拉感，無酸痛不適感，大便偏多，餐后則便，便不成形，糊狀。舌質(zhì)淡苔薄白脈滑，加大生姜、細辛用量： 黃芪30 g,桂枝25 g,白芍30 g,生姜20 g,炙甘草10 g,大棗10 g,細辛6 g,木瓜12 g,獨活9 g。此后以此方守方加減6診，至9月7日，計80余天，患者下肢已無疼痛。皮膚甲錯明顯改善；此后時近秋冬，天氣變冷，受寒后下肢疼痛時有反復(fù)，患者亦不敢停藥，仍宗前方加減，且逐漸減量至2日一劑，共計治療至60余診，達1年半時間，天氣轉(zhuǎn)暖停藥收工?；颊呱跏歉吲d，一者10余年來的腿痛消失，二者可以繼續(xù)自己的鋼琴教學(xué)(原來一節(jié)課下來腿酸脹痛難忍)，三者皮膚光滑，多年來首次穿裙子，隨訪半年未再作，且今年夏天上下肢皮膚能夠出汗，并實現(xiàn)多年夙愿可以到海邊戲水。

按：本病初診考慮寒濕據(jù)表，解外為先，又因病久，故選桂枝芍藥知母湯；后因腰痛緩解，集中下肢，且結(jié)合肌膚甲錯，考慮陽氣不通，瘀血內(nèi)阻，以桂枝茯苓丸合當歸四逆繼續(xù)治療；后再因合并便溏、腹瀉，轉(zhuǎn)為表里同治，選黃芪桂枝五物湯加減治療近一年方克其功。這其中療效時有反復(fù)，并曾經(jīng)復(fù)查腰椎、髖關(guān)節(jié)高場MR，復(fù)查自身免疫全套，未見異常，后終由量變至質(zhì)變，方臻治愈?；仡櫡剿?，黃芪桂枝五物越用越精煉，且部分藥物用量逐漸增大，且大劑量應(yīng)用桂枝、生姜、細辛未見口干、燥熱，反見腹瀉、便溏，知陳年固冷，冰山消融，排病反應(yīng)也，須知冰凍三尺非一日之寒，祛寒回春亦非一朝能及。

4　五苓、真武治頭暈

陳某某，70歲，男。患者曾因頭暈、腹脹2011年在我科住院，診斷為“腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，低鈉血癥”經(jīng)過治療好轉(zhuǎn)出院。

2012年3月6日，首診。因感冒導(dǎo)致頭暈一周，且在“神經(jīng)內(nèi)科”靜脈滴注“營養(yǎng)腦細胞、改善腦血循環(huán)”藥物3天無效，遂求診我處。辰下：頭暈，昏蒙不清，無天旋地轉(zhuǎn)，無惡心、嘔吐，口干，不喜飲，偶咳，無痰，知饑納可，二便調(diào)。舌暗淡，苔薄白干，脈弦。考慮水飲上犯清竅，予五苓散：肉桂15 g,茯苓10 g,澤瀉24 g,白術(shù)12 g,豬苓12 g,桂枝9 g,杏仁6 g,3劑。后隨訪3劑而愈，未再續(xù)診。

2012年10年31日，再診。再次因為感冒后出現(xiàn)頭暈，并見胸悶，辰下：已無鼻塞、流涕、怕冷、惡風(fēng)，自覺頭暈，昏蒙不清，時有胸悶、心慌，查體：舌暗淡，苔薄白干，脈弦，因前次頭暈治愈故而直接至我處就診，予處方： 茯苓20 g,白術(shù)12 g,白芍9 g,黑順片6 g,生姜15 g,炙甘草6 g,3劑而愈。

按：其實本案的治療思路得益于西醫(yī)的診斷，該患者首次住院，因為腎上腺功能減退導(dǎo)致重度低鈉血癥(血鈉一度達117mmol/L)，考慮低鈉血癥導(dǎo)致腦水腫以致頭暈，經(jīng)過補納治療好轉(zhuǎn)出院，但患者未按醫(yī)囑應(yīng)用小劑量激素替代。本次再因感冒應(yīng)激而就診，一者考慮患者腦水腫頭暈，中醫(yī)認為水飲為病，其二抓住渴不欲飲，故而直接應(yīng)用五苓散，不意效果顯著；再診患者出現(xiàn)胸悶心慌，水濕更劇，不僅上犯清竅還凌君心，思《傷寒論》“心下悸、頭眩，身瞤動”故徑用真武湯而取效。

5　炙甘草湯治心悸

周某，女，26歲，未婚?；颊呦当驹郝毠ず⒆?，因朋友聚會，至凌晨方歸，歸不安臥，以致心慌，至我院心內(nèi)科，查心電圖提示“竇速”，心率波動于110次/分，口服“比索洛爾”，然癥狀仍未改善，遂診我處。辰下：心慌、心悸，時有胸悶，夜不安眠，追問工作情況，剛剛畢業(yè)，新入崗位，賣力賣命，常常熬夜加班。查舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細數(shù)，面色白，體重較半年前明顯消瘦。予處方：炙甘草12 g，大棗20枚，桂枝12 g， 生姜6 g,麻仁12,麥冬9 g,生地黃20 g,人參10 g,阿膠10 g,3劑，并囑停用比索洛爾。后回訪，首劑癥狀即消失并安眠，盡劑而欲。

按：該患者以心悸為診，西醫(yī)診斷竇速，用比索洛爾壓制心率，此非其治也，接診之初，細問病因，乃由于長期加班，暗耗心陰，加之朋友聚會酒飲唱歌，耗氣傷陰誘發(fā)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》言伏其所主，先其所因，故而僅僅略參四診即開具炙甘草湯而見效。

6　小結(jié)

《本經(jīng)疏證》對桂枝的功用總結(jié)曰：其用之道有六：曰和營、曰通陽、曰利水、曰下氣、曰行瘀、曰補中。桂枝一藥，達表通里，功用甚廣，不可因地處東南多濕熱而懼其用，亦不可囿于解表而屈其用。誠如徐忠可曰：近來腎氣丸、十全大補湯俱用肉桂，蓋雜溫暖于滋陰藥中，故無礙。至桂枝湯，因作傷寒首方，又因有春夏禁用桂枝之說，后人除有汗發(fā)熱惡寒一證，他證即不用，甚至春夏則更守禁藥不敢用矣。不知古人用桂枝，取其宣通血氣，為諸藥響導(dǎo)，即腎氣丸古亦用桂枝，其意不止于溫下也。他如《金匱》論虛損十方，而七方用桂枝；妊娠用桂枝湯安胎；有桂苓丸去癥；產(chǎn)后中風(fēng)面赤，桂枝、附子、竹葉并用；產(chǎn)后乳子煩亂、嘔逆，用竹皮大丸內(nèi)加桂枝治熱煩；有附方，于建中加當歸內(nèi)補。然則，桂枝豈非通用之藥？若肉桂則性熱下達，非下焦虛寒者不可用，而人反以為通用，宜其用之而多誤矣。余自究心《金匱》以后，其用桂枝取效，變幻出奇，不可方物，聊一拈出以破時人之惑。

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院脾胃科(福州 350003);2.福建中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院(福州 350122)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.18.055

1003-8914(2016)-18-2726-03

(本文校對：柯曉2014-08-27)