吳　晨

?

從氣血與補(bǔ)肝腎角度論治膝關(guān)節(jié)半月板損傷

吳晨

半月板是一種月牙狀、薄而透明的纖維軟骨，形態(tài)外厚內(nèi)薄，上凹下平，充填在股骨與脛骨關(guān)節(jié)間隙內(nèi)，每個(gè)膝關(guān)節(jié)有兩個(gè)半月板：內(nèi)側(cè)半月板與外側(cè)半月板。內(nèi)側(cè)半月板較大，近似“C”形；外側(cè)半月板較小，形狀似“O”形。半月板的內(nèi)2/3部分無(wú)血液供應(yīng)，僅有外1/3部分通過(guò)滑膜與脛骨緣相連接，其血液及營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)也主要來(lái)自這部分滑膜。因此，半月板損傷破裂后愈合能力很差。半月板是膝關(guān)節(jié)內(nèi)重要的緩沖保護(hù)裝置，承受了膝關(guān)節(jié)的部分應(yīng)力，具有一定的移動(dòng)性，半月板損傷的主要原因多系外傷引起，對(duì)患者的生活以及工作有很大的危害性。膝關(guān)節(jié)在人體內(nèi)承載的工作量較大，受到的損傷比較嚴(yán)重。外傷導(dǎo)致皮肉破損，瘀血凝滯，從而出血。半月板損傷后，血離經(jīng)脈，氣血凝滯、經(jīng)絡(luò)受阻或血虛不能濡養(yǎng)而使肢體乏于充養(yǎng)。正如古人云，肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營(yíng)衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和。本病屬于筋傷的范疇，其病在筋，與肝、腎關(guān)系密切。從氣血與補(bǔ)肝腎的角度論治半月板損傷，以求加深讀者對(duì)于中醫(yī)治病思維模式的理解，在治療半月板損傷時(shí)給醫(yī)生以啟發(fā)和指導(dǎo)。

半月板；肝腎；氣血；筋傷

半月板損傷是由于外來(lái)的暴力或慢性勞損使膝部經(jīng)脈受損，經(jīng)絡(luò)阻塞，不通則痛，營(yíng)血離經(jīng)，阻塞絡(luò)道，瘀滯于皮膚腠理而成。半月板損傷多引起局部疼痛、瘀腫、影響膝關(guān)節(jié)功能。由于跌撲損傷，致膝關(guān)節(jié)局部氣血瘀滯運(yùn)行不暢，閉阻經(jīng)脈關(guān)節(jié)，筋脈拘急，不通則痛，累積日久則致肝腎虧虛，肝不主筋，無(wú)以濡養(yǎng)關(guān)節(jié)，經(jīng)脈弛廢，屈伸不能，故可以活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)、補(bǔ)益肝腎以治療該病。

《素問(wèn)·痿論》提出“宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)也”，說(shuō)明人體的筋附著于骨上，其主要功能是連接關(guān)節(jié)、絡(luò)綴形體、主司關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。因此凡是肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙都可以責(zé)之于筋[1]?！端貑?wèn)·五臟生成》說(shuō)：“諸筋者皆屬于節(jié)”?！端貑?wèn)·痿論》說(shuō)：“宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)也”[2]。《素問(wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》云：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹”。故該病屬于筋傷的范疇。

1　肝腎論

骨屬腎，筋屬肝。腎藏精，精生髓，髓養(yǎng)骨，腎為作強(qiáng)之官，主蟄，為封藏之本。腎為水火并存之臟，真陰真陽(yáng)。肝藏血，精血互化，乙癸同源，肝腎精血不足，不能濡養(yǎng)筋骨是本病發(fā)生的內(nèi)因。

《雜病源流犀燭·跌仆閃挫源流》中云：“雖受跌撲閃挫者，為一身之皮肉筋骨，而氣既滯，血既瘀，其損傷之患，必由外侵內(nèi)，而經(jīng)絡(luò)臟腑并與俱傷……其治之法，亦必于經(jīng)絡(luò)臟腑間求之?！备沃鹘?，腎主骨，肝氣血不足，則筋失榮養(yǎng)，常為該病的內(nèi)因。

《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》云：“凡跌打損傷、墜墮之證，惡血留內(nèi)，則不分何經(jīng)，皆以肝為主。蓋肝主血也，故敗血凝滯，從其所屬必歸于肝。”腎藏精生髓，主骨，由于筋附于骨，故本病與腎有著密切的關(guān)系，腎虛為本病的內(nèi)因?！鹅`樞·五癃津液別第三十六》云：“陰陽(yáng)不和，則使液溢而下流于陰，髓液皆減而下，下過(guò)度則虛，虛故腰背痛而脛酸?！?/p>

膝關(guān)節(jié)半月板損傷的治療應(yīng)從肺肝腎三臟入手，當(dāng)精血不足，腎陰不足之時(shí)，可以以虎潛丸治之，虎潛丸治腎陰不足，筋骨萎軟，不能步履。藥物組成：龜甲、黃柏各四兩，知母、熟地黃各二兩，牛膝三兩五錢(qián)，芍藥一兩五錢(qián)，鎖陽(yáng)一兩，虎骨一兩，當(dāng)歸一兩，陳皮七錢(qián)五分，上為末，煮羯羊肉，搗為丸，桐子大，淡鹽湯下。

腎為作強(qiáng)之官，有精血以為之強(qiáng)也。若腎虛精枯，而血必隨之，精血交敗，濕熱風(fēng)毒遂乘而襲焉。此不能步履、腰酸筋縮之證作矣。且腎兼水火，火勝爍陰，濕熱相搏，筋骨不用宜也。方用黃柏清陰中之火，燥骨間之濕，且苦能堅(jiān)腎，為治痿之要藥，故以為君?；⒐侨ワL(fēng)毒，健筋骨為臣。因高源之水不下，母虛而子亦虛，肝藏之血不歸，子病而母愈病，故用知母清肺原，歸芍養(yǎng)肝血，使歸于腎。龜稟天地之陰獨(dú)厚，茹而不吐，使之坐鎮(zhèn)北方。更以熟地黃、牛膝、鎖陽(yáng)、羊肉群隊(duì)補(bǔ)水之品，使精血交補(bǔ)。若陳皮者，疏血行氣。茲又有氣化血行之妙，其為筋骨壯盛，有力如虎也必矣。

痿原雖分五臟，然其本在腎，其標(biāo)在肺。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：五藏因肺熱葉焦，發(fā)為痿躄。又曰：陽(yáng)氣內(nèi)伐，水不勝火，則骨痿髓虛，故足不任身。龜應(yīng)北方之象，稟陰最厚，首常向腹，善通任脈，能大補(bǔ)真陰，深得夫潛之意者。黃柏味厚，為陰中之陰，專(zhuān)補(bǔ)腎膀之陰不足，能使足膝中氣力涌出，故痿家必用二者為君，一以固本，二以治標(biāo)。熟地黃填少陰之精，用以佐龜甲、知母清太陰之氣；用以佐黃柏、牛膝入肝舒筋。歸、芍佐之，肝血有歸；陳皮疏之，氣血以流，骨正筋柔矣。又慮熱則生風(fēng)，逗留關(guān)節(jié)，用虎骨所以驅(qū)之；純陰無(wú)陽(yáng)不能發(fā)生，佐鎖陽(yáng)以溫之。羊肉為丸，補(bǔ)之以味。淡鹽湯下，急于入腎。斯皆潛之為義。

龜甲入任脈，任脈善于補(bǔ)精血、陰血。陳皮補(bǔ)而不滯。鎖陽(yáng)助陽(yáng)氣，鎖陰精，助腎陽(yáng)，益精壯陽(yáng)，養(yǎng)筋潤(rùn)燥。行不足者，溫之以氣，精不足者，補(bǔ)之以味。干姜溫陽(yáng)氣，通血脈，助血脈行，為中焦脾胃藥。黃柏清陰中之火，燥骨間之濕?；⒐墙〗罟?，歸芍養(yǎng)肝血，陳皮補(bǔ)而不滯，知母清肺原，龜甲養(yǎng)陰，羊肉補(bǔ)之以味，熟地黃補(bǔ)精血，牛膝補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨。

也可以使用二妙散對(duì)該病進(jìn)行治療，方中的黃柏、蒼術(shù)可以燥濕，治療濕熱在骨骼、筋脈、肌肉的痿證和痹證。黃柏入腎，善于清下焦虛火，清熱燥濕。

2　氣血論

中醫(yī)認(rèn)為膝關(guān)節(jié)強(qiáng)勁滑利、動(dòng)作靈活主要賴(lài)于氣血的作用?！鹅`樞·本臟》明確指出“血和則經(jīng)脈流行，營(yíng)復(fù)陰陽(yáng)，筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)清利矣。衛(wèi)氣和則分肉解利，皮膚調(diào)柔，腠理致密矣?！币簿褪钦f(shuō)筋骨依靠氣血營(yíng)養(yǎng)，只有“血和”才能筋骨強(qiáng)健，活動(dòng)自如。反之則出現(xiàn)筋傷，關(guān)節(jié)不利，筋骨活動(dòng)受限。

筋賴(lài)血以溫養(yǎng)，《素問(wèn)·五臟生成》云：“足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝。”《證治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)》中引用劉宗厚云：“損傷一證，專(zhuān)從血論。但須分其有瘀血停積或亡血過(guò)多之證。蓋打撲墜墮，皮不破而內(nèi)損者，必有瘀血。若金刃傷皮出血，或致亡血過(guò)多，二者不可同法而治?！睔馀c血兩者有著密切聯(lián)系，相互依附，周流不息。筋傷后傷氣和傷血互為因果。

《素問(wèn)·至真要大論》云：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬……疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平，此之謂也。[3]”故本病治療的關(guān)鍵是通調(diào)氣血，病在經(jīng)筋，治在經(jīng)筋，以行氣化瘀、通絡(luò)止痛為治療大法。薛己在《正體類(lèi)要》中云：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營(yíng)衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和，豈可純?nèi)问址?，而不求之脈理，審其虛實(shí)，以施補(bǔ)瀉哉？”

《素問(wèn)·舉痛論》：“百病生于氣也”，氣可以影響筋的功能的生產(chǎn)與發(fā)揮，筋傷有氣機(jī)的改變，氣機(jī)的改變也影響筋的生理病理。

《圣濟(jì)總錄·傷折門(mén)》：“若因傷折，內(nèi)動(dòng)經(jīng)絡(luò)，血行之道不得宣通，瘀積不散，則為腫為痛，治宜除去惡瘀，使氣血流通，則可以復(fù)元?！苯?jīng)絡(luò)為病，氣血瘀阻不通，可導(dǎo)致筋肉失養(yǎng)而發(fā)生筋傷疾患。

清代沈金鰲《雜病源流犀燭·跌仆閃挫源流》中云：“跌仆閃挫，卒然身受，由外及內(nèi)，氣血俱傷病也。而忽然跌，忽然閃挫，必氣為之震，震則激，激則壅，壅則氣之周流一身者，忽因所壅而凝取一處，是氣失其所以為矣。氣運(yùn)乎血，血本隨氣以周流，氣凝而血亦凝矣，氣凝在何處，則血亦凝在何處矣。夫至氣滯血凝，則作腫作痛，諸變百出。[4]”

這充分體現(xiàn)急性膝部扭傷及跌撲閃挫，氣滯血瘀致病論。氣滯血瘀，脈絡(luò)不通，筋絡(luò)不通，筋脈拘急，故膝部疼痛，腫脹，屈伸不利，活動(dòng)功能障礙。

治療上應(yīng)從氣血入手，使用桃紅四物湯加味，組方中的桃紅、當(dāng)歸、川芍、赤芍具有活血祛瘀，制乳香、制沒(méi)藥具有消腫定痛，香附行氣止痛，桑寄生、川續(xù)斷，益腎強(qiáng)筋，伸筋藤、一條根舒筋通絡(luò)，白芍、甘草為柔肝解痙，黃柏苦寒清筋。諸藥合用，中藥具有消腫定痛，活血祛瘀，舒經(jīng)通絡(luò)之效。朱丹溪云：“跌撲損傷，須用蘇木和血，黃連降火，白術(shù)和中，童便煎炒。在下者，可先須補(bǔ)接，后下瘀血；在上者，宜飲韭汁，或和粥吃。切不可飲冷水，血見(jiàn)寒則凝，但一絲血入心即死。跌傷出血者，姜汁、香油各四兩，酒調(diào)服之。治顛傷骨折及血出者，用滑石、甘草為末，人參湯調(diào)服，次用生姜自然汁一盞，獨(dú)核肥皂四個(gè)敲破，按于姜汁米醋中，紗片濾過(guò)，去渣，入牛皮膠煎汁成膏藥貼之，遍身者皆可。接骨散亦可治之，沒(méi)藥，乳香，自然銅，滑石，龍骨，赤石脂，麝香，上為末，服之。服多盡好，極效[5]?！?/p>

對(duì)于該病的腫脹、疼痛，可以使用活血化瘀的藥物內(nèi)服、外用，藥物加酒可增強(qiáng)活血力量，也可用藥物外熨患處，用藥酒、藥醋涂擦患處。華佗擅長(zhǎng)外科手術(shù)治病，提到過(guò)刮骨療毒，主張?bào)w育鍛煉，創(chuàng)造了“五禽戲”體育療法，現(xiàn)在把功能鍛煉作為筋傷的治療原則之一。進(jìn)行股四頭肌的主動(dòng)收縮鍛煉，防止肌肉萎縮，指導(dǎo)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)和步行鍛煉。

《醫(yī)宗金鑒》云：“膝蓋骨即連骸，亦名髕骨。形圓而扁……如有跌打損傷，膝蓋上移者，其筋即腫大，株連于腘內(nèi)之筋，腘內(nèi)之筋，上連腰胯，故每有腰屈疼痛之證，或下移胻骨則焮腫，或足腹冷硬，步履后拽斜行也。若膝蓋離位向外側(cè)者，則內(nèi)筋腫大；向內(nèi)側(cè)者，則筋直腘腫。宜詳視其骨如何斜錯(cuò)，按法推拿，以復(fù)其位。內(nèi)服補(bǔ)筋丸，以定痛散灸熨之，熏八仙逍遙湯則愈[6]?！?/p>

對(duì)于半月板損傷的急性患者應(yīng)以制動(dòng)、消腫、止痛為主；對(duì)于半月板損傷的慢性患者，應(yīng)以按摩、理療等保守治療方法為主；對(duì)于癥狀嚴(yán)重、腫痛明顯、經(jīng)常出現(xiàn)交鎖的患者應(yīng)考慮手術(shù)治療[7]。藥物治療，內(nèi)服藥，氣滯血瘀型，治宜活血化瘀行氣止痛，方用桃紅四物湯加減。脾失健運(yùn)型，治宜健脾除濕行氣消腫，方用健脾除濕湯佐以活血化瘀理氣之品。腎氣不足型，治宜補(bǔ)腎健骨祛瘀通絡(luò)，方用健步虎潛丸或舒筋丸加減?？删植客夥笕笏?，局部紅腫較甚者，可敷以清營(yíng)退腫膏。后期可用四肢損傷洗方或海桐皮湯熏洗患肢[8]。

治療著眼于氣血與肝腎，能夠很好的緩解該病所引起的癥狀，機(jī)體損于外，其內(nèi)必有變化，這樣可以達(dá)到內(nèi)外兼治的效果。氣血俱虛，補(bǔ)氣為先，陰陽(yáng)俱損，補(bǔ)陽(yáng)為先。從氣血與補(bǔ)肝腎角度對(duì)膝關(guān)節(jié)半月板損傷初期及輕癥患者進(jìn)行論治，是一種很有前景的治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷的途徑，是一種非常值得推廣和研究的醫(yī)療手段。急性、病狀較輕的患者長(zhǎng)期治療后有望康復(fù)，是患者最易接受的一種治療方法，適用于輕度的半月板損傷。中醫(yī)治療半月板損傷，方法簡(jiǎn)便，容易推廣，病人樂(lè)意接受，同時(shí)提高了病人的生存質(zhì)量。

[1]韋貴康.中醫(yī)筋傷學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1997：3.

[2]王慶其.內(nèi)經(jīng)選讀[M].2版.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2012:140.

[3]王慶其.內(nèi)經(jīng)選讀[M].2版.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2012:112.

[4]沈金鰲.沈金鰲醫(yī)學(xué)全書(shū)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1999:588.

[5]朱震亨.丹溪心法評(píng)注[M].西安:三秦出版社，2005:233.

[6]吳謙.醫(yī)宗金鑒[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1994:1026.

[7]張宏波,陳雪峰. 網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)中膝關(guān)節(jié)半月板損傷的防治[J].職大學(xué)報(bào),2014(2):98-100.

[8]馬勇.中醫(yī)筋傷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:160.

天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院中醫(yī)學(xué)碩士研究生2015級(jí)(天津 300193)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.18.053

1003-8914(2016)-18-2722-03

(本文校對(duì)：于睿2016-03-02)