冉穎

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的治療進(jìn)展

冉穎

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（retinopathy of prematurity，ROP）是一類(lèi)視網(wǎng)膜血管增生性病變，也是兒童致盲的最主要因素之一，及時(shí)的診斷及治療可以有效抑制病情的惡化。閾值期或閾值后期是疾病治療的主要時(shí)期，若錯(cuò)過(guò)適當(dāng)?shù)闹委煏r(shí)機(jī)則可能引起較多的并發(fā)癥以及較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。目前主要采用激光進(jìn)行治療，不僅操作簡(jiǎn)單，也具有較好的療效。本次研究主要是對(duì)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的發(fā)病機(jī)制、影響因素以及治療措施進(jìn)行綜述分析，加強(qiáng)疾病的認(rèn)識(shí)，從而提高早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量。

早產(chǎn)兒；視網(wǎng)膜病變；治療進(jìn)展

視網(wǎng)膜病變可使早產(chǎn)兒出現(xiàn)弱勢(shì)、斜視等并發(fā)癥，也可引起視網(wǎng)膜脫落，導(dǎo)致永久性失明，對(duì)早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量有嚴(yán)重的影響。據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，發(fā)展中國(guó)家ROP的發(fā)病率可達(dá)到6%～18%[1]。早產(chǎn)、出生重量過(guò)低以及不合理的氧療等均屬于視網(wǎng)膜病變的高危因素，近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，新生兒監(jiān)護(hù)技術(shù)也不斷增強(qiáng)，對(duì)該病的治療也達(dá)到了較好的控制效果。

1 早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的發(fā)病情況分析

據(jù)相關(guān)報(bào)道調(diào)查可知，體質(zhì)量低于1 500 g的新生兒或孕周在32周以下的早產(chǎn)兒具有較高的視網(wǎng)膜病變發(fā)病率，歐美國(guó)家占比10%～34%，在視網(wǎng)膜病變的早產(chǎn)兒中，美國(guó)與英國(guó)的致盲率分別達(dá)到了13%、3%，而墨西哥的占比最高，達(dá)到62%[2]。莒瑞紅在《早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變發(fā)病因素及其病變轉(zhuǎn)歸的臨床研究》中對(duì)957例體質(zhì)量低于2 000 g、孕周低于37周的早產(chǎn)兒進(jìn)行了研究，其中可見(jiàn)8.99%的視網(wǎng)膜病變發(fā)生率[3]。根據(jù)病情的發(fā)展程度，可將其分為Ⅴ期[4]，Ⅰ期：在視網(wǎng)膜內(nèi)的無(wú)血管區(qū)與血管區(qū)之間存在清晰的分界線；Ⅱ期：在病癥的擴(kuò)散下分界線逐漸變寬，并形成嵴；Ⅲ期：形成新的血管，嵴伴隨視網(wǎng)膜的纖維化出現(xiàn)增生病變；Ⅳ期（Ⅳa期、Ⅳb期），Ⅳa期：存在部分脫離的視網(wǎng)膜，但并未累及黃斑；Ⅳb期：存在部分脫落的視網(wǎng)膜，并累及黃斑；Ⅴ期：視網(wǎng)膜完全脫落。部分早產(chǎn)兒可能會(huì)在病情發(fā)展到一定程度時(shí)自行消失，然而不及時(shí)進(jìn)行診斷及治療則可能導(dǎo)致病情的進(jìn)一步惡化，而出現(xiàn)完全性的視網(wǎng)膜脫落。一般情況下，Ⅰ期及Ⅱ期的患兒無(wú)需進(jìn)行專(zhuān)門(mén)性的治療，只需對(duì)其進(jìn)行持續(xù)性的觀察[5]。

2 早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的治療進(jìn)展

2.1 藥物治療 早期在對(duì)視網(wǎng)膜病變進(jìn)行治療時(shí)，大部分臨床學(xué)者認(rèn)為手術(shù)治療會(huì)對(duì)患兒的視野造成一定的損壞，導(dǎo)致視力逐漸下降。通過(guò)大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，可采取精氨酸-谷氨酰胺、曲安奈德以及GM 6001等藥物進(jìn)行治療[6]。Mintz-Hittner等學(xué)者通過(guò)對(duì)11例22眼視網(wǎng)膜病變的患兒給予0.625 mg貝伐單抗，可見(jiàn)病變成功消退，視網(wǎng)膜軸位的血管也恢復(fù)正常，且未見(jiàn)任何不良反應(yīng)。美國(guó)休斯頓大學(xué)通過(guò)選取2008～2010年的150例視網(wǎng)膜病變患兒進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果顯示對(duì)玻璃體腔注射貝伐單抗較光凝治療具有更好的療效。

2.2 基因治療 基因治療是將攜帶目的基因的載體導(dǎo)入機(jī)體內(nèi)，避開(kāi)免疫系統(tǒng)后，進(jìn)入到細(xì)胞膜內(nèi)，并將目的基因插入靶細(xì)胞的DNA內(nèi)[7]。通過(guò)控制蛋白的表達(dá)水平達(dá)到視網(wǎng)膜病變的抑制效果，使其在高氧環(huán)境下突然性缺氧時(shí)不會(huì)出現(xiàn)血管增生。在對(duì)患兒進(jìn)行治療時(shí)，基因治療較適用于早期的預(yù)防，其適用性較為有限，且仍有諸多問(wèn)題未能解決。

2.3 手術(shù)治療

2.3.1 冷凝治療 CRYR-ROP小組于19世紀(jì)80年代對(duì)病情發(fā)展至閾值期的患兒進(jìn)行了對(duì)照試驗(yàn)，納入標(biāo)準(zhǔn)為視網(wǎng)膜脫離，且累積黃斑，晶狀體或視網(wǎng)膜褶皺出現(xiàn)纖維增生，視力下降，低于0.1，治療組采用冷凝治療措施，3個(gè)月后不良視網(wǎng)膜結(jié)果的比率21.8%明顯低于對(duì)照組的43%，隨訪15年后不良視網(wǎng)膜結(jié)果的比率30.0%顯著低于對(duì)照組的51.9%，不良視力結(jié)果44.7%也明顯低于對(duì)照組的64.3%?？梢?jiàn)冷凝治療在視網(wǎng)膜病變的閾值病變時(shí)期對(duì)視網(wǎng)膜周?chē)鸁o(wú)血管區(qū)域進(jìn)行連續(xù)性的治療，該治療措施可成功抑制50%的患兒發(fā)展至Ⅳ期或Ⅴ期[8]。

2.3.2 光凝治療 ET-ROP研究小組通過(guò)對(duì)高危閥值前期的視網(wǎng)膜病變患兒采用激光干預(yù)，結(jié)果顯示不良視網(wǎng)膜結(jié)果由15.6%下降為9.1%，不良視力結(jié)果由19.5%下降為14.5%。早期進(jìn)行激光治療干預(yù)措施可明顯提高治療效果，降低不良視網(wǎng)膜結(jié)果以及不良視力結(jié)果的發(fā)生率。有研究發(fā)現(xiàn)，在功率＜500 mV的二極管激光環(huán)境下，可將激光點(diǎn)控制在1 500個(gè)以內(nèi)，此時(shí)可造成更低的視網(wǎng)膜出血率，減少鞏膜的滲漏，有效規(guī)避了冷凝治療后的并發(fā)癥，具有較好的遠(yuǎn)期療效。

2.3.3 鞏膜扣帶術(shù) 若視網(wǎng)膜病變于閾值病變階段未得到有效的治療，導(dǎo)致病情擴(kuò)展到Ⅳ期或Ⅴ期，則具有較高的視網(wǎng)膜脫落的危險(xiǎn)性。此時(shí)可采用鞏膜扣帶術(shù)進(jìn)行治療，該手術(shù)治療措施可起到緩解視網(wǎng)膜牽引的作用，從而使其恢復(fù)視網(wǎng)膜下液吸收的效果，達(dá)到視網(wǎng)膜復(fù)位。同時(shí)，鞏膜扣帶術(shù)還可抑制病情進(jìn)一步惡化至Ⅴ期。在對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行視網(wǎng)膜病變的手術(shù)治療時(shí)，一般很少單獨(dú)選用鞏膜扣帶術(shù)，可聯(lián)合玻璃體切除術(shù)對(duì)其進(jìn)行綜合治療。

2.3.4 玻璃體切割術(shù) 玻璃體切割術(shù)一般適用于鞏膜扣帶術(shù)失敗或病情發(fā)展至Ⅴ期的患兒，該手術(shù)可分為閉合式和開(kāi)窗式兩種，可成功進(jìn)行視網(wǎng)膜的部分復(fù)位，但無(wú)法達(dá)到正常的視網(wǎng)膜功能。在所有視網(wǎng)膜病變的早產(chǎn)兒中，大約有50%的患兒仍然存在視網(wǎng)膜脫落的可能，即使通過(guò)手術(shù)治療，也無(wú)法恢復(fù)正常的功能。

綜上所述，早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變可能引發(fā)較高的致盲率，使其具有較差的生存質(zhì)量。在對(duì)其進(jìn)行治療時(shí)，可根據(jù)病情的發(fā)展程度以及所處時(shí)期給予藥物治療、冷凝治療、光凝治療、鞏膜扣帶術(shù)治療以及玻璃體切割術(shù)治療等，手術(shù)治療雖然可達(dá)到解剖復(fù)位的效果，然而視網(wǎng)膜功能的恢復(fù)卻不夠理想，因此，需對(duì)該病進(jìn)行早期的診治及預(yù)防，在充分了解ROP的發(fā)病機(jī)理以及誘發(fā)因素后，于早期制定合理的藥物治療方案。

[1] 歐陽(yáng)麗娟,皮練鴻.早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變治療研究進(jìn)展[J].激光雜志,2015,14(2):135-138.

[2] 杜安杰.早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變發(fā)病機(jī)制和治療進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2012, 18(14):2231-2233.

[3] 楊小紅,郭瑞,尹東明，等.早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變發(fā)生率和危險(xiǎn)因素的臨床研究[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2010,26(9):1536-1539.

[4] 王雨生,張自峰,李曼紅，等.西安地區(qū)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查的初步結(jié)果[J].中華眼科雜志,2010,46(2):119-124.

[5] 儲(chǔ)昭節(jié),王雨生.我國(guó)大陸地區(qū)近20年早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變發(fā)病概況[J].中華眼科雜志,2012,48(2):179-183.

[6] NICU早產(chǎn)兒用氧及ROP防治現(xiàn)狀調(diào)查組.16家三甲醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房早產(chǎn)兒用氧及早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變防治現(xiàn)狀調(diào)查[J].中華兒科雜志,2012,50(3):167-171.

[7] 李娜,張國(guó)明,譚文靜，等.超低出生體重兒早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變發(fā)病情況及危險(xiǎn)因素分析[J].中華眼底病雜志,2012,28(1):41-44.

[8] 劉三梅,鐘捷,趙秀娟，等.早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查結(jié)果分析[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2012,30(6):673-676.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.31.005

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