張靈芝　林　棉　關(guān)健纓　丘奕文　張　韻

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【經(jīng)典溫課】

營(yíng)衛(wèi)學(xué)說(shuō)在變態(tài)反應(yīng)皮膚病中的理論及臨床應(yīng)用

張靈芝1林棉2關(guān)健纓3丘奕文4張韻5

對(duì)中醫(yī)營(yíng)衛(wèi)理論與變態(tài)反應(yīng)性皮膚病文獻(xiàn)做了簡(jiǎn)要的總結(jié)和評(píng)述。從營(yíng)衛(wèi)的含義、營(yíng)衛(wèi)不和、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)三個(gè)方面，結(jié)合中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)和變態(tài)反應(yīng)性皮膚病的中醫(yī)病因?qū)W說(shuō)，對(duì)變態(tài)反應(yīng)性皮膚病的病位、病機(jī)和治療提出見(jiàn)解，著重分析如何在調(diào)和營(yíng)衛(wèi)法基礎(chǔ)上選方，根據(jù)不同證型加減藥物治療，并舉例論證。期望對(duì)變態(tài)反應(yīng)性皮膚病運(yùn)用簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)的治法提供新思路。

變態(tài)反應(yīng)性皮膚病；中醫(yī)體質(zhì)；調(diào)和營(yíng)衛(wèi)

變態(tài)反應(yīng)性皮膚病是指機(jī)體免疫系統(tǒng)對(duì)一些抗原刺激發(fā)生異常強(qiáng)烈反應(yīng)，導(dǎo)致組織、細(xì)胞損傷和生理功能障礙。常見(jiàn)有蕁麻疹、血管性水腫、遺傳過(guò)敏性皮炎、皮膚壞死性血管炎、變應(yīng)性接觸性皮炎、藥物性皮炎、濕疹等[1]。變態(tài)反應(yīng)性皮膚病，中醫(yī)外科學(xué)主要以六淫和氣血津液辨證論治[2]，但病機(jī)論述泛濫，治則繁多，選方量大，臨床難度大，筆者經(jīng)過(guò)多年實(shí)踐，運(yùn)用中醫(yī)營(yíng)衛(wèi)理論，結(jié)合中醫(yī)體質(zhì)和外科病因?qū)W說(shuō)辨證論治，療效可靠，簡(jiǎn)化臨床過(guò)程，現(xiàn)敘述如下。

1　營(yíng)衛(wèi)的含義與免疫作用

營(yíng)氣由水谷精微中的精華部分化生，運(yùn)行脈中,有營(yíng)養(yǎng)全身和化生血液的作用?！端貑?wèn)·痹論》說(shuō)：“營(yíng)者，水谷之精氣也。和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也[3]?！薄鹅`樞·邪客》說(shuō)：“營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血[3]?！毙l(wèi)氣由水谷精微中慓悍滑利部分化生，運(yùn)行脈外，有防御外邪、溫養(yǎng)全身和調(diào)控腠理的生理功能。《素問(wèn)·痹論》說(shuō)：“衛(wèi)者，水谷之悍氣也。其氣慓疾滑利，不能入于脈也[3]?！薄鹅`樞·本藏》說(shuō)“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開(kāi)闔者也[3]”。營(yíng)衛(wèi)和調(diào)才能維持正常的體溫和汗液分泌，人體才有旺盛的抗邪力量和正常的臟腑生理活動(dòng)[4]，因此，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和對(duì)肌體免疫系統(tǒng)有強(qiáng)化作用。肺主皮毛，《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》說(shuō)：“肺者……其充在皮[3]”。 變態(tài)反應(yīng)性皮疹出于皮膚，是外邪阻礙營(yíng)、衛(wèi)在太陽(yáng)經(jīng)絡(luò)運(yùn)行的結(jié)果?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》說(shuō)：“營(yíng)在脈中，衛(wèi)在脈外，營(yíng)周不休，五十而復(fù)會(huì)……故氣至陽(yáng)而起，至陰而止……故太陰主內(nèi)，太陽(yáng)主外[3]”。外邪阻礙營(yíng)衛(wèi)在十二經(jīng)脈的運(yùn)行，不但免疫功能失調(diào)，而且臟腑功能亦受損而出現(xiàn)全身癥狀，誠(chéng)如《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》說(shuō)：“氣道澀，五臟之氣相搏，其營(yíng)氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑[3]?！?/p>

2　營(yíng)衛(wèi)不和與變態(tài)反應(yīng)性皮膚病

有學(xué)者認(rèn)為變態(tài)反應(yīng)性皮膚病的病因病機(jī)是外感六淫、情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)、外來(lái)傷害、勞傷虛損、感受特殊之毒等病因(本文統(tǒng)稱外邪)，導(dǎo)致人體邪正盛衰、氣血凝滯、經(jīng)絡(luò)阻塞、臟腑失和[2]。但是，對(duì)變態(tài)反應(yīng)性疾病病機(jī)描述牽強(qiáng)，論治復(fù)雜。因此，我們提出以下論述。

2.1營(yíng)衛(wèi)不和是變態(tài)反應(yīng)性皮膚病的內(nèi)因營(yíng)屬陰，衛(wèi)屬陽(yáng)?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》說(shuō)：“陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也；陽(yáng)在外，陰之使也[3]?！碧胤A質(zhì)者[5]，先天稟賦不足，衛(wèi)外不固[2]，外邪侵襲，營(yíng)衛(wèi)不和，衛(wèi)氣受傷，溫煦外御功能降低出現(xiàn)發(fā)熱、惡風(fēng)寒、頭痛、痕癢等癥[6]；營(yíng)陰不能內(nèi)守，滲出脈外見(jiàn)紅斑、風(fēng)團(tuán)、丘疹、皰疹等癥。太陽(yáng)經(jīng)之邪不解，傷及陽(yáng)明胃腑則惡心；阻礙太陰肺氣宣發(fā)肅降[6]則氣促、窒息；傷及少陰心主神明則暈厥；傷及少陰心主營(yíng)血，營(yíng)陰外泄，氣陰兩傷，陰液耗竭，陽(yáng)無(wú)所附，或亡陰或亡陽(yáng)，病情危殆。

2.2體質(zhì)與外邪共同構(gòu)成變態(tài)反應(yīng)性皮膚病的證型特稟質(zhì)者不但因?yàn)闋I(yíng)衛(wèi)不和而患變態(tài)反應(yīng)性皮膚病[5]，而且常合并其它偏頗體質(zhì)[7]，臨床證型由患者兼并體質(zhì)和不同性質(zhì)外邪構(gòu)成，如兼并氣虛質(zhì)或陽(yáng)虛質(zhì)或血虛質(zhì)，風(fēng)寒外邪犯表，見(jiàn)發(fā)熱、惡風(fēng)寒、頭痛及紅斑、風(fēng)團(tuán)、丘疹等原發(fā)性皮疹；若兼并濕熱質(zhì)，濕熱外邪蘊(yùn)阻肌膚，除見(jiàn)原發(fā)性皮疹外，更加水皰、膿皰、糜爛等皮疹；若兼并陰虛質(zhì)，燥熱或濕熱外邪化燥侵襲肌膚，營(yíng)衛(wèi)郁滯，除見(jiàn)部分原發(fā)性皮疹外，可繼發(fā)苔蘚樣變皮疹；若兼并血虛質(zhì)或陰虛質(zhì)，燥熱或濕熱外邪化燥蘊(yùn)結(jié)肌膚，耗傷營(yíng)陰，生風(fēng)化燥，除見(jiàn)部分原發(fā)皮疹外，易繼發(fā)抓痕、鱗屑、皸裂等皮疹；若兼并血瘀質(zhì)，外邪長(zhǎng)期壅阻肌膚，氣滯血瘀，除見(jiàn)部分原發(fā)皮疹外，還可見(jiàn)血痂、色素沉著、瘢痕等皮疹?！鹅`樞·五變》說(shuō)：“肉不堅(jiān)，腠理疏，則善病風(fēng)……五臟皆柔弱者，善病消癉……粗理而肉不堅(jiān)者善病痹[8]”。 闡明體質(zhì)決定著人體對(duì)致病因素的易感性和病機(jī)、證候的傾向性。

3　調(diào)和營(yíng)衛(wèi)在變態(tài)反應(yīng)性皮膚病的應(yīng)用

變態(tài)反應(yīng)性皮膚病，經(jīng)常是變態(tài)反應(yīng)性疾病的外在表現(xiàn)，對(duì)于藥物變態(tài)反應(yīng)性休克，必須中西醫(yī)結(jié)合治療，病情穩(wěn)定后，可用中藥治療變態(tài)反應(yīng)性皮膚病。

3.1回陽(yáng)救陰衛(wèi)氣由脾胃運(yùn)化的水谷精微化生，經(jīng)心肺輸布，根于腎中陽(yáng)氣?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》說(shuō)：“衛(wèi)出于下焦……上焦出于胃上口[3]，”因此，搶救藥物變態(tài)反應(yīng)性休克亡陽(yáng)者常用溫補(bǔ)心腎之陽(yáng)，以強(qiáng)衛(wèi)氣之根，用參附(人參、附子)注射液靜脈滴注；搶救藥物變態(tài)反應(yīng)性休克亡陰者常用補(bǔ)氣救陰，以補(bǔ)營(yíng)陰之源，用生脈(人參、麥冬、五味子)注射液靜滴[9]，待陽(yáng)回陰還，衛(wèi)生營(yíng)復(fù)。

3.2調(diào)和營(yíng)衛(wèi)對(duì)變態(tài)反應(yīng)性皮膚病，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)用桂枝湯為基礎(chǔ)方，桂枝湯由桂枝、赤芍、大棗、生姜、甘草組成。方中桂枝辛溫，解肌祛風(fēng)；芍藥酸苦微寒，斂陰和營(yíng)。二者一散一收，成調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功。生姜辛溫，助桂枝調(diào)衛(wèi)；大棗甘溫益胃，助芍藥和營(yíng)。甘草甘緩調(diào)和諸藥[6]。若風(fēng)寒者，見(jiàn)瘙癢重、風(fēng)團(tuán)色白，舌質(zhì)淡白苔薄白，脈浮緩等證，加祛風(fēng)散寒的蛇床子；若濕熱盛者，見(jiàn)皰疹、膿皰、糜爛，舌質(zhì)紅苔厚白或微黃，脈滑或滑數(shù)等證，去姜棗加清熱化濕的地膚子、苦參、土茯苓；若熱重者，兼有身熱、面赤、口渴喜飲，舌質(zhì)紅苔黃，脈數(shù)等證，去姜棗加清熱瀉火的連翹、白鮮皮、生石膏；若血熱者，見(jiàn)斑疹紅紫，口干渴少量頻飲，舌質(zhì)暗紅苔薄白，脈沉數(shù)等證，去姜棗加活血涼血的紫草、牡丹皮、大青葉；若燥熱津傷者，見(jiàn)便秘或(和)皮膚苔蘚樣變，口干渴不多飲，舌質(zhì)紅苔薄白干，脈細(xì)等證，加滋陰潤(rùn)燥的玄參、生地黃；若氣滯血瘀者，見(jiàn)血痂、色素沉著、瘢痕，舌質(zhì)暗紅苔薄白，脈短或澀而有力等證，加活血化瘀的牡丹皮、紅花；若血虛生風(fēng)化燥者，見(jiàn)爪痕、鱗屑和皸裂，舌質(zhì)淡白苔薄少，脈細(xì)或虛等證，加養(yǎng)血滋營(yíng)之藥，重用大棗，加熟地黃；若氣虛者，兼見(jiàn)納少、乏力(和)或便溏，舌質(zhì)淡白苔薄白，脈弱等證，加益氣扶正之品，重用大棗，加白術(shù)。

3.3桂枝湯藥理和案例

3.3.1藥理桂枝湯是調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解肌祛風(fēng)之劑[6]，具有抗菌、抗炎、抗病毒、抗過(guò)敏、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制支氣管平滑肌痙攣、增加心肌血流量、增強(qiáng)對(duì)環(huán)境的應(yīng)激能力等[10]，不但可以增強(qiáng)肌體固有免疫，而且可以調(diào)節(jié)肌體適應(yīng)性免疫，能多方面對(duì)抗變態(tài)反應(yīng)性皮膚病。趙錫武用桂枝湯加麻黃、葛根、生石膏、薏苡仁、杏仁、當(dāng)歸尾、大黃治療神經(jīng)性皮炎。①上方加蒼術(shù)、黃柏治療泛發(fā)濕疹。②上方加白蒺藜、苦參、皂角刺、蟬蛻、海桐皮、白鮮皮治療牛皮癬(銀屑病)[11]，就是運(yùn)用調(diào)和營(yíng)衛(wèi)法為基礎(chǔ)選方加藥治療變態(tài)反應(yīng)性皮膚病的先驅(qū)者。

3.3.2案例陳先生，男，58歲，ID9801200602，2014年12月24日初診:全身泛發(fā)紅斑，斑丘皰疹，糜爛，結(jié)痂21天。3周來(lái)，患者不明原因出現(xiàn)全身泛發(fā)紅斑，紅斑丘疹，部分皰疹、糜爛和結(jié)痂，疹點(diǎn)以臉部和四肢遠(yuǎn)端多見(jiàn)，痕癢，口渴喜飲，大便干結(jié)。有反復(fù)發(fā)作病史，平素以清淡素食為主。舌質(zhì)暗紅苔厚白微黃，脈滑。生化檢驗(yàn):血白細(xì)胞11.76×109/L↑；淋巴細(xì)胞14.10%↓；嗜酸細(xì)胞4.32×109/L，占36.70%↑。空腹血糖，肝功能8項(xiàng)，尿12項(xiàng)檢驗(yàn)值均正常。免疫檢驗(yàn)：①食入和吸入性變應(yīng)原IgE4項(xiàng)中的花粉IgE4 0.82↑。②免疫五項(xiàng)中的IgA 3.6↑, IgM 0.48↓。③自身免疫12項(xiàng)檢驗(yàn)值正常。診斷：濕疹(中醫(yī):濕瘡)合并細(xì)菌感染。證型:濕熱(挾瘀血)蘊(yùn)膚。病機(jī):特稟、濕熱和瘀血體質(zhì)，營(yíng)衛(wèi)不和，濕熱襲表，蘊(yùn)阻肌膚，傷及陽(yáng)明。治則：中醫(yī):調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，涼血化濕。西醫(yī):抗感染抗組胺。藥物：西藥(3天)①頭孢克洛膠囊0.5potid。②氯苯那敏片 4mgpotid。③維生素C片 0.2potid。④(含酚)爐甘石洗劑300ml，30ml 外用 tid。

中藥(3天)：桂枝、赤芍、甘草、 紫草、牡丹皮、大青葉各15 g；苦參、地膚子、白鮮皮各10 g； 蛇床子5 g，生地黃、土茯苓各30 g，水煎服，每天1劑。

二診:滲液減少，去頭孢克洛膠囊，其他藥物用量、用法、療程同前。

三診:無(wú)滲液，斑疹色變淺，癢輕，便溏，中藥去生地黃，再用3天；西藥、外用藥用法、用量、療程同二診。

四診:疹子變淺變平，微癢，舌質(zhì)紅苔薄白，脈緩，停用西藥和外用洗劑；上方去土茯苓，加生姜、大棗各15 g，再服21天，至今未有復(fù)發(fā)。

4　討論

營(yíng)衛(wèi)和調(diào)，機(jī)體免疫正常，營(yíng)衛(wèi)不和，人體固有免疫和適應(yīng)性免疫失調(diào)，易患變態(tài)反應(yīng)性疾病，以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)方法選用桂枝湯及其加味藥物，不但能夠增強(qiáng)人體固有免疫，而且能夠調(diào)節(jié)人體適應(yīng)性免疫機(jī)制，控制甚至治愈變態(tài)反應(yīng)性疾病。

變態(tài)反應(yīng)性皮膚病辨證分型離不開(kāi)中西醫(yī)外科學(xué)范疇，加入體質(zhì)辨識(shí)要素，不但能強(qiáng)化臨床辨證分型，而且利于患病期間和愈后的調(diào)養(yǎng)；用調(diào)和營(yíng)衛(wèi)法選用桂枝湯，根據(jù)不同證型加減藥物使用，可執(zhí)簡(jiǎn)御繁，提高療效,我們推廣治療各種皮膚病和自身免疫性疾病，也取得較好的效果。

變態(tài)反應(yīng)性皮膚病用中醫(yī)藥能獲效，必要時(shí)中西醫(yī)結(jié)合,內(nèi)服和外用兼施,才能避免失誤和提高療效；如果合并其它疾病，必須結(jié)合中醫(yī)臟腑和氣血辨證來(lái)處理。

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The Extension and Clinical Application of the Ying-Wei Theory in Allergy Skin Diseases

ZHANG Lingzhi1LIN Mian2GUAN Jianying3QIU Yiwen4ZHANG Yun5

(1.Preventive Treatment of Disease Center, Zhongshan Hospital affiliated to Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangzhou, Zhongshan 528400, China;2.President Office, Zhongshan Hospital affiliated to Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangzhou, Zhongshan 528400, China；3.Department of Dermatology, Zhongshan Hospital affiliated to Guangzhou Universityof Chinese Medicine, Guangzhou, Zhongshan 528400, China;4.Office of Zhongshan Hospital affiliated to Guangzhou Universityof Chinese Medicine, Guangzhou, Zhongshan 528400, China;5.Standardized Trainee of 2015, Zhongshan Hospital affiliatedto Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou, Zhongshan 528400, China)

A brief summary and review of literature on the ying-wei theory of Chinese medicine and allergic skin diseases was introduced. The allergy skin disease of location, pathogenesis, and treatment opinions were put forward from the three aspects of the concept of ying-wei, the disharmony between ying and wei, regulating the function of ying and wei, combine the constitution theory of TCM and allergic skin disease etiology of TCM theory. It focused on how to select the prescriptions on the basis of regulating the function of ying and wei, how to modified drug therapy according to the different syndrome of disease, and example was introduced to demonstrate. We expect to provide new ideas for allergic skin diseases by using simple, convenient, inexpensive and effective treatment.

Allergic skin diseases; TCM constitution; Regulating the function of ying and wei

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山醫(yī)院治未病中心(中山 528400)；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山醫(yī)院院長(zhǎng)辦公室(中山 528400)；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山醫(yī)院皮膚科(中山 528400)；4.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山醫(yī)院醫(yī)院辦公室(中山 528400)；5.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山醫(yī)院 2015年規(guī)范化培訓(xùn)生(中山 528400)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.18.011

1003-8914(2016)-18-2628-03

(本文校對(duì)：陳亞軍2016-1-8)