張莉芳　張曉麗　李曉亮　雷彩霞

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鄭學(xué)軍主任醫(yī)師治療糖尿病性肢體動脈閉塞癥經(jīng)驗*

張莉芳1張曉麗2李曉亮2雷彩霞2

介紹鄭學(xué)軍主任中醫(yī)治療糖尿病性肢體動脈閉塞癥的臨床經(jīng)驗。鄭師結(jié)合糖尿病性肢體動脈閉塞癥的發(fā)生、發(fā)展、變化特點，自擬動脈Ⅰ～Ⅲ號方及活脈膠囊，配合熏藥、換藥等外治方法中西醫(yī)綜合治療，認(rèn)為瘀血貫穿于本病的始終，本病的基本病機(jī)是脈絡(luò)瘀阻，活血化瘀之法應(yīng)貫穿整個治療過程，且重用蟲類活血藥，在臨床治療中取得了顯著的效果。

鄭學(xué)軍；糖尿病性肢體動脈閉塞癥；名醫(yī)經(jīng)驗

糖尿病肢體動脈閉塞癥(Diabetic arterial occlusion，DAO) 是糖尿病常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，主要以肢體動脈粥樣硬化(AS)為病理基礎(chǔ)，是周圍血管難治性疾病[1、2]，以動脈粥樣硬化和血栓形成為其基本病理改變，它是最終導(dǎo)致糖尿病患者足部潰瘍面不愈合、感染、壞疽和截肢的重要原因[3]，屬于中醫(yī)學(xué)“脫疽”和“脈痹”的范疇。鄭學(xué)軍主任根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗，同時結(jié)合DAO的發(fā)生、發(fā)展、變化特點，以自擬動脈Ⅰ～Ⅲ號方及活脈膠囊，配合熏藥、換藥等方法中西醫(yī)綜合治療，在臨床上取得了顯著的效果，現(xiàn)將其經(jīng)驗介紹如下。

1　典型病例

1.1Ⅰ期(局部缺血期)有慢性肢體缺血表現(xiàn)，以間歇性跛行為主，伴發(fā)涼、麻木、脹痛、抗寒能力減退。主癥為患肢麻木、發(fā)涼、怕冷，皮溫低，小腿或患足底憋脹、酸困，有間歇性跛行，皮色蒼白或蠟黃，無汗干燥，趺陽脈或太溪脈搏動減弱，布氏征陽性，舌質(zhì)淡或黯，苔薄白，脈沉細(xì)或遲緩。證屬寒凝血脈，治以溫經(jīng)散寒，活血通脈，方用動脈Ⅰ號加活脈膠囊。

李某，男，70歲，主因“雙下肢憋脹、發(fā)涼怕冷、疼痛半年余”，于2015年9月1日以“DAO”收住院。癥見：雙下肢憋脹發(fā)涼怕冷，疼痛半年，左足冰冷尤甚，有間歇性跛行，雙下肢爪甲增厚變形，生長緩慢，左足底蒼白,布氏征陽性，左側(cè)脛后動脈和足背動脈搏動消失，右側(cè)脛后動脈和足背動脈搏動減弱。舌質(zhì)淡或黯，苔薄白，脈沉細(xì)。既往史：糖尿病史10年。ABI示：左側(cè)0.42，右側(cè)0.70。診斷為:脫疽(寒凝血脈證)。方用動脈Ⅰ號(黃芪30 g，桂枝18 g，附子15 g，細(xì)辛3 g，赤芍20 g,當(dāng)歸20 g，丹參30 g等)60劑，配合活脈膠囊，4粒，日3次。2015年11月，服藥后雙下肢憋脹、麻木感消失，皮溫升高，皮色變紅。

1.2Ⅱ期(營養(yǎng)障礙期)肢體缺血表現(xiàn)加重，皮膚粗糙、汗毛脫落，趾(指)甲肥厚，脂肪墊萎縮，肌肉萎縮，間歇性跛行，靜息疼痛等。主癥患肢固定性疼痛，如針刺，夜間尤甚，皮色潮紅或紫暗，布氏征強(qiáng)陽性，趺陽脈搏動消失。舌紅或黯有瘀點、瘀斑，脈細(xì)澀。證屬氣滯血瘀，治以益氣活血，通絡(luò)止痛，方用動脈Ⅱ號加活脈膠囊。

趙某，男，68歲。主因“雙下肢發(fā)涼怕冷3年余，伴左足疼痛1月”于2015年4月12日以“DAO”收住院。入院癥見：患者雙下肢發(fā)涼怕冷3年余，未系統(tǒng)治療。1月來，左足第5趾及足背遠(yuǎn)端1/3呈青紫色，怕冷明顯，疼痛難忍，夜間抱足而痛，左下肢脛后動脈和足背動脈搏動消失，布氏征強(qiáng)陽性。舌質(zhì)黯，脈細(xì)澀。既往史：糖尿病史20年，血糖控制不理想。診斷為：脫疽(氣滯血瘀證)，治以益氣活血，通絡(luò)止痛。方用動脈Ⅱ號(黃芪30 g，桂枝18 g，當(dāng)歸20 g，赤芍20 g，白芍20 g，金銀花30 g，連翹15 g，石斛30 g，玄參20 g，川牛膝20 g，毛冬青30 g，甘草10 g等)，配合活脈膠囊，連進(jìn)60劑，雙下肢發(fā)涼怕冷減輕，左足皮色基本正常，疼痛基本消失。

1.3Ⅲ期(壞死期)除具有慢性肢體缺血表現(xiàn)如間歇性跛行、靜息疼痛外，發(fā)生肢體潰瘍或壞疽。患足局部漫腫、灼熱、疼痛，皮溫高，皮色潮紅或紫紅，潰瘍面滲液，常屈膝抱足而坐，徹夜不眠，常伴高熱，舌質(zhì)紅絳，苔黃膩或黃燥，脈數(shù)。

張某，女，78歲。主因“雙下肢發(fā)涼怕冷10年，右拇趾破潰20天余”于2015年9月12日以“DAO”收住院。入院癥見：右拇趾潰爛，流黃黑色黏稠膿液，惡臭難聞，皮膚呈紫黑色，右足背及小腿紅腫，患者抱足疼痛難忍，口渴尿黃，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃燥，脈細(xì)數(shù)。既往史：糖尿病史20余年。診斷為：脫疽(熱毒熾盛證)，治以郁陰清熱，活血通脈，方用動脈Ⅲ號(玄參30 g，石斛30 g，益母草45 g，當(dāng)歸30 g，金銀花30 g，連翹15 g，丹參30 g，雞血藤30 g，紅花15 g，甘草10 g)加活脈膠囊，共60劑，加外治局部換藥。治療后患肢發(fā)涼怕冷減輕，右足背皮色基本恢復(fù)正常，紅腫、疼痛基本消失，右拇趾干燥結(jié)痂。

2　討論

2.1病因、病機(jī)DAO屬于中醫(yī)學(xué)“脫疽”和“脈痹”的范疇，本病最早記載見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·癰疽》曰：“發(fā)于足指，名曰脫癰(脫疽)。其狀赤黑，死不治。不赤黑，不死。不衰，急斬之，不則死矣”。消渴病并發(fā)肢體血管病變，肢端未破潰者稱為“脈痹”?！吨T病源候論》詳盡分析了脈痹的病因病機(jī):“脈痹，則血凝不流”“經(jīng)脈所行，皆起于手足，虛勞則血?dú)馑p，不能溫其四肢，故四肢逆冷也”“夫血得溫則宣流，得寒則凝結(jié)”。在“脈痹”的基礎(chǔ)上，肢體末端一旦發(fā)生壞疽，可歸屬于“脫疽”的范疇。

在歷代醫(yī)家對本病認(rèn)識的基礎(chǔ)上，鄭主任認(rèn)為瘀血貫穿于本病的始終，本病的基本病機(jī)是脈絡(luò)瘀阻，活血化瘀之法應(yīng)貫穿DAO整個治療過程。其具體發(fā)病機(jī)制為：DAO患者宿疾消渴，日久導(dǎo)致脾腎陽虛,陽虛則寒凝，不能溫養(yǎng)四肢, 又感寒濕, 使氣血凝滯、脈絡(luò)瘀阻而發(fā)病；又多見于中老年患者，年老體虛，臟腑功能減退，正氣不足，氣血津液虧虛，氣不行血，血行不暢，瘀血內(nèi)生，阻于脈道，日久遂發(fā)為本??；又消渴之人，嗜食煙酒，喜食肥甘厚味、辛辣之物，日積月累，熱毒熾盛，血行失暢，瘀血內(nèi)生，瘀熱互結(jié)，熱毒灼傷筋骨脈肉而致潰瘍、壞死[4～6]。

2.2用藥特點鄭主任根據(jù)中醫(yī)理論和多年的臨床經(jīng)驗，認(rèn)為分期辨證治療DAO簡便可行，其辨證方法如下。①Ⅰ期(局部缺血期)以寒凝血脈證為主，方用動脈Ⅰ號，治以溫經(jīng)散寒，活血通脈，方中重用黃芪，以其補(bǔ)氣生血之功收托毒生肌之效，起到“益氣以帥血”的作用，其現(xiàn)代藥理作用，可以降低高血糖，增強(qiáng)和調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，增強(qiáng)心肌收縮力，增加心臟的搏出量[7]；重用桂枝，本品辛散溫通，具有溫通經(jīng)脈、散寒止痛之功，還具有擴(kuò)張中樞性和外周性血管的作用，尤善于擴(kuò)張四肢血管，使血液趨向體表。②Ⅱ期(營養(yǎng)障礙期)以氣滯血瘀證為主，方用動脈Ⅱ號，治以益氣活血，通絡(luò)止痛，方中選用丹參、赤芍，丹參可以通行血脈、祛瘀止痛，赤芍能于血中活滯，兩者皆可抑制血小板的聚集，改善微循環(huán)，促進(jìn)血液流速，延長體外血栓形成時間，具有一定的抗凝效應(yīng)。③Ⅲ期(壞死期)以熱毒熾盛證為主，方用動脈Ⅲ號，治以郁陰清熱，活血通脈，方中重用益母草，既可活血化瘀以止痛，又能清熱解毒以消腫，具有抗凝、增強(qiáng)纖維蛋白溶解酶的活性的作用；選用石斛、玄參育陰清熱之品，可以降低血黏度，有類似低分子右旋糖酐的藥理作用，從而改善血液的高凝狀態(tài)。

2.3重用蟲類活血藥鄭主任的經(jīng)驗方活脈膠囊(由水蛭、虻蟲、全蝎、地龍、三七等組成)，認(rèn)為脫疽患者肢端皮膚紫黯，趺陽脈、太溪脈消失，疼痛難忍，夜間尤甚，為血瘀的重癥。在種類繁多的破血逐瘀藥物中，蟲類藥比植物類更猛峻，飛行類的善走竄經(jīng)絡(luò)到達(dá)氣分，爬行類的善走竄經(jīng)絡(luò)到達(dá)血分，無處不到、無堅不破?；蠲}散中全蝎、水蛭、虻蟲、地龍等皆為有血的蟲類藥物，皆善走竄、性行散、多偏走于血分，內(nèi)達(dá)臟腑外通經(jīng)絡(luò)，達(dá)到破血通經(jīng)、逐瘀消癥之效。水蛭性咸苦入血，有較強(qiáng)的抗凝血作用，能顯著延長纖維蛋白的凝聚時間，能改善血液流變學(xué)，消退動脈粥樣硬化斑塊；虻蟲苦泄性烈，獨(dú)入肝經(jīng)血分，能明顯抑制血小板聚集、降低全血黏度，改善血液流變學(xué)；同時它們皆為爬行之物，性屬陰，善于治療下半身疾病，故蟲類藥物被歷代醫(yī)家治療脫疽所推廣。

2.4注重外治法鄭主任主張盡可能的保全肢體，應(yīng)注重創(chuàng)面的局部處理，運(yùn)用全身“總攻療法”治療。換藥時，本病所導(dǎo)致的足部壞疽，多為濕性，治療中要把握好調(diào)整血糖，控制感染，由濕轉(zhuǎn)干，分離壞死，促使愈合的原則。未破潰者，用熏洗療法，以溫經(jīng)散寒，活血通絡(luò)，具體藥物有：桂枝、透骨草、紅花、川芎、補(bǔ)骨脂等；已破潰者，使用“蠶食清創(chuàng)法”，遠(yuǎn)端的、疏松的、軟組織的先清除，近端的、牢固的、死骨后清除，分期分批的進(jìn)行，同時注意局部的血供。

3　小結(jié)

本病進(jìn)展較快，證型相互轉(zhuǎn)化。血管硬化閉塞肢端缺血是DAO的重點，“嚴(yán)格控制血糖，化瘀通絡(luò)，同時防止感染”應(yīng)貫穿治療的始終。囑患者嚴(yán)禁吸煙，注意保暖，合理飲食，及時治療。未破潰者，可以指導(dǎo)病人進(jìn)行Buerger運(yùn)動，促進(jìn)側(cè)肢循環(huán)更好的建立；已破潰者，囑患者平放患肢，避免下垂。

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山西省科學(xué)技術(shù)廳科技攻關(guān)項目(No.20140313008-6)

1.山西中醫(yī)學(xué)院碩士研究生2014級(太原 030024)；2.山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院周圍血管病科(太原 030024)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.18.018

1003-8914(2016)-18-2643-03

(本文校對：鄭學(xué)軍2016-2-24)