周國銳

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《金匱要略》“胸痹心痛短氣病脈”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床運(yùn)用體會(huì)

周國銳

根據(jù)《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》對胸痹心痛病臨床癥狀的描述,結(jié)合臨床實(shí)踐過程中對胸痹心痛的理解應(yīng)用，并應(yīng)用中醫(yī)古文獻(xiàn)來闡述現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對“胸痹心痛短氣病”的臨床運(yùn)用體會(huì)，將胸痹心痛短氣病的中醫(yī)辨證與西醫(yī)診斷相結(jié)合，達(dá)到更好的中西醫(yī)結(jié)合治療目的,從而為胸痹心痛短氣病的定性、定量、客觀化作出一定的貢獻(xiàn), 為臨床精準(zhǔn)治療奠定基礎(chǔ)。

《金匱要略》;胸痹;心痛;現(xiàn)代醫(yī)學(xué)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》首提“胸痹心痛”名稱，如《靈樞·本臟》云:“肺大則多飲，善病胸痹，喉痹，逆氣”?！鹅`樞·五邪》說：“邪在心，則病心痛”。張仲景在《金匱要略》中以“胸痹心痛短氣病脈證并治”專篇論述：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也，今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也?！敝赋隽恕瓣栁㈥幭摇睘樾乇灾静C(jī)，亦提示了本病為本虛標(biāo)實(shí)的特點(diǎn)[7]?！瓣栁㈥幭摇?，即上焦陽氣不足，下焦陰寒氣盛。盡管后世醫(yī)家對胸痹心痛病的認(rèn)識(shí)不斷發(fā)展，然而其基本思路仍遵循張仲景之思想。在中醫(yī)古代文獻(xiàn)中, 胸痹與心痛為兩個(gè)病名，其病因病機(jī)與正氣虧虛、痰濁、瘀血、氣滯、寒凝等引起心脈痹阻不暢有關(guān)。逮至近現(xiàn)代，醫(yī)家多認(rèn)為氣虛血瘀是胸痹心痛病的基本病機(jī)，胸痹心痛病相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之冠心病心絞痛，臨床上以膻中或左胸部發(fā)作性憋悶、疼痛為主要表現(xiàn)，并常伴有心悸、氣短、自汗，甚則喘息不得臥等癥。本文試對《金匱要略》胸痹心痛的概念及合篇意義進(jìn)行探討。

1　胸痹的理解

胸痹以病位、病機(jī)命名, 胸為病位, 痹言病機(jī)。胸痹病主要是指缺血性心血管疾病,且在胸痹病中所占比例較大,如《靈樞·厥病》所謂“真心痛,手足青至節(jié),心痛甚,旦發(fā)夕死,夕發(fā)旦死”,即包括在胸痹病中且為胸痹之重癥。心痛乃胸痹的進(jìn)一步發(fā)展加重,癥見胸部疼痛劇烈,甚則持續(xù)不解,伴有汗出肢冷,面色蒼白,唇甲青紫,手足逆冷至近肘膝關(guān)節(jié),脈微細(xì)或結(jié)代等危候，甚則發(fā)生猝死?，F(xiàn)當(dāng)代醫(yī)家對冠心病心絞痛的研究中,大多與仲景之胸痹等同，當(dāng)代醫(yī)家唐立明認(rèn)為《金匱要略》第9篇胸痹心痛短氣病脈證治全篇應(yīng)該是中醫(yī)治療冠心病的最早文獻(xiàn)記載[8]。不過這樣易造成“胸痹”概念上的模糊,而限制仲景胸痹方藥的臨床應(yīng)用范圍。隋代巢元方的《諸病源候論》中對此已經(jīng)提及,并將胸痹與心痹分開論述,分別列為“胸痹候”和“心痹候”。

《靈樞·本臟》云:“肺大則多飲, 善病胸痹，喉痹, 逆氣?！?說明胸痹病與肺臟形態(tài)的增大和飲邪停聚亦有關(guān)系。《金匱要略》第9篇曰“陽微陰弦, 即胸痹而痛”,說明胸痹病的病機(jī)是陽虛陰盛、胸陽痹阻,本篇還指出胸痹主癥為“喘息咳唾, 胸背痛，短氣”,并可見不得臥、心痛徹背、心中痞、胸滿、脅下逆搶心、胸中氣塞等癥狀。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為, 心肺均居膈上胸中, 肺主氣司呼吸, 肺氣壅滯、宣降失?？梢娦貪M悶或胸背痛、喘息咳唾、短氣，甚者不得臥；心主血脈, 心血瘀阻可見胸悶、胸背痛、口唇紫紺、心悸等癥狀。脾胃、肝膽居于膈下, 與心胸相鄰, 脾胃氣滯可見胃脘痞塞等, 肝膽病變可見脅下氣逆等。根據(jù)《金匱要略》所論胸痹的病機(jī)及臨床表現(xiàn)，結(jié)合中醫(yī)對臟腑經(jīng)絡(luò)、生理病理的認(rèn)識(shí),《金匱要略》所論之胸痹是指胸陽痹阻之病證, 涉及到心、肺、脾、胃等臟器病變。

2　胸痹心痛的理解

胸痹心痛病的病因是上焦陽虛, 陰乘陽位。主要病機(jī)為“陽微陰弦”, 本虛標(biāo)實(shí), 胸痹及心痛病之區(qū)別在于病變部位有差異, 即陽虛邪痹于胸者為胸痹，寒飲乘于心下者則為心痛。胸痹以胸膺部癥狀為主,如“胸背痛,喘息咳唾,短氣”等；而心痛則以心窩部癥狀為主，如“心中痞，諸逆，心懸痛”或“心痛徹背，背痛徹心”等。其治則為扶正祛邪,“急則治其標(biāo),緩則治其本”。祛邪以宣痹通陽為主，扶正以溫陽益氣為主，由于病邪有兼夾、病情有輕重、體質(zhì)有虛實(shí)、病位有在胸在胃之別，故具體治法有所不同。今遵仲景之旨，依其主因及兼夾證，對胸痹心痛病的論治九方分為五法，以便于加深理解仲景原文的含義，進(jìn)一步探求仲景的學(xué)術(shù)思想及治療規(guī)律。臨床應(yīng)用時(shí)結(jié)合患者具體病情加減化裁，才能掌握病情, 提高臨床療效，萬不可執(zhí)一方一法孤立看待。中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)介入心臟病學(xué)專家委員會(huì)認(rèn)為部分患者臨床發(fā)病急驟、病情變化多端、癥狀時(shí)作時(shí)止，具有“風(fēng)性善行數(shù)變”之特點(diǎn)，故提出胸痹心痛絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)病機(jī)學(xué)說[4]。胸痹心痛病是由于正氣虧虛，痰濁、瘀血、氣滯、寒凝阻滯而引起的胸陽痹阻、心脈不暢,臨床上以膻中或左胸部發(fā)作性憋悶、疼痛為主要表現(xiàn)。輕者偶發(fā)短暫輕微的胸部憋悶或隱痛，或?yàn)榘l(fā)作性膻中或左胸部不適感；重者疼痛劇烈，或呈壓榨樣絞痛。常伴有心悸、氣短、呼吸不暢，甚者喘促、驚恐不安、面色蒼白、冷汗自出等癥狀，多由勞累、飽餐、寒冷及情緒激動(dòng)而誘發(fā)，也可無明顯誘因或安靜時(shí)發(fā)病[5]。

3　討論

臨床上胸痹、心痛、短氣是無明顯特異性的三個(gè)癥狀, 而三者若同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，則表現(xiàn)為一種特定的疾病。仲景對此已有深刻認(rèn)識(shí), 因而稱之為“胸痹心痛短氣病”，后人則通稱為“胸痹”。當(dāng)代學(xué)者張繼東[3]認(rèn)為胸痹心痛患者多見于中老年人?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論第五》云:“年四十而陰氣自半也，起居衰矣?！笨梢娭欣夏耆苏龤鉂u衰，胸陽亦勢衰，心氣不足，無力鼓動(dòng)心脈血液之運(yùn)行，血運(yùn)遲滯而成瘀，瘀血阻滯心脈，心失所養(yǎng)，絡(luò)脈絀急，遂則產(chǎn)生胸痹心痛短氣之癥。此外胸痹一證大多遷延日久，久病則正氣必虛。因此當(dāng)代醫(yī)家多認(rèn)為其主要病機(jī)在于氣虛血瘀。正如《景岳全書·脅痛》云:“凡人之氣血，猶源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛則不滯，虛則無有不滯者?！薄督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證并治第九》中亦云:“陽微陰弦，即為胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也?！被颊叨嘤行夭繚M悶、疼痛、乏力癥狀，勞累后癥狀可明顯加重，舌暗紅，舌下絡(luò)脈青紫等臨床特點(diǎn)，正是氣虛血瘀之征象。程志清等[9]學(xué)者認(rèn)為本病證治雖然繁雜，然其本不離氣血陰陽，其標(biāo)在痰濁血瘀，其中以心之氣陽不足，瘀血痰濁互結(jié)最為常見，故治宜益氣通陽，滌痰逐瘀，方宗瓜蔞薤白白酒湯合人參湯之意。魏丹蕾等[2]采用人參湯合枳實(shí)薤白桂枝湯(桂枝、人參、白術(shù)、干姜、薤白、瓜蔞、枳實(shí)等)觀察治療糖尿病無癥狀心肌缺血的臨床療效, 觀察治療前后血糖、糖化血紅蛋白、血脂、心肌酶譜及24h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測等指標(biāo)。臨床總有效率為88.16%,治療前后心肌缺血發(fā)作頻率、發(fā)作累計(jì)時(shí)間、與活動(dòng)有關(guān)發(fā)生率均有明顯改善, 其余指標(biāo)治療前后比較差異無顯著性。郭書文等[6]應(yīng)用瓜蔞薤白半夏湯制劑(瓜蔞、薤白、半夏)進(jìn)行降肺動(dòng)脈高壓的實(shí)驗(yàn)研究，結(jié)果表明其有明顯的降肺動(dòng)脈高壓、右心室壓和逆轉(zhuǎn)右心肥大的作用。中醫(yī)擅長“辨證施治”,西醫(yī)擅長“辨病治療”, 將胸痹心痛短氣病的中醫(yī)辨證與西醫(yī)診斷真正結(jié)合起來以達(dá)到更好的進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療的目的,從而為胸痹心痛短氣病的定性、定量、客觀化作出一定的貢獻(xiàn), 為臨床精準(zhǔn)治療奠定基礎(chǔ)。

[1]郭蔭楠.對《金匱要略》胸痹心痛治法的分析[J].新中醫(yī)，1983，15(4): 66-67.

[2]魏丹蕾,李思寧.人參湯合枳實(shí)薤白桂枝湯治療糖尿病無癥狀性心肌缺血35例[J].陜西中醫(yī), 2006,27(7):776 -777.

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[6]郭書文，王國華，石克華，等. 瓜蔞薤白半夏湯降肺動(dòng)脈高壓的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，1997，17(S1):23-24.

[7]盛小剛，潘光明，賴仁奎，等.《金匱要略》胸痹心痛篇在治療冠心病中的應(yīng)用體會(huì)[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，16(8):15-17.

[8]唐立明. 對金匱“胸痹心痛短氣病脈證治”篇條文理解與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體會(huì)[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2008，26(7):1571-1573.

[9]程志清,劉強(qiáng).試論《金匱要略》胸痹篇的證治特點(diǎn)及臨床體會(huì)[J].中國醫(yī)藥學(xué)報(bào),1997, 12(4):41-42.

河南省開封市中醫(yī)院老年病科(開封 475000)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.18.014

1003-8914(2016)-18-2634-02

(本文校對：李嚴(yán)生2015-12-15)