吳　晨

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從氣血與補肝腎角度論治膝關(guān)節(jié)半月板損傷

吳晨

半月板是一種月牙狀、薄而透明的纖維軟骨，形態(tài)外厚內(nèi)薄，上凹下平，充填在股骨與脛骨關(guān)節(jié)間隙內(nèi)，每個膝關(guān)節(jié)有兩個半月板：內(nèi)側(cè)半月板與外側(cè)半月板。內(nèi)側(cè)半月板較大，近似“C”形；外側(cè)半月板較小，形狀似“O”形。半月板的內(nèi)2/3部分無血液供應(yīng)，僅有外1/3部分通過滑膜與脛骨緣相連接，其血液及營養(yǎng)供應(yīng)也主要來自這部分滑膜。因此，半月板損傷破裂后愈合能力很差。半月板是膝關(guān)節(jié)內(nèi)重要的緩沖保護裝置，承受了膝關(guān)節(jié)的部分應(yīng)力，具有一定的移動性，半月板損傷的主要原因多系外傷引起，對患者的生活以及工作有很大的危害性。膝關(guān)節(jié)在人體內(nèi)承載的工作量較大，受到的損傷比較嚴(yán)重。外傷導(dǎo)致皮肉破損，瘀血凝滯，從而出血。半月板損傷后，血離經(jīng)脈，氣血凝滯、經(jīng)絡(luò)受阻或血虛不能濡養(yǎng)而使肢體乏于充養(yǎng)。正如古人云，肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和。本病屬于筋傷的范疇，其病在筋，與肝、腎關(guān)系密切。從氣血與補肝腎的角度論治半月板損傷，以求加深讀者對于中醫(yī)治病思維模式的理解，在治療半月板損傷時給醫(yī)生以啟發(fā)和指導(dǎo)。

半月板；肝腎；氣血；筋傷

半月板損傷是由于外來的暴力或慢性勞損使膝部經(jīng)脈受損，經(jīng)絡(luò)阻塞，不通則痛，營血離經(jīng)，阻塞絡(luò)道，瘀滯于皮膚腠理而成。半月板損傷多引起局部疼痛、瘀腫、影響膝關(guān)節(jié)功能。由于跌撲損傷，致膝關(guān)節(jié)局部氣血瘀滯運行不暢，閉阻經(jīng)脈關(guān)節(jié)，筋脈拘急，不通則痛，累積日久則致肝腎虧虛，肝不主筋，無以濡養(yǎng)關(guān)節(jié)，經(jīng)脈弛廢，屈伸不能，故可以活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)、補益肝腎以治療該病。

《素問·痿論》提出“宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)也”，說明人體的筋附著于骨上，其主要功能是連接關(guān)節(jié)、絡(luò)綴形體、主司關(guān)節(jié)運動。因此凡是肢體運動功能障礙都可以責(zé)之于筋[1]?！端貑枴の迮K生成》說：“諸筋者皆屬于節(jié)”?！端貑枴ゐ粽摗氛f：“宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)也”[2]?！端貑枴らL刺節(jié)論》云：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹”。故該病屬于筋傷的范疇。

1　肝腎論

骨屬腎，筋屬肝。腎藏精，精生髓，髓養(yǎng)骨，腎為作強之官，主蟄，為封藏之本。腎為水火并存之臟，真陰真陽。肝藏血，精血互化，乙癸同源，肝腎精血不足，不能濡養(yǎng)筋骨是本病發(fā)生的內(nèi)因。

《雜病源流犀燭·跌仆閃挫源流》中云：“雖受跌撲閃挫者，為一身之皮肉筋骨，而氣既滯，血既瘀，其損傷之患，必由外侵內(nèi)，而經(jīng)絡(luò)臟腑并與俱傷……其治之法，亦必于經(jīng)絡(luò)臟腑間求之。”肝主筋，腎主骨，肝氣血不足，則筋失榮養(yǎng)，常為該病的內(nèi)因。

《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》云：“凡跌打損傷、墜墮之證，惡血留內(nèi)，則不分何經(jīng)，皆以肝為主。蓋肝主血也，故敗血凝滯，從其所屬必歸于肝?！蹦I藏精生髓，主骨，由于筋附于骨，故本病與腎有著密切的關(guān)系，腎虛為本病的內(nèi)因。《靈樞·五癃津液別第三十六》云：“陰陽不和，則使液溢而下流于陰，髓液皆減而下，下過度則虛，虛故腰背痛而脛酸?！?/p>

膝關(guān)節(jié)半月板損傷的治療應(yīng)從肺肝腎三臟入手，當(dāng)精血不足，腎陰不足之時，可以以虎潛丸治之，虎潛丸治腎陰不足，筋骨萎軟，不能步履。藥物組成：龜甲、黃柏各四兩，知母、熟地黃各二兩，牛膝三兩五錢，芍藥一兩五錢，鎖陽一兩，虎骨一兩，當(dāng)歸一兩，陳皮七錢五分，上為末，煮羯羊肉，搗為丸，桐子大，淡鹽湯下。

腎為作強之官，有精血以為之強也。若腎虛精枯，而血必隨之，精血交敗，濕熱風(fēng)毒遂乘而襲焉。此不能步履、腰酸筋縮之證作矣。且腎兼水火，火勝爍陰，濕熱相搏，筋骨不用宜也。方用黃柏清陰中之火，燥骨間之濕，且苦能堅腎，為治痿之要藥，故以為君。虎骨去風(fēng)毒，健筋骨為臣。因高源之水不下，母虛而子亦虛，肝藏之血不歸，子病而母愈病，故用知母清肺原，歸芍養(yǎng)肝血，使歸于腎。龜稟天地之陰獨厚，茹而不吐，使之坐鎮(zhèn)北方。更以熟地黃、牛膝、鎖陽、羊肉群隊補水之品，使精血交補。若陳皮者，疏血行氣。茲又有氣化血行之妙，其為筋骨壯盛，有力如虎也必矣。

痿原雖分五臟，然其本在腎，其標(biāo)在肺。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：五藏因肺熱葉焦，發(fā)為痿躄。又曰：陽氣內(nèi)伐，水不勝火，則骨痿髓虛，故足不任身。龜應(yīng)北方之象，稟陰最厚，首常向腹，善通任脈，能大補真陰，深得夫潛之意者。黃柏味厚，為陰中之陰，專補腎膀之陰不足，能使足膝中氣力涌出，故痿家必用二者為君，一以固本，二以治標(biāo)。熟地黃填少陰之精，用以佐龜甲、知母清太陰之氣；用以佐黃柏、牛膝入肝舒筋。歸、芍佐之，肝血有歸；陳皮疏之，氣血以流，骨正筋柔矣。又慮熱則生風(fēng)，逗留關(guān)節(jié)，用虎骨所以驅(qū)之；純陰無陽不能發(fā)生，佐鎖陽以溫之。羊肉為丸，補之以味。淡鹽湯下，急于入腎。斯皆潛之為義。

龜甲入任脈，任脈善于補精血、陰血。陳皮補而不滯。鎖陽助陽氣，鎖陰精，助腎陽，益精壯陽，養(yǎng)筋潤燥。行不足者，溫之以氣，精不足者，補之以味。干姜溫陽氣，通血脈，助血脈行，為中焦脾胃藥。黃柏清陰中之火，燥骨間之濕。虎骨健筋骨，歸芍養(yǎng)肝血，陳皮補而不滯，知母清肺原，龜甲養(yǎng)陰，羊肉補之以味，熟地黃補精血，牛膝補肝腎，強筋骨。

也可以使用二妙散對該病進行治療，方中的黃柏、蒼術(shù)可以燥濕，治療濕熱在骨骼、筋脈、肌肉的痿證和痹證。黃柏入腎，善于清下焦虛火，清熱燥濕。

2　氣血論

中醫(yī)認為膝關(guān)節(jié)強勁滑利、動作靈活主要賴于氣血的作用?！鹅`樞·本臟》明確指出“血和則經(jīng)脈流行，營復(fù)陰陽，筋骨勁強，關(guān)節(jié)清利矣。衛(wèi)氣和則分肉解利，皮膚調(diào)柔，腠理致密矣?！币簿褪钦f筋骨依靠氣血營養(yǎng)，只有“血和”才能筋骨強健，活動自如。反之則出現(xiàn)筋傷，關(guān)節(jié)不利，筋骨活動受限。

筋賴血以溫養(yǎng)，《素問·五臟生成》云：“足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝?！薄蹲C治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)》中引用劉宗厚云：“損傷一證，專從血論。但須分其有瘀血停積或亡血過多之證。蓋打撲墜墮，皮不破而內(nèi)損者，必有瘀血。若金刃傷皮出血，或致亡血過多，二者不可同法而治?！睔馀c血兩者有著密切聯(lián)系，相互依附，周流不息。筋傷后傷氣和傷血互為因果。

《素問·至真要大論》云：“謹(jǐn)守病機，各司其屬……疏其血氣，令其調(diào)達，而致和平，此之謂也。[3]”故本病治療的關(guān)鍵是通調(diào)氣血，病在經(jīng)筋，治在經(jīng)筋，以行氣化瘀、通絡(luò)止痛為治療大法。薛己在《正體類要》中云：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和，豈可純?nèi)问址?，而不求之脈理，審其虛實，以施補瀉哉？”

《素問·舉痛論》：“百病生于氣也”，氣可以影響筋的功能的生產(chǎn)與發(fā)揮，筋傷有氣機的改變，氣機的改變也影響筋的生理病理。

《圣濟總錄·傷折門》：“若因傷折，內(nèi)動經(jīng)絡(luò)，血行之道不得宣通，瘀積不散，則為腫為痛，治宜除去惡瘀，使氣血流通，則可以復(fù)元。”經(jīng)絡(luò)為病，氣血瘀阻不通，可導(dǎo)致筋肉失養(yǎng)而發(fā)生筋傷疾患。

清代沈金鰲《雜病源流犀燭·跌仆閃挫源流》中云：“跌仆閃挫，卒然身受，由外及內(nèi)，氣血俱傷病也。而忽然跌，忽然閃挫，必氣為之震，震則激，激則壅，壅則氣之周流一身者，忽因所壅而凝取一處，是氣失其所以為矣。氣運乎血，血本隨氣以周流，氣凝而血亦凝矣，氣凝在何處，則血亦凝在何處矣。夫至氣滯血凝，則作腫作痛，諸變百出。[4]”

這充分體現(xiàn)急性膝部扭傷及跌撲閃挫，氣滯血瘀致病論。氣滯血瘀，脈絡(luò)不通，筋絡(luò)不通，筋脈拘急，故膝部疼痛，腫脹，屈伸不利，活動功能障礙。

治療上應(yīng)從氣血入手，使用桃紅四物湯加味，組方中的桃紅、當(dāng)歸、川芍、赤芍具有活血祛瘀，制乳香、制沒藥具有消腫定痛，香附行氣止痛，桑寄生、川續(xù)斷，益腎強筋，伸筋藤、一條根舒筋通絡(luò)，白芍、甘草為柔肝解痙，黃柏苦寒清筋。諸藥合用，中藥具有消腫定痛，活血祛瘀，舒經(jīng)通絡(luò)之效。朱丹溪云：“跌撲損傷，須用蘇木和血，黃連降火，白術(shù)和中，童便煎炒。在下者，可先須補接，后下瘀血；在上者，宜飲韭汁，或和粥吃。切不可飲冷水，血見寒則凝，但一絲血入心即死。跌傷出血者，姜汁、香油各四兩，酒調(diào)服之。治顛傷骨折及血出者，用滑石、甘草為末，人參湯調(diào)服，次用生姜自然汁一盞，獨核肥皂四個敲破，按于姜汁米醋中，紗片濾過，去渣，入牛皮膠煎汁成膏藥貼之，遍身者皆可。接骨散亦可治之，沒藥，乳香，自然銅，滑石，龍骨，赤石脂，麝香，上為末，服之。服多盡好，極效[5]?！?/p>

對于該病的腫脹、疼痛，可以使用活血化瘀的藥物內(nèi)服、外用，藥物加酒可增強活血力量，也可用藥物外熨患處，用藥酒、藥醋涂擦患處。華佗擅長外科手術(shù)治病，提到過刮骨療毒，主張體育鍛煉，創(chuàng)造了“五禽戲”體育療法，現(xiàn)在把功能鍛煉作為筋傷的治療原則之一。進行股四頭肌的主動收縮鍛煉，防止肌肉萎縮，指導(dǎo)進行膝關(guān)節(jié)的屈伸活動和步行鍛煉。

《醫(yī)宗金鑒》云：“膝蓋骨即連骸，亦名髕骨。形圓而扁……如有跌打損傷，膝蓋上移者，其筋即腫大，株連于腘內(nèi)之筋，腘內(nèi)之筋，上連腰胯，故每有腰屈疼痛之證，或下移胻骨則焮腫，或足腹冷硬，步履后拽斜行也。若膝蓋離位向外側(cè)者，則內(nèi)筋腫大；向內(nèi)側(cè)者，則筋直腘腫。宜詳視其骨如何斜錯，按法推拿，以復(fù)其位。內(nèi)服補筋丸，以定痛散灸熨之，熏八仙逍遙湯則愈[6]。”

對于半月板損傷的急性患者應(yīng)以制動、消腫、止痛為主；對于半月板損傷的慢性患者，應(yīng)以按摩、理療等保守治療方法為主；對于癥狀嚴(yán)重、腫痛明顯、經(jīng)常出現(xiàn)交鎖的患者應(yīng)考慮手術(shù)治療[7]。藥物治療，內(nèi)服藥，氣滯血瘀型，治宜活血化瘀行氣止痛，方用桃紅四物湯加減。脾失健運型，治宜健脾除濕行氣消腫，方用健脾除濕湯佐以活血化瘀理氣之品。腎氣不足型，治宜補腎健骨祛瘀通絡(luò)，方用健步虎潛丸或舒筋丸加減?？删植客夥笕笏?，局部紅腫較甚者，可敷以清營退腫膏。后期可用四肢損傷洗方或海桐皮湯熏洗患肢[8]。

治療著眼于氣血與肝腎，能夠很好的緩解該病所引起的癥狀，機體損于外，其內(nèi)必有變化，這樣可以達到內(nèi)外兼治的效果。氣血俱虛，補氣為先，陰陽俱損，補陽為先。從氣血與補肝腎角度對膝關(guān)節(jié)半月板損傷初期及輕癥患者進行論治，是一種很有前景的治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷的途徑，是一種非常值得推廣和研究的醫(yī)療手段。急性、病狀較輕的患者長期治療后有望康復(fù)，是患者最易接受的一種治療方法，適用于輕度的半月板損傷。中醫(yī)治療半月板損傷，方法簡便，容易推廣，病人樂意接受，同時提高了病人的生存質(zhì)量。

[1]韋貴康.中醫(yī)筋傷學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1997：3.

[2]王慶其.內(nèi)經(jīng)選讀[M].2版.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2012:140.

[3]王慶其.內(nèi)經(jīng)選讀[M].2版.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2012:112.

[4]沈金鰲.沈金鰲醫(yī)學(xué)全書[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，1999:588.

[5]朱震亨.丹溪心法評注[M].西安:三秦出版社，2005:233.

[6]吳謙.醫(yī)宗金鑒[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，1994:1026.

[7]張宏波,陳雪峰. 網(wǎng)球運動中膝關(guān)節(jié)半月板損傷的防治[J].職大學(xué)報,2014(2):98-100.

[8]馬勇.中醫(yī)筋傷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:160.

天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院中醫(yī)學(xué)碩士研究生2015級(天津 300193)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.18.053

1003-8914(2016)-18-2722-03

(本文校對：于睿2016-03-02)