吳 晨
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從氣血與補肝腎角度論治膝關(guān)節(jié)半月板損傷
吳晨
半月板是一種月牙狀、薄而透明的纖維軟骨,形態(tài)外厚內(nèi)薄,上凹下平,充填在股骨與脛骨關(guān)節(jié)間隙內(nèi),每個膝關(guān)節(jié)有兩個半月板:內(nèi)側(cè)半月板與外側(cè)半月板。內(nèi)側(cè)半月板較大,近似“C”形;外側(cè)半月板較小,形狀似“O”形。半月板的內(nèi)2/3部分無血液供應(yīng),僅有外1/3部分通過滑膜與脛骨緣相連接,其血液及營養(yǎng)供應(yīng)也主要來自這部分滑膜。因此,半月板損傷破裂后愈合能力很差。半月板是膝關(guān)節(jié)內(nèi)重要的緩沖保護裝置,承受了膝關(guān)節(jié)的部分應(yīng)力,具有一定的移動性,半月板損傷的主要原因多系外傷引起,對患者的生活以及工作有很大的危害性。膝關(guān)節(jié)在人體內(nèi)承載的工作量較大,受到的損傷比較嚴重。外傷導(dǎo)致皮肉破損,瘀血凝滯,從而出血。半月板損傷后,血離經(jīng)脈,氣血凝滯、經(jīng)絡(luò)受阻或血虛不能濡養(yǎng)而使肢體乏于充養(yǎng)。正如古人云,肢體損于外,則氣血傷于內(nèi),營衛(wèi)有所不貫,臟腑由之不和。本病屬于筋傷的范疇,其病在筋,與肝、腎關(guān)系密切。從氣血與補肝腎的角度論治半月板損傷,以求加深讀者對于中醫(yī)治病思維模式的理解,在治療半月板損傷時給醫(yī)生以啟發(fā)和指導(dǎo)。
半月板;肝腎;氣血;筋傷
半月板損傷是由于外來的暴力或慢性勞損使膝部經(jīng)脈受損,經(jīng)絡(luò)阻塞,不通則痛,營血離經(jīng),阻塞絡(luò)道,瘀滯于皮膚腠理而成。半月板損傷多引起局部疼痛、瘀腫、影響膝關(guān)節(jié)功能。由于跌撲損傷,致膝關(guān)節(jié)局部氣血瘀滯運行不暢,閉阻經(jīng)脈關(guān)節(jié),筋脈拘急,不通則痛,累積日久則致肝腎虧虛,肝不主筋,無以濡養(yǎng)關(guān)節(jié),經(jīng)脈弛廢,屈伸不能,故可以活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)、補益肝腎以治療該病。
《素問·痿論》提出“宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)也”,說明人體的筋附著于骨上,其主要功能是連接關(guān)節(jié)、絡(luò)綴形體、主司關(guān)節(jié)運動。因此凡是肢體運動功能障礙都可以責(zé)之于筋[1]?!端貑枴の迮K生成》說:“諸筋者皆屬于節(jié)”?!端貑枴ゐ粽摗氛f:“宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)也”[2]。《素問·長刺節(jié)論》云:“病在筋,筋攣節(jié)痛,不可以行,名曰筋痹”。故該病屬于筋傷的范疇。
骨屬腎,筋屬肝。腎藏精,精生髓,髓養(yǎng)骨,腎為作強之官,主蟄,為封藏之本。腎為水火并存之臟,真陰真陽。肝藏血,精血互化,乙癸同源,肝腎精血不足,不能濡養(yǎng)筋骨是本病發(fā)生的內(nèi)因。
《雜病源流犀燭·跌仆閃挫源流》中云:“雖受跌撲閃挫者,為一身之皮肉筋骨,而氣既滯,血既瘀,其損傷之患,必由外侵內(nèi),而經(jīng)絡(luò)臟腑并與俱傷……其治之法,亦必于經(jīng)絡(luò)臟腑間求之?!备沃鹘?,腎主骨,肝氣血不足,則筋失榮養(yǎng),常為該病的內(nèi)因。
《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》云:“凡跌打損傷、墜墮之證,惡血留內(nèi),則不分何經(jīng),皆以肝為主。蓋肝主血也,故敗血凝滯,從其所屬必歸于肝?!蹦I藏精生髓,主骨,由于筋附于骨,故本病與腎有著密切的關(guān)系,腎虛為本病的內(nèi)因。《靈樞·五癃津液別第三十六》云:“陰陽不和,則使液溢而下流于陰,髓液皆減而下,下過度則虛,虛故腰背痛而脛酸?!?/p>
膝關(guān)節(jié)半月板損傷的治療應(yīng)從肺肝腎三臟入手,當(dāng)精血不足,腎陰不足之時,可以以虎潛丸治之,虎潛丸治腎陰不足,筋骨萎軟,不能步履。藥物組成:龜甲、黃柏各四兩,知母、熟地黃各二兩,牛膝三兩五錢,芍藥一兩五錢,鎖陽一兩,虎骨一兩,當(dāng)歸一兩,陳皮七錢五分,上為末,煮羯羊肉,搗為丸,桐子大,淡鹽湯下。
腎為作強之官,有精血以為之強也。若腎虛精枯,而血必隨之,精血交敗,濕熱風(fēng)毒遂乘而襲焉。此不能步履、腰酸筋縮之證作矣。且腎兼水火,火勝爍陰,濕熱相搏,筋骨不用宜也。方用黃柏清陰中之火,燥骨間之濕,且苦能堅腎,為治痿之要藥,故以為君?;⒐侨ワL(fēng)毒,健筋骨為臣。因高源之水不下,母虛而子亦虛,肝藏之血不歸,子病而母愈病,故用知母清肺原,歸芍養(yǎng)肝血,使歸于腎。龜稟天地之陰獨厚,茹而不吐,使之坐鎮(zhèn)北方。更以熟地黃、牛膝、鎖陽、羊肉群隊補水之品,使精血交補。若陳皮者,疏血行氣。茲又有氣化血行之妙,其為筋骨壯盛,有力如虎也必矣。
痿原雖分五臟,然其本在腎,其標在肺。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:五藏因肺熱葉焦,發(fā)為痿躄。又曰:陽氣內(nèi)伐,水不勝火,則骨痿髓虛,故足不任身。龜應(yīng)北方之象,稟陰最厚,首常向腹,善通任脈,能大補真陰,深得夫潛之意者。黃柏味厚,為陰中之陰,專補腎膀之陰不足,能使足膝中氣力涌出,故痿家必用二者為君,一以固本,二以治標。熟地黃填少陰之精,用以佐龜甲、知母清太陰之氣;用以佐黃柏、牛膝入肝舒筋。歸、芍佐之,肝血有歸;陳皮疏之,氣血以流,骨正筋柔矣。又慮熱則生風(fēng),逗留關(guān)節(jié),用虎骨所以驅(qū)之;純陰無陽不能發(fā)生,佐鎖陽以溫之。羊肉為丸,補之以味。淡鹽湯下,急于入腎。斯皆潛之為義。
龜甲入任脈,任脈善于補精血、陰血。陳皮補而不滯。鎖陽助陽氣,鎖陰精,助腎陽,益精壯陽,養(yǎng)筋潤燥。行不足者,溫之以氣,精不足者,補之以味。干姜溫陽氣,通血脈,助血脈行,為中焦脾胃藥。黃柏清陰中之火,燥骨間之濕?;⒐墙〗罟?,歸芍養(yǎng)肝血,陳皮補而不滯,知母清肺原,龜甲養(yǎng)陰,羊肉補之以味,熟地黃補精血,牛膝補肝腎,強筋骨。
也可以使用二妙散對該病進行治療,方中的黃柏、蒼術(shù)可以燥濕,治療濕熱在骨骼、筋脈、肌肉的痿證和痹證。黃柏入腎,善于清下焦虛火,清熱燥濕。
中醫(yī)認為膝關(guān)節(jié)強勁滑利、動作靈活主要賴于氣血的作用。《靈樞·本臟》明確指出“血和則經(jīng)脈流行,營復(fù)陰陽,筋骨勁強,關(guān)節(jié)清利矣。衛(wèi)氣和則分肉解利,皮膚調(diào)柔,腠理致密矣?!币簿褪钦f筋骨依靠氣血營養(yǎng),只有“血和”才能筋骨強健,活動自如。反之則出現(xiàn)筋傷,關(guān)節(jié)不利,筋骨活動受限。
筋賴血以溫養(yǎng),《素問·五臟生成》云:“足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能攝。”《證治準繩·瘍醫(yī)》中引用劉宗厚云:“損傷一證,專從血論。但須分其有瘀血停積或亡血過多之證。蓋打撲墜墮,皮不破而內(nèi)損者,必有瘀血。若金刃傷皮出血,或致亡血過多,二者不可同法而治?!睔馀c血兩者有著密切聯(lián)系,相互依附,周流不息。筋傷后傷氣和傷血互為因果。
《素問·至真要大論》云:“謹守病機,各司其屬……疏其血氣,令其調(diào)達,而致和平,此之謂也。[3]”故本病治療的關(guān)鍵是通調(diào)氣血,病在經(jīng)筋,治在經(jīng)筋,以行氣化瘀、通絡(luò)止痛為治療大法。薛己在《正體類要》中云:“肢體損于外,則氣血傷于內(nèi),營衛(wèi)有所不貫,臟腑由之不和,豈可純?nèi)问址?,而不求之脈理,審其虛實,以施補瀉哉?”
《素問·舉痛論》:“百病生于氣也”,氣可以影響筋的功能的生產(chǎn)與發(fā)揮,筋傷有氣機的改變,氣機的改變也影響筋的生理病理。
《圣濟總錄·傷折門》:“若因傷折,內(nèi)動經(jīng)絡(luò),血行之道不得宣通,瘀積不散,則為腫為痛,治宜除去惡瘀,使氣血流通,則可以復(fù)元?!苯?jīng)絡(luò)為病,氣血瘀阻不通,可導(dǎo)致筋肉失養(yǎng)而發(fā)生筋傷疾患。
清代沈金鰲《雜病源流犀燭·跌仆閃挫源流》中云:“跌仆閃挫,卒然身受,由外及內(nèi),氣血俱傷病也。而忽然跌,忽然閃挫,必氣為之震,震則激,激則壅,壅則氣之周流一身者,忽因所壅而凝取一處,是氣失其所以為矣。氣運乎血,血本隨氣以周流,氣凝而血亦凝矣,氣凝在何處,則血亦凝在何處矣。夫至氣滯血凝,則作腫作痛,諸變百出。[4]”
這充分體現(xiàn)急性膝部扭傷及跌撲閃挫,氣滯血瘀致病論。氣滯血瘀,脈絡(luò)不通,筋絡(luò)不通,筋脈拘急,故膝部疼痛,腫脹,屈伸不利,活動功能障礙。
治療上應(yīng)從氣血入手,使用桃紅四物湯加味,組方中的桃紅、當(dāng)歸、川芍、赤芍具有活血祛瘀,制乳香、制沒藥具有消腫定痛,香附行氣止痛,桑寄生、川續(xù)斷,益腎強筋,伸筋藤、一條根舒筋通絡(luò),白芍、甘草為柔肝解痙,黃柏苦寒清筋。諸藥合用,中藥具有消腫定痛,活血祛瘀,舒經(jīng)通絡(luò)之效。朱丹溪云:“跌撲損傷,須用蘇木和血,黃連降火,白術(shù)和中,童便煎炒。在下者,可先須補接,后下瘀血;在上者,宜飲韭汁,或和粥吃。切不可飲冷水,血見寒則凝,但一絲血入心即死。跌傷出血者,姜汁、香油各四兩,酒調(diào)服之。治顛傷骨折及血出者,用滑石、甘草為末,人參湯調(diào)服,次用生姜自然汁一盞,獨核肥皂四個敲破,按于姜汁米醋中,紗片濾過,去渣,入牛皮膠煎汁成膏藥貼之,遍身者皆可。接骨散亦可治之,沒藥,乳香,自然銅,滑石,龍骨,赤石脂,麝香,上為末,服之。服多盡好,極效[5]?!?/p>
對于該病的腫脹、疼痛,可以使用活血化瘀的藥物內(nèi)服、外用,藥物加酒可增強活血力量,也可用藥物外熨患處,用藥酒、藥醋涂擦患處。華佗擅長外科手術(shù)治病,提到過刮骨療毒,主張體育鍛煉,創(chuàng)造了“五禽戲”體育療法,現(xiàn)在把功能鍛煉作為筋傷的治療原則之一。進行股四頭肌的主動收縮鍛煉,防止肌肉萎縮,指導(dǎo)進行膝關(guān)節(jié)的屈伸活動和步行鍛煉。
《醫(yī)宗金鑒》云:“膝蓋骨即連骸,亦名髕骨。形圓而扁……如有跌打損傷,膝蓋上移者,其筋即腫大,株連于腘內(nèi)之筋,腘內(nèi)之筋,上連腰胯,故每有腰屈疼痛之證,或下移胻骨則焮腫,或足腹冷硬,步履后拽斜行也。若膝蓋離位向外側(cè)者,則內(nèi)筋腫大;向內(nèi)側(cè)者,則筋直腘腫。宜詳視其骨如何斜錯,按法推拿,以復(fù)其位。內(nèi)服補筋丸,以定痛散灸熨之,熏八仙逍遙湯則愈[6]?!?/p>
對于半月板損傷的急性患者應(yīng)以制動、消腫、止痛為主;對于半月板損傷的慢性患者,應(yīng)以按摩、理療等保守治療方法為主;對于癥狀嚴重、腫痛明顯、經(jīng)常出現(xiàn)交鎖的患者應(yīng)考慮手術(shù)治療[7]。藥物治療,內(nèi)服藥,氣滯血瘀型,治宜活血化瘀行氣止痛,方用桃紅四物湯加減。脾失健運型,治宜健脾除濕行氣消腫,方用健脾除濕湯佐以活血化瘀理氣之品。腎氣不足型,治宜補腎健骨祛瘀通絡(luò),方用健步虎潛丸或舒筋丸加減??删植客夥笕笏?,局部紅腫較甚者,可敷以清營退腫膏。后期可用四肢損傷洗方或海桐皮湯熏洗患肢[8]。
治療著眼于氣血與肝腎,能夠很好的緩解該病所引起的癥狀,機體損于外,其內(nèi)必有變化,這樣可以達到內(nèi)外兼治的效果。氣血俱虛,補氣為先,陰陽俱損,補陽為先。從氣血與補肝腎角度對膝關(guān)節(jié)半月板損傷初期及輕癥患者進行論治,是一種很有前景的治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷的途徑,是一種非常值得推廣和研究的醫(yī)療手段。急性、病狀較輕的患者長期治療后有望康復(fù),是患者最易接受的一種治療方法,適用于輕度的半月板損傷。中醫(yī)治療半月板損傷,方法簡便,容易推廣,病人樂意接受,同時提高了病人的生存質(zhì)量。
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[2]王慶其.內(nèi)經(jīng)選讀[M].2版.北京:中國中醫(yī)藥出版社,2012:140.
[3]王慶其.內(nèi)經(jīng)選讀[M].2版.北京:中國中醫(yī)藥出版社,2012:112.
[4]沈金鰲.沈金鰲醫(yī)學(xué)全書[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,1999:588.
[5]朱震亨.丹溪心法評注[M].西安:三秦出版社,2005:233.
[6]吳謙.醫(yī)宗金鑒[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,1994:1026.
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[8]馬勇.中醫(yī)筋傷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:160.
天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院中醫(yī)學(xué)碩士研究生2015級(天津 300193)
10.3969/j.issn.1003-8914.2016.18.053
1003-8914(2016)-18-2722-03
(本文校對:于睿2016-03-02)